特种设备初领申请表(填写规范)

合集下载

特种设备使用登记申请书(格式文本)

特种设备注册登记申请表送达部门申报单位单位地址邮编组织机构代码联系人联系电话手机电子邮件申请注册登记设备清单序号设备种类型号出厂编号单位投用日期内部编号市质量技术监督局根据特种设备安全监察条例的有关规定我单位上述台套特种设备现申报注册登记
特种设备注册登记申请表
送达部门申报单位单位地址
组织机构代码
市质量技术监督局
邮编联系人手机电子邮件
联系电话
申请注册登记设备清单
序号设备种类型号出厂编号单位内部编号投用日期
申明明
根据《特种设备安全监察条例》的有关规定，我单位上述报注册登记。台（套）特种设备，现申
在此，我声明：我单位将严格执行有关法律、法规的规定，保证其安全使用，并对其进行经常性日常维护保养，定期自行检查，并按照有关安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构申：申报注册登记时，应逐台填写《特种设备登记卡》；如果你单位是第一次在我局办理使用登记，还须填写《使用单位信息登记表》。

特种设备使用登记申请表【模板】

特种设备使用登记申请表
送达部门
开平市市场监督管理局
申报单位
单位地址
法定代表人
管理部门
联系人
联系手机
安装单位
办理人
联系手机
申请使用登记设备清单
序号
设备种类
型号
出厂编号
单位
内部编号
投用日期
申明
根据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，我单位上述台（套）特种设备，现申报使用登记。
在此，我声明：我单位将严格执行有关法律、法规的规定，保证其安全使用，并对其进行经常性日常维护保养，定期自行检查，并按照有关安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构申报定期检验。
法定代表人：（签署）（单位公章） Nhomakorabea年月日

特种设备作业员资格申请表(2023版)

特种设备作业员资格申请表(2023版)
个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
现居住地址：
联系
邮箱：
教育背景
学历：
毕业院校：
专业：
工作经历
公司名称：
职位：
在职时间：
特种设备操作经历（请选择以下特种设备进行填写）
1. 叉车
作业经历：
证件编号：
发证单位：
2. 起重机
作业经历：
证件编号：
发证单位：
3. 压力
作业经历：
证件编号：
发证单位：
申请理由
（请在此处简要陈述为什么您希望成为特种设备作业员，以及
您具备的相关技能和经验）
注意事项
1. 请务必如实填写个人信息，提供真实有效的联系方式。

2. 所有填写内容必须属实，如有虚假信息，后果自负。

3. 请确保附上相关的教育和工作证明材料。

4. 申请表提交后，我司将对申请人进行资格审查，请耐心等待结果通知。

祝您申请成功！
以上是《特种设备作业员资格申请表(2023版)》的文档。

请按照说明填写完整后发送至指定邮箱或邮寄至公司地址。

祝您申请成功！。

特种设备检验申请表

特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。

附：申请检验特种设备明细表（共页）。

使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。

2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。

特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。

特种设备使用登记申请表

特种设备使用登记申请表
特种设备使用登记申请表申请单位名称：设备种类：设备台数：序号特种设备名称制造单位产品编号我单位（个人）承诺对所提供资料的真实性负责。

㈠《使用登记表》(一式两份，附电子文档); ㈡含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明(适用于公民个人所有的特种设备); ㈢特种设备产品合格证(含产品数据表、车用气瓶安装合格证明); ㈣特种设备监督检验证明(安全技术规范要求进行使用前首次检验的特种设备，应当提交使用前的首次检验报告); ㈤机动车行驶证（适用于与机动车固定的移动式压力容器）、机动车登记证书（适用于与机动车固定的车用气瓶）；㈥锅炉能效证明文件。

注1：锅炉房内的分汽（水）缸随锅炉一同办理使用登记；锅炉与用热设备之间的连接管道总长小于或者等于1000米时，压力管道随锅炉一同办理使用登记；包含压力容器的撬装式承压设备系统或者机械设备系统中的压力管道可以随其压力容器一同办理使用登记；登记时另提交分汽（水）缸、压力管道元件的产品合格证（含产品数据表），但是不需要单独领取使用登记证。

注2：没有产品数据表的特种设备，登记机关可以参照已有特种设备产品数据表的格式，制定特种设备产品数据表，由使用单位根据产品出厂的相应资料填写。

经办人：申请单位（章）联系电话：申请日期：年月日注：本表格适用于按台（套）进行登记的特种设备；设备台数较多时，可另行附表说明。

特种设备启用申请表

特种设备启用申请表申请单位：___________________________申请人：_____________________________申请日期：___________________________特种设备名称：________________________设备型号：__________________________设备用途：__________________________特种设备出厂编号：____________________特种设备制造单位：____________________特种设备检验单位：____________________特种设备型式试验合格证书编号：__________特种设备安装单位：____________________1.特种设备启用申请的原因和背景（300字）请说明特种设备启用的原因和背景，包括但不限于设备替换、设备新增、设备升级等情况。

2.特种设备的基本信息（300字）请提供特种设备的基本信息，包括设备名称、型号、出厂编号、制造单位、检验单位、型式试验合格证书编号等。

3.特种设备的安装情况（300字）请描述特种设备的安装情况，包括安装单位、安装位置、安装日期等。

4.特种设备的检验和试运行情况（300字）请提供特种设备的检验和试运行情况，包括检验单位、检验日期、试运行结果等。

5.特种设备启用后的责任人和使用人（300字）6.特种设备的相关证件和文件（300字）请列出特种设备的相关证件和文件，如型式试验合格证书、安装验收合格证书、使用登记证等。

7.特种设备启用后的管理措施（300字）请说明特种设备启用后的管理措施，包括定期维护保养、安全培训、操作规范等。

8.安全注意事项和风险预防措施（300字）请列出特种设备使用过程中需要注意的安全事项和风险预防措施，以确保设备的安全运行。

9.特种设备申请表附件清单（300字）请列出特种设备申请表附件清单，包括相关证件、文件、照片、安装图纸等。

特种设备启用申请表

注：此表一式四份，市、区特种设备安全监察机构、检验机构和使用单位各存一份。
特种设备启用申请表
编号：
使用单位
单位地址
负责人
联系电话
产权单位
单位地址
负责人
联系电话
启用特种设备明细
序号
设备名称
注册代码
使用登记证号
内部编号
出厂编号
最近一次检验日期
启用原因
我单位因原因，计划于年月日申请对上述台特种设备启用。
（盖章）
使用单位负责人（签字）：年月日
产权单位意见
（盖章）
负责人（签字）：年月日
安全监察机构意见
（盖章）
经办人（签字）：年月日
特种设备启用注意事项
1.特种设备申请启用，须重新取得《注册登记表》和《使用登记证》；
2.经特种设备安全监察机构批准同意，并经检验机构检验合格后方可投入使用；
3.特种设备报废或拆除时须填写《特种设备注销申请表》。
（盖章）
使用单位负责人（签字）：年月日

特种行业申请表完整

特种行业申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种行业（）许可证申请表特种行业（）许可证审批表特种作业申请表填表日期：年月日申请单位申请人联系施工单位施工方负责人施工方监护人作业地点委外施工部门现场监护人动火级别□一级、□二级施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。

有□无□。

2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。

有□无□。

3.作业人员是否会用灭火器。

会□否□。

4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。

有□无□。

5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。

有□无□。

安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实)1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。

6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。

特种行业许可证申请表

附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。

申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。

7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。

9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。

二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

4、经营场地平面设计图。

5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。

6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、《典当经营许可证》有效复印件。

3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。

6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。

8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。

9、各项治安保卫、消防安全管理制度。

特种设备作业人员取证申请表

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
市县（区）
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）

特种设备初领申请表(填写规范)

（注：只能在一项前的“□”内打“√”号）
是否委托考试机构办理取证手续：
是
否
工作简历
XXXX年XX月至今在青岛XXXXXX有限公司从事XXXX工作。（注：需根据本人实际情况填写近三年以上工作简历）
安全教育培训和实习情况
按国家质量监督检验检疫总局颁布《特种设备作业人员考核规则》执行，详见附件。
(单位公章) ■身份证明（复印件，2份） ■照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3份） ■学历证明（毕业证复印件，2份） ■安全教育和培训证明（1份）相关材料 ■实习证明（1份） □体检报告（1份）-不需提供 □其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：本人签字日期：本人填写
特种设备作业人员考核申请表
姓பைடு நூலகம்名 XX 性别男
通信地址学历
填写申请人身份证上的完整住址
照片
初中以上（含初中） 370214XXXXXXXXXXXX
邮政编码联系电话
266108 XXXXXXX
□电梯机械安装维修(T1)
身份证号
申请考核作业种类
电梯作业
申请考核作业 □电梯电气安装维修(T2）项目（代号） □电梯司机（T3）

特种设备使用登记申请表及填写说明

注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。

注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。

1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“-”。

2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。

2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。

没有型号、规格的，划“-”。

2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。

2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“-”。

2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。

2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。

气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。

使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。

3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。

3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。

如果属于公民个人，则填写个人身份证号。

3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。

3.5 设备使用地点：设备使用地点在使用单位内的，在最后一栏填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。

特种设备使用登记申请表

附：《特种设备使用登记表》
（使用单位公章）
年月日
注：1.设备超过5台时可另附设备清单；
2.申请使用登记时，特种设备应逐台填写《特种设.本表不适用于压力管道登记，压力管道登记请填写《压力管道使用登记申请书》。
特种设备使用登记申请书
使用单位
单位代码
单位地址
设备安装地址
县(区)镇(街道)
安全管理人员
固定电话
手机
申请人员
固定电话
手机
申请使用登记设备清单
序号
设备名称
出厂编号
型号
备注
申明
根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《广东省特种设备安全条例》的规定，现申请上述台特种设备的使用登记。本单位对提交的登记资料的真实性负责。

特种设备申报表格

学员请销假审批表
填表时间：学员姓名培训班名称请假时间销假时间月月日日时联系方式学员单位 -----时月日时年月日
班主任签名：
学员承若请假期间严格遵守法规，保障自身安全，按时销假。请假原因：请假原因学员签名：月
日
时
班主任意见
签名：月日
时
培训部门负责人意见
安全生产培训学员文化程度证明
单位出生姓名性别年月贴照片处
同志于学校学习，
年
月至
年
月在文化程度。
专业，具有
毕业院校或有关主管部门（公章）年文化程度核实意见：月日
单位（公章）年月日
注：学历证书（毕业证）复印件附后。
பைடு நூலகம்
特种作业人员培训考核申请表
照身份证复印件粘贴处片（一寸）
姓名：身份证号：工作单位（全称）：单位详细地址：申请类别： □初训复审人员须填内容操作证号：
性别：
文化程度：出生日期：
邮政编码： □复审【画“√”选项】
证件使用有效期：自
年
月
日至
年
月
日
作业类别（工种）：操作项目：
单位联系电话：本人联系电话：填表时间：年月日
注：1.本表各项目须填写清楚，不得空缺。 2.此表存入培训班档案。
特种作业人员健康检查表
单位姓名 1.视力：左眼： 2.辨色力： 3.耳疾：左耳： 4.血压： 5.健康状况：右耳：性别年龄右眼：特种作业类别
县级以上医疗机构结论
医疗机构（公章）年月日
注： 1.表内项目为必须检查项目，但医疗机构根据特种作业类别不仅仅局限于表内项目 2.此表存入培训班档案

特种设备注册登记申请书(正式)

特种设备注册登记申请书
申请人名称：
使用场所地址：
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
申请日期: 年月日
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。

2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册的一致（印章复印无效）。

4.申请人提交本申请书一式1份。

5.所准备的资料如下:
a.使用者的合法身份证明（复印件1份）；
b.《机电类特种设备登记卡》（原件1件，加盖使用的那位公章）；
c.有制造监督检验要求的设备提交制造过程监督检验证书（原件及复印件）；
d.安装验收监检（检验）报告（原件及复印件）；
e.特种设备作业人员证（验原件及复印件）；
f.使用和运营安全管理制度（验原件及复印件）；
g.组织机构代码证（复印件1份）；
h．购车发票复印件或公安证明（仅限厂车和流动式起重机）；
i．全车照片1张（仅限厂车和流动式起重机）；
j．出厂合格证（原件及复印件）（仅限厂车和流动式起重机）；
特种设备许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请注册登记设备表
3. 特种设备注册登记申请受理决定书
4. 特种设备注册登记行政许可审批表
5.行政许可送达回证
6.申请注册登记的相关资料（附后）
申请人陈述
1.企业名称已经登记注册。

附有效期内营业执照、组织机构代码证复印件各1份。

2、本申请人有申请设备注册登记所需文件资料，提交相关资料。

本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人盖章：
年月日。