护理_文书书写基本规范与要求内容

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护理文书书写规范

体温单
病人拒测体温由护士在体温单 40℃～42℃相应时间栏内填写 “拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。 “请假,擅自离院,拒测”的病人返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。

体温单
1.体温的记录

体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
护理记录的重点

记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施:即针对所做的实际护理活动，原则上只要有护理措施就应该有护理效果，记录患者的病情变化，所给的治疗，护理措施及护理效果。 2、病情观察：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咳血、异常化验结果等方面的异常情况。处理：针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。

⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
体温单
体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1.体温的记录 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。复测：体温骤然上升（1.0℃以上）或突然下降（2℃ 以上）或与病情不符时，均应重复测试。
转记在体温单对应日期的相应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。 2.血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、或“卧床”表示。7岁以下儿童不测量血压。出入量的记录。 3.药物过敏栏：患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内填写过敏药物名称，多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名，转页时不要续写。

护理文书书写基本规范及要求

护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写基本规范及要求

护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医' 学教育网搜集整理日期用年一月一日，时间米用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2. 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-07 —29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01 ），其余只填写日期。

护理文书书写规范及要求(最新版)

住院天数
手术天数
仁爱·精细·严瑾·至善
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（一）体温
生命体征绘制栏：
包括体温、脉搏、
呼吸记录区。
仁爱·精细·严瑾·至善
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体温单为表格式，以护士填写为主，内
容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相
应时间内顶格用黑笔画“R”。
仁爱·精细·严瑾·至善
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特殊项目栏
仁爱·精细·严瑾·至善
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体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
仁爱·精细·严瑾·至善
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空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血
糖记录（并要写明单位）。
仁爱·精细·严瑾·至善
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体温单中常见的问题
降温体温：
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
仁爱·精细·严瑾·至善
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6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下
（顶35℃线写）。
某种患者安全管理的护理行为。
仁爱·精细·严瑾·至善

1护理文书书写基本规范及要求

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写基本规范

护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。

二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。

四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。

签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。

五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。

修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。

七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。

八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。

九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。

十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。

在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。

体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求在医疗保健领域，护理文书是非常重要的一环。

它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程，对医疗工作具有极大的参考和指导意义。

为了保证护理文书的准确性和有效性，必须遵循一定的书写规范和要求。

本文将介绍护理文书的书写规范及要求。

一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时，应选择适合的书写工具。

常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。

使用碳素笔或黑色签字笔书写时，要注意书写清晰，不可使用铅笔或彩色笔。

若使用计算机打印护理文书，应保证打印质量清晰，字体统一，易于阅读。

二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了：在书写护理文书时，应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。

语言应简练明了，易于患者和医务人员理解。

同时，应注意书写正确，避免错别字或语法错误。

2. 内容翔实准确：护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。

内容应翔实准确，不可遗漏重要信息，避免模糊不清或含糊其辞。

3. 书写整洁规范：护理文书的书写应整洁规范，字迹工整，排版清晰。

文字要居中对齐，行间距和字间距要一致，不可出现涂改或划掉现象。

同时，应注意使用正确的标点符号，避免书写混乱。

4. 日期、签名齐全：每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。

日期要标注年、月、日，签名要清晰可辨认。

若需要更改文书内容，必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。

5. 保密安全防护：护理文书包含患者的隐私信息，应严格保密，不得外传或泄露。

在书写护理文书时，要注意在适当位置注明保密要求，并采取必要的安全防护措施，如加密存储或限制访问权限等。

结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。

护理人员在书写护理文书时，应遵循以上规范和要求，确保文书内容详实准确，书写整洁规范，以提供更好的医疗护理服务。

希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。

护理文书书写规范与示例

(6)患者出院时应在24小时内完成出院护理记录，内容包括出院日期、护理小结，健康指导及护士签名。
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。

护理文书书写基本规范

护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。

因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。

下面将介绍护理文书书写的基本规范。

一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。

字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。

如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。

二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。

应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。

如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。

对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。

三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。

常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。

编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。

四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。

对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。

五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。

护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。

签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。

同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。

六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。

在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。

不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。

总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。

遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。

它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。

因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。

本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。

二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。

2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或12号，保持字迹清晰可辨。

3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避免一大段文字连写。

4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。

5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。

三、书写要求1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。

2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。

3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。

4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。

5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。

四、注意事项1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。

2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。

3. 修改和签名：如需修改护理文书，应在修改处注明修改原因和修改时间，并由书写人员签名确认，确保信息的可信度和准确性。

4. 沟通协作：护理文书也是医患沟通的重要方式，护士应与其他医务人员共同利用护理文书，确保信息的准确传递和共享。

五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求，包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。

护理文书书写规范和要求

护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。

1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。

2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。

1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。

2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。

5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

护理文书规范要求

护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。

因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。

本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。

一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。

1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。

1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。

二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。

2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。

2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。

三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。

3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。

3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。

通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。

只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。

希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。

上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

护理文书书写规范及要求

用红笔签名。
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊，后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、体重：新入院病人应测体重，因病情不能测者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内；体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者，应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请假，28号返回，则请假日期为23-27号。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。

保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。