颅内动脉瘤早期手术的治疗体会

颅内动脉瘤早期手术的治疗体会
【摘要】目的：探讨颅内动脉瘤的早期手术治疗。

方法：回顾分析了笔者所在科2010年8月-2012年7月早期手术治疗27例颅内动脉瘤的临床资料。

结果：27例患者累计处理32个动脉瘤，出院时按gos预后评分：ⅴ级23例，ⅳ级3例，术中动脉瘤破裂死亡1例。

结论：早期手术能有效的避免颅内动脉瘤再出血和延迟性脑血管痉挛，早期手术的困难通过娴熟的显微外科手术技巧能克服。

【关键词】颅内动脉瘤；出血
中图分类号 r732.2 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2013）12-0008-03
颅内动脉瘤再破裂和延迟性脑血管痉挛是导致动脉瘤性蛛网膜下
腔出血患者致死致残的主要因素[1]。

如何适时选择手术干预，尽量减少上述两因素对患者预后的影响，长期以来临床意见不一，无论早期还是延期手术均各有利弊[2]。

2010年8月-2012年7月笔者所在科早期手术治疗27例颅内动脉瘤，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料共27例，其中男12例，女15例；年龄42～73岁，平均56.4岁；27例患者共计处理32个动脉瘤，全部为前循环动脉瘤，其中前交通动脉瘤13例，后交通动脉瘤11例，大脑中动脉动脉瘤2例，颈内动脉分叉部动脉瘤1例，其中前交通动脉瘤合并大脑中
动脉动脉瘤3例，后交通动脉瘤合并大脑中动脉动脉瘤2例；术前hunt-hess分级：ⅴ级1例，ⅳ级3例，ⅲ级9例，ⅱ级12例，ⅰ级2例，其中1例ⅲ级前交通动脉瘤患者术前并发高钠血症，1例后交通动脉瘤患者术前伴有同侧动眼神经麻痹；1例ⅴ级和2例ⅳ级患者存在脑内血肿；发病至入院时间3～44 h，平均28.7 h，发病至手术时间17～69 h，平均49.4 h。

1.2 影像学资料
入院后均经ct证实，其中2例并发颞叶血症，2例并发前纵裂池血肿，2例并发脑积水，6例患者蛛网膜下腔积血弥漫、广泛；脑血管三维ct成像（3d-cta）提示本组动脉瘤大小3～50 mm，平均8.4 mm，其中3.2 手术技巧体会
动脉瘤患者的术后预后差除了其固有的延迟性cvs、高龄、基础疾病等因素以外，术者应尽量减少医源性损害，如解剖脑裂时过多的浅静脉甚至侧裂大静脉的烧灼导致淤血性梗死，mca、ica、aca等分支小动脉（供血前穿质、下丘脑、脑干等结构）的损伤，瘤周有无未知结构的损伤等。

术者应谨记：脑压的下降、动脉瘤的显露、操作空间的获取不应通过大剂量应用甘露醇、速尿和长时间的过度换气和对脑叶的牵拉，而应通过脑裂、脑池的锐性解剖充分释放脑脊液。

首先，开颅时磨除蝶骨棘要尽量低，充分扩大镜下锥形操作空间；其次，解剖侧裂池时注重对静脉的保护。

尽可能的保留每一根皮质引流静脉，特别注意对侧裂静脉汇入蝶顶窦处的保护，防止其损伤。

对细小出血用速即纱压迫即可，尽量减少双极电凝止血，
切忌解剖脑池时对蛛网膜及其细小静脉烧灼以确保止血充分，导致术后静脉回流障碍产生淤血性脑水肿脑梗死。

当sah后侧裂粘连、脑压较高解剖侧裂困难时可术中不变换体位，于侧裂上1 cm额下回的岛盖部穿刺侧脑室的额角释放脑脊液来降低脑压[8]。

脑压下降，操作空间的获取是手术成功的关键，切不可通过牵拉脑叶甚至切除脑组织获取操作空间。

本组经验说明只要充分解剖了侧裂池及其末端前穿质跨过mca.m1起始段到颞叶内侧和跨过aca.a1起始段到视神经背侧的蛛网膜束带以及第一、二、三间隙，就可获取足够的操作间隙。

如果此时脑压还高可进一步打开liliequist膜释放脚间池的脑脊液。

这时自动牵开器脑压板的作用是对脑叶的遮挡，避免因重力作用掉入手术野而牵拉力量很小。

本组病例无一例术后发生淤血性脑梗死和因脑压板牵拉导致脑挫裂伤。

术中动脉瘤破裂是早期手术的另一难点。

造成其术中破裂的常见原因有动脉瘤破裂早期瘤周粘连，解剖不清，瘤顶的不成熟，动脉瘤夹闭后需重新调整动脉瘤夹以及不适牵拉。

破裂的时间多发生在动脉瘤瘤周结构的解剖中，动脉瘤夹的安放、调整过程中。

破裂的部位多见动脉瘤顶，其次是瘤颈[9]。

笔者认为为预防动脉瘤术中破裂要做好以下方面：首先，术前充分汇总动脉瘤的影像学资料，全方位、多角度阅片，在术者脑中勾勒出动脉瘤的形态，瘤体的指向，与瘤顶粘连的结构，当术者预先勾勒出动脉瘤体的轮廓，特别是瘤顶指向与术中不符时极易导致解剖瘤周时破裂；其次，在获取足够的操作空间前不可盲目解剖瘤周结构，在未暴露好载瘤动脉的远近
端前不可解剖瘤周结构。

对动脉瘤瘤周的解剖循载瘤动脉由远及近，先解剖出瘤颈两侧够安放动脉瘤夹的空间，将动脉瘤顶的解剖放在最后进行。

动脉瘤术中破裂是手术中不可避免的一种情况，术者的任务是动脉瘤破裂后如何控制出血，避免载瘤动脉及穿支血管、瘤周结构的损伤，使术中破裂仅是手术过程中的一短暂干扰而非影响手术顺利完成的巨大障碍[9]。

动脉瘤一旦破裂术者应沉着、镇静，通过麻醉控制性降压，临时阻断载瘤动脉的远近端，吸尽积血，保持术野清晰，看清出血点或电凝出血点缩闭破口，或用一小块明胶海绵放在破口上用吸引器吸住，或用双极电凝轻轻夹住瘤体使瘤顶破口止血，快速解剖瘤周，辨清瘤周结构后安放、调整动脉瘤夹。

切忌术野不清的情况下血泊中安放动脉瘤夹导致载瘤动脉及其分支血管误夹、瘤周结构损伤甚至动脉瘤破口撕大出血更汹涌；切忌未看清破口的情况下用棉片填塞导致出血灌入基底池致脑膨出。

本组有5例发生术中破裂，全部发生在动脉瘤瘤周结构的解剖过程中，其中瘤顶破裂4例，瘤颈破裂1例。

4例临时阻断载瘤动脉的远近端2～5 min，采用上述方法均成功夹闭动脉瘤颈，术后预后良好。

1例前交通动脉瘤，瘤顶指向前下方与视交叉背侧粘连，术中动脉瘤瘤颈破裂导致大出血死亡。

总结其教训：脑组织肿胀重，双侧aca.a1段在额底向后迂曲的弧度大，解剖终板池暴露前交通动脉复合体的困难大，未能充分暴露载瘤动脉的远近端。

看见动脉瘤后误以为通过对瘤颈的解剖后就可安放动脉瘤夹，对动脉瘤破裂准备不足，导致破裂后无法及时阻断载瘤动脉远近端。

破裂部位在
瘤颈，处理棘手，安放动脉瘤夹困难，术中破裂持续出血的时间久，终因低血压时间长死亡。

综上所述，颅内动脉瘤早期手术能有效的预防再出血和延迟性脑血管痉挛，早期手术的困难通过娴熟的显微外科手术技巧能被克服。

参考文献
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[9]henry h，schmidek.schmidek and sweet’s operative neurosurgical techniques[m].4 th edition//王仁直译.北京：人民卫生出版社，2006：1204-1209.
（收稿日期：2013-01-17）（编辑：何玉勤）。