护理_十大核心制度

一、医嘱、护嘱执行制度（一）医嘱执行制度1.医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师和执业证）和处方权的医师开具方可执行。

医生将医嘱直接写在医嘱本和电脑上。

为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和。

4.在医嘱执行的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，严格执行双人床边查对制度。

5.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱单上签上执行时间和执行人。

6.病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。

对于无法核对的长期医嘱和临时医嘱，必须经由第二人核对后方可执行。

7.病区医嘱执行单实施一人一日一单制。

医嘱执行单在科室专项保存。

（二）护嘱执行制度1.护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。

护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2.护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。

高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。

护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。

护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3.护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。

下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。

如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。

护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4.上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5.护嘱要与医疗工作保持连续性。

遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，医学教.育网搜集整理护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6.护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、护理交接班制度（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（二）交班前，主班（责任、执行）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（三）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。

做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（四）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。

遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（五）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

（六）交班容包括：1.病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3.查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

（七）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

（八）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（十）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度（一）医嘱查对制度1.医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

病区护长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2.转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

(二)服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1类精药物时，严格执行〈毒麻药的管理〉规定。

护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

同时，护理部要根据药物说明书，规及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7.严格执行床边双人核对制度。

（三）手术病人查对制度1.手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。

评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3.手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

洗手护士打开无菌包时，查包化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。

术前后包器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔。

4.手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1.抽血交叉配血查对制度（1）.认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）.抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

（3）.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

（5）.抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年姿护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2.取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器取回。

3.输血查对制度（1）.输血前病人查对:须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、、住院号、血型、血量；核对供血者的、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

（2）.输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

检查所用的输血器及针头是否在有效期。

血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3）.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

（4）.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。

输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

（5）.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者、采血日期，确认无误后签名。

将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）饮食查对制度1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3.开餐前在病人床头再查对一次。

4.对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5.因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

四、三级护理业务查房制度参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。

1.护理查房对象所有患者。

重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

2.护理查房目的(1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。

不断提升专科护理涵和质量。

提高护士的专业能力(2）建立临床护士教育锻炼的长效机制。

结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

(3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

(4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

(5）保持护理工作的连续性。

3.护理查房的方法和步骤(1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。

查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。