医院感染预防和控制监测规程
医院感染管理规范
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范合用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部份，纳入医院管理工作。
第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相大任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同)医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地(市)、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第三章医院感染知识培训第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。
医院感染预防与控制标准操作规程
06
改进与评估
问题反馈与处理
问题反馈
建立一个有效的反馈机制，使工作人员能够及时报告医院感 染预防与控制相关的问题。
问题处理
对反馈的问题进行调查和分析，找出问题的根本原因，采取 有效的改进措施。
工作流程优化
流程梳理
对现有的工作流程进行全面的梳理和评估，找出存在问题的环节。
流程优化
根据梳理结果，对存在问题的环节进行优化和改进，提高工作效率和质量。
抗生素使用
合理使用抗生素，根据药敏试验结果选择 敏感抗生素进行治疗。
血液净化治疗
对于肾功能衰竭等患者，应进行血液净化 治疗，清除体内毒素和炎症因子。
监测血液指标
定期监测血常规、血生化等检查，及时发 现血液感染迹象。
手术部位感染
术前准备
做好术前皮肤准备、肠道准备等， 减少术后感染风险。
严格无菌操作
在手术过程中，应遵守无菌操作规 程，避免细菌污染。
培训需求评估与管理
培训需求评估
定期对工作人员进行培训需求评估，了解工作人员在感染预防与控制方面的知识 和技能水平，找出培训的重点和难点。
培训计划制定
根据培训需求评估结果，制定年度培训计划，明确培训的内容、时间和方式等。
THANKS
谢谢您的观看
根据分析结果，评估医院感染预防与控制的效果，提出改进建 议，为管理层决策提供参考。
报告制度与流程
建立报告制度
制定医院感染预防与控制报告制度，明确报告的范围、 内容、时间、方式和责任人等。 Nhomakorabea报告流程
按照报告制度的要求，进行医院感染预防与控制的报告 工作，确保报告的及时性和准确性。
报告汇总与分析
定期对报告内容进行汇总和分析，识别感染预防与控制 工作的不足和改进方向，为持续改进提供支持。
医院感染预防与控制标准操作规程
医院感染预防与控制标准操作规程目录第一章手卫生1.医务人员手卫生基本原则2.医务人员卫生手消毒标准操作规程3.医务人员外科手消毒标准操作规程第二章不同传播途径的预防与控制策略4.标准预防标准操作规程5.接触预防标准操作规程6.飞沫预防标准操作规程7.空气预防标准操作规程第三章清洁与消毒8.环境表面清洁消毒标准操作规程9.体液、血液溅污处置标准操作规程10.可重复用诊疗设备/器械处理原则11.可重复使用低度危险性诊疗设备/器械处理原则12.常用皮肤、黏膜消毒剂使用与管理第四章医院感染监测13.医院感染病例监测标准操作规程14.手术部位感染目标性检测标准操作规程第五章消毒灭菌效果监测15.手卫生依从性检测标准操作规程16.医务人员手消毒效果监测标准操作规程17.物体表面微生物污染检测标准操作规程18.使用中消毒剂染菌量监测标准操作规程19.内镜清洗消毒质量检测标准操作规程20.紫外线灯辐照强度监测标准操作规程第六章多重耐药菌管理21.多重耐药菌预防与控制标准操作规程第七章重点部位与重点部门22.导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程23.手术部位感染预防与控制标准操作规程24.口腔门诊医院感染管理25.牙科手机清洗、保养标准操作规程26.牙科器械清洗、消毒、灭菌标准操作规程27.牙科综合治疗台清洗消毒标准操作规程28.牙科综合治疗台水路系统消毒标准操作规程29.可重复使用诊疗器械、器具、物品回收标准操作规程第八章职业安全与防护30.安全注射31.医务人员血源性职业暴露防护标准操作规程32.医务人员职业暴露处置标准操作规程33.医务人员职业暴露后预防标准操作规程第九章医院感染暴发34.医院感染暴发处置标准操作规程第一章手卫生1.医务人员手卫生基本原则2.医务人员卫生手消毒标准操作规程3.医务人员外科手消毒标准操作规程注：a洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度不应超过指尖。
清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的褶皱处。
院感监测SOP
为了预防和控制医院感染， 提高医疗质量， 确保医疗安全， 需定期对院内感染相关的各项 目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。
二、：根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养， 无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。
1、层流手术室定义不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同1) . 百级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100 颗 (或者每升空气中≤3.5 颗) 。
可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。
(本院无)2) . 千级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤1000 颗(或者每升空气中≤35 颗)。
本院有 1 间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。
3) . 万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤10000 颗(或者每升空气中≤350 颗)。
本院有 7 间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。
4) . 十万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100000 颗 (或者每升空气中 ≤3500 颗)。
本院有 5 间手术室，作为Ⅲ类切口手术。
5) . 洁净辅助用房：本院为万级和 10 万级。
2、洁净手术室、洁净辅助用房要求表 1. 洁净手术室的等级标准注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。
沉 降 法 手 术 区0.2 个/30min · Φ 90 皿(5 个/m 3) 0.75 个/30min · Φ 90 皿(25 个/m 3 ) 2 个/30min · Φ 90 皿(75 个/m 3 )细菌最大平均浓度 周 边 区 0.4 个/30min ·Φ 90 皿(10 个/m 3 ) 1.5 个/30min ·Φ 90 皿(50 个/m 3 ) 4 个/30min · Φ 90 皿(150 个/m 3 )5 个/ 30min · Φ 90 皿(175 个/m 3 ) 空气洁净度级别手术区100 级1000 级10000 级周边区1000 级10000 级 100000 级300000 级物体表面最大染菌密度(个/cm 2 )5555 手术室名称特 别 洁 净 手 术 室标 准 洁 净 手 术 室一 般 洁 净 手 术 室 准 洁 净 手 术 室等级ⅠⅡⅢⅣ表 2. 洁净辅助用房的等级标准1)设备材料： 90mm 培养皿，普通培养基， 37℃温箱. 2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。
预防和控制感染的规章制度
预防和控制感染的规章制度第一章总则第一条为了规范医疗机构感染防控工作，保障医护人员和患者的健康安全，本规章制度制定。
第二条本规章制度适用于医疗机构内的所有科室和员工，包括医生、护士、行政人员等。
第三条医疗机构要建立健全感染预防和控制机制，保证每个环节都有专门的人员负责。
第四条医疗机构要定期组织开展感染管理知识培训，提升员工的防控意识和能力。
第五条医疗机构要建立感染监测和报告制度，对发现的感染病例及时报告并采取相应措施。
第六条医疗机构要定期检查和评估感染防控工作的效果，及时调整和完善预防措施。
第七条医疗机构要加强对医疗设备和环境的清洁消毒，防止交叉感染的发生。
第二章感染预防第八条所有医护人员在工作时必须佩戴手套、口罩和防护眼镜，避免直接接触患者体液等可能导致感染的物质。
第九条患者应在入院时进行感染筛查，对发现的感染病例要及时隔离治疗，避免疾病传播。
第十条医院环境要保持干净整洁，定期开展消毒工作，保证患者和员工的生活和工作环境清洁卫生。
第十一条医疗器械要定期检查和清洁消毒，避免交叉感染的发生。
第十二条医疗废物要分类处理，按照规定的程序和要求进行处置，防止感染病原体的传播。
第三章感染控制第十三条患者感染病例要及时隔离治疗，防止疾病传播给其他患者或医护人员。
第十四条医护人员要加强个人防护，避免感染病例的飞沫传播和接触传播。
第十五条医疗机构要建立有效的病历管理系统，记录患者的诊疗过程和治疗情况，为感染控制提供依据。
第十六条医疗机构要积极配合卫生部门的监督和检查，确保感染防控工作的落实和效果。
第十七条患者出院前要进行感染筛查和评估，确保没有潜在的感染病例离院。
第四章感染处理第十八条医疗机构要建立感染处理工作小组，随时应对突发感染疫情和病例。
第十九条医疗机构要建立完善的感染处理流程，包括隔离治疗、密切观察等措施，确保疾病的控制和治疗。
第二十条医护人员要接受感染处理培训，掌握正确的处置方法和技巧，防止感染病原体的传播。
医院感染管理预防和控制制度
医院感染管理预防和控制制度为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法(2004)》、《医疗机构管理条例(2017)》、《医院感染管理办法(2006)》、《突发公共卫生事件应急条例(2003)》等相关文件的规定，制定本制度。
（一）医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员(主要由医生、护士组成)；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。
（二）医院感染管理工作制度1.消毒产品的管理消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。
2.医务人员的手卫生管理手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量（1）洗手与卫生手消毒的原则1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（2）在下列确情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。
1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
5）接触患者周围环境及物品后。
6）处理药物或配餐前。
(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。
1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
院内感染防控规章制度
院内感染防控规章制度第一章总则第一条为了有效预防和控制院内感染，保障患者、医护人员和访客的健康安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医疗机构内的所有科室和部门，所有工作人员和就诊患者。
第三条院内感染是指在医疗机构内发生的人群中由病原微生物引起的新发或复发的感染。
第二章院内感染的分类及防控要求第四条院内感染分为空气传播、飞沫传播、接触传播、血液传播等不同类型，医疗机构应根据不同传播途径采取相应的防控措施。
第五条医疗机构应建立院内感染监测与报告制度，及时发现和上报院内感染病例，迅速采取控制措施。
第六条医疗机构应加强医护人员的院感知识培训，确保其了解院感病原体的传播途径和预防措施。
第三章院内感染的预防控制第七条医疗机构应制定院内感染防控方案，包括规范操作流程、院感监测措施、环境清洁消毒、医疗废物处理等内容。
第八条医疗机构应建立完善的感染控制中心，负责院内感染的监测、调查和处理工作。
第九条医疗机构应加强环境清洁消毒管理，做到定期清洁、消毒和通风，确保医疗机构环境清洁卫生。
第四章院内感染的防范措施第十条医疗机构应加强患者和就诊者的健康教育，促使其养成良好的个人卫生习惯。
第十一条医疗机构应建立医疗废物分类处理制度，严格按照规定的程序进行医疗废物的收集、储存和处置。
第十二条医疗机构应加强流动人员的健康管理，对于疑似感染病例的人员及时隔离和治疗。
第五章院内感染的监督检查第十三条医疗机构应定期开展院内感染的监督检查，发现问题及时整改。
第十四条医疗机构应建立健全院内感染防控档案，做好相关记录和报表，接受卫生监督部门的监督和检查。
第六章附则第十五条对于违反本规章制度的情况，医疗机构应当依法追究责任，确保院内感染防控工作的顺利进行。
第十六条本规章制度自颁布之日起正式生效，并不时进行调整和完善，方便有效地预防和控制院内感染的发生。
以上就是院内感染防控规章制度的相关内容，希望全体医务人员共同遵守，共同努力，确保医疗机构内的安全和健康。
医院感染预防与控制标准操作规程
医院感染预防与控制标准操作规程
《医院感染预防与控制标准操作规程》
医院感染是指患者在医疗机构接受诊疗和护理过程中，因各种原因引起的新的、复发性或恶化的感染。
医院感染不仅会给患者的康复带来困难，还可能会给医护人员和其他患者带来风险。
为了有效预防和控制医院感染，医院需要建立一套科学的标准操作规程。
医院感染预防与控制标准操作规程应包括以下内容：
1. 感染管理委员会的建立：医院应设立专门的感染管理委员会，负责制定和监督感染预防和控制措施，明确责任和监督措施。
2. 感染监测和报告机制：建立感染监测和报告机制，统计和分析感染发病率及其易感因素，及时发现和报告感染事件。
3. 感染预防和控制培训：对医护人员和患者进行感染预防和控制知识和技能的培训，提高大家的感染意识和防护能力。
4. 感染预防和控制的具体措施：包括空气传播、飞沫传播、密切接触传播和体液喷溅传播感染的防治措施，以及医疗器械消毒灭菌、医院环境清洁和消毒等各个环节的操作规程。
5. 使用抗菌药物的规范：合理使用抗菌药物，防止耐药菌株的产生，预防交叉感染。
医院感染预防与控制标准操作规程是医院感染管理工作的重要依据，只有严格执行规程，才能有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全。
同时，医护人员和患者也要增强自我防护意识，共同努力，共同抵御医院感染的风险。
院感防控与感染监测管理制度
院感防控与感染监测管理制度第一章总则第一条为了加强医院的院感防控工作，确保医疗质量与安全，遏制和掌控感染病的传播，保护患者和医护人员的健康，订立本制度。
第二条本制度适用于本院全部科室、病房、手术室、门诊及其他医疗相关部门和人员，适用于全部患者和医护人员。
第三条院感防控与感染监测工作是医务人员的紧要职责，每个科室和相关人员都应认真履行相关职责。
第四条院感防控与感染监测工作应遵守法律法规、相关规范和本院的规定，确保其科学性、规范性和实施可行性。
第二章院感防控第五条科室负责人应当建立健全科室的院感防控工作机构，确定专职院感防控人员，负责院感防控工作的组织、协调和监督。
第六条医务人员应依照相关规范和程序正确佩戴和使用个人防护用品，如洗手液、口罩、手套等，并定期检查和更换。
第七条医疗设施、器械和仪器应依照操作规程进行消毒、清洗和维护，定期检查设施的功能和使用质量。
第八条病房和手术室等医疗场合应保持干净乾净，定期消毒清洁，确保空气、水质、床单、被褥等环境的卫生和乾净。
第九条医院应建立健全院感防控的教育培训制度，定期组织院感防控知识和技能的培训和考核，提高医务人员的院感防控水平。
第十条医院应配备必需的院感防控设施和设备，如洗手间、消毒器、医疗废物处理设施等，并定期检查和维护设备的使用情况。
第十一条医院应建立医院感染病例的报告和监测制度，对发现的病例及时报告和采取相应的处理措施，并做好感染病的监测和调查工作。
第十二条医院应建立健全患者感染的处理机制，对存在感染风险的患者加强监测和隔离措施，并对疑似感染病例进行相关的检测和诊断。
第十三条医院应建立健全院感防控工作的评估和监督制度，定期对院感防控工作进行自查和外查，发现问题及时整改和惩罚。
第三章感染监测管理第十四条医务人员在工作中发现发热、腹泻、呕吐、皮肤损伤等症状的患者，应快速报告科室负责人并采取隔离和掌控措施，确保患者和其他人员的安全。
第十五条医院应建立健全感染病例的报告和登记制度，对发现的感染病例及时报告卫生部门，并搭配卫生部门的调查和处理工作。
三甲医院院内感染质量控制和监测制度
三甲医院院内感染质量控制和监测制度一、对象：各临床病区、门（急）诊、手术室、消毒供应室、内镜室、检验科及其他医技室和部门。
二、考核内容：l、消毒隔离质量控制：环境、物表消毒处理、器械浸泡消毒、灭菌器监测、无菌物品及无菌技术管理、医疗废物处理等。
2、细菌学监测：空气、无菌物品，物体表面、手、使用中的消毒液、透析液、透析用水、手术器械等。
三、重点部门医院感染监控员，根据本科室情况，每季度对本科室的空气采样进行细菌学监测。
定期对本科室消毒隔离情况进行自查。
四、医院感染管理科专职人员1、每月对全院各科室进行消毒隔离质量控制抽查。
2、每季度对重点部门的物表、手卫生、使用中的消毒液进行细菌学监测，对全院临床科室和辅助科室的使用中的消毒液进行细菌学抽查监测。
四、所有监测结果均应记录，纳入医院医疗质量控制考核。
并作季度、年度统计分析及反馈。
五、医院感染管理科每年对各科室医院感染监测员进行医院感染相关知识培训。
七、医院感染管理质量控制指标：1、医务人员手卫生正确率≥90%，其中手术室、新生儿科等重点科室手卫生正确率≥100%。
速干手消剂消耗量应达到科室床位数所要求的规定用量；2、VAP、CRBSI、SSI、CAVTI发生率低于同级医院平均水平；3、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%；4、医院感染漏报率<20%；5、医院感染病例微生物送检率>60%；6、住院患者抗菌药物使用率<60%；7、医院感染委员会会议每年2次；8、对全院工作人员培训每年1～6学时；9、新入院工作人员岗前培训大于3学时；10、围术期抗菌药物预防性应用于术前0.5-2小时使用；11、医疗废物分类、收集、包装、转运、登记等应符合规范；12、医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100%。
注：重点科室包括：重症医学科、血液透析室、新生儿科、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室。
医院感染目标性监测规程
医院感染目标性监测规程1.目的1.1 提供呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染、置管相关性血流感染、手术部位感染的发病率，以掌握本院重点科室上述医院感染分布情况及部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染防控提供科学依据。
1.2 向医院工作人员提供治疗或操作中预防控制感染的指引或规范。
1.3 评价防控措施的效果，依据实际情况制订合理的流程。
2.目标2.1 呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染、中心动静脉及其他深部血管插管相关性感染及手术部位感染的发病率（简称“四个率”），不高于美国CDC公布的美国医院平均发病率。
2.2 防止或减少医院感染、传染病暴发。
3. 管理监控机构3.1 各临床科室、医院感染控制科每月负责全院“四个率”的检查、统计形成报表，每季度进行分析报告，由质控科每月进行检查、监督、不定期抽查改进措施的制订和执行。
医务部、护理部参与检查和行动的落实督导。
3.2 医院感染控制科负责监控、收集资料，院感科、质控科、护理部、总务部等相关部门共同参与检查和行动落实督导。
每半年检查结果常规报告医院感染控制管理委员会。
一日发现严重事件，相关部门/科室及时上报医院感染控制科及医务部，再由其向相关职能部门通报，共同制订预防和控制措施。
4. 检查依据4.1 国家《中华人民共和国传染病防治法》、《医院隔离技术规范》中接触隔离的疾病、《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》、《医院感染管理办法》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》。
4.2 医院《呼吸机相关肺炎预防与控制制度》、《导管相关血流感染预防与控制制度》、《导尿管相关尿路感染预防与控制制度》、《多重耐药菌预防与控制制度》、《手术部位感染预防与控制制度》、《院感四个优先指标诊断标准》。
5. 监控方式和检查频率5.1 医院感染和传染病病例。
5.1.1 各临床科室自查，每天填写使用呼吸机、留置导管、中心动静脉插管就诊者《监测日志》，月终交月报表至医院感染控制科，手术部位感染病例由医院感染控制科收集《医院感染病例报告卡》，并对病历进行审查。
医院感染预防与控制评价规范
。 专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。
医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实
医务部门 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训； 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施； 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调
具体评价内容及要求见附录A。
附录A
规范性目录
医院感染预防与控制评价内容及要 求
附录A 医院感染预防与控制评价内容及要求
1
管理
2
培训与教育
主要内容
3
监测
4
措施
5
重点部门医院感染预防与控
制
6
医务人员职业暴露和感染的预防与控
制
附录A 医院感染预防与控制评价内容及要求
1
管理
组织建设与职责落实
有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或 会 议简报。
有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并
有考核。 各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知
识 与技能。
附录A 医院感染预防与控制评价内容及要求
3
监测
基本监测要求
有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预 防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规 范。
术语和定义
个案追踪 individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供 治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间 相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追 踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。
医院感染预防与控制管理制度
医院感染预防与控制管理制度第一章绪论一、背景医院感染（healthcare-associated infection，HAI）是指患者入院后在医院内产生并发展的感染。
随着医疗技术的不断进步，医院感染的发生率也逐渐增加，给患者的生命安全和健康造成了严重威胁。
为了有效预防和控制医院感染的发生，提高患者就诊安全和医疗质量，保障医护人员的健康，医院应建立健全的感染预防与控制管理制度。
二、意义建立健全的医院感染预防与控制管理制度，可以规范医疗单位内各项感染预防与控制措施，明确责任分工，增强对医院感染的监测和管理，提高医院感染的预防和控制水平，降低医院感染的发生率，保障患者和医护人员的健康安全。
三、目的本制度旨在规范医院感染预防与控制的工作，明确医院各级各部门对医院感染预防与控制工作的职责与权利，明确医院感染预防与控制的管理流程与措施，提高医院感染预防与控制的效果，最大程度地降低医院感染的发生率。
第二章组织机构一、医院感染预防与控制委员会医院感染预防与控制委员会是医院内部负责医院感染预防与控制工作的专门机构，主要任务是制定医院感染预防与控制的政策和计划，监督和评估医院感染预防与控制的实施情况，提出改进建议，协调各相关部门的工作，确保医院感染预防与控制的顺利进行。
二、医院感染预防与控制科医院感染预防与控制科是医院内部专门从事医院感染预防与控制工作的科室，主要任务是负责医院感染的监测和调查，协助医院感染预防与控制委员会开展各项工作，制定医院感染预防与控制的管理规范和操作指南，协调医院感染预防与控制的工作。
三、医院其他相关部门医院各临床科室、医疗技术科室、医院感染科室、供应室、环境与设备管理部门等，均对医院感染预防与控制工作负有一定的责任和义务，应按照医院感染预防与控制的要求，开展工作，配合医院感染预防与控制委员会和医院感染预防与控制科的工作。
第三章医院感染的监测和评估一、医院感染的监测（一）医院感染的定义：医院感染是指在医疗保健提供过程中，患者在接受医疗过程中而获得的感染，该感染在入院48小时后发生。
重症监护病房医院感染预防与控制规范完整版
重症监护病房医院感染预防与控制规范HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】附59重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016) Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite2016-12-27发布 2017-06-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会?发布前言根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。
本标准按照GB/给出的规则起草。
本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。
本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。
1 范围本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive?care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。
本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。
传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
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GB?15982? 医院消毒卫生标准WS/T?311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T?367 医疗机构消毒技术规范医疗废物管理条例国务院 2003年版医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部 2003年版医疗废物分类目录原卫生部、国家环境保护总局 2003年版消毒管理办法原卫生部 2002 年版3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
主要部位医院感染预防和控制制度
主要部位医院感染预防和控制制度为了进一步健全《医院感染管理制度》中关于医院感染监测和调查工作制度，加强我院对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危因素的监控指标管理，规范我院重点部位医院感染的预防和控制工作，根据《中华人民共和国传染病防治法(2004)》、《医院感染管理办法(2006)》、《医疗机构消毒技术规范(2012)》、《医院隔离技术规范(2009)》、《医院感染监测规范(2009)》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015)》、《抗菌药物临床应用管理办法(2012)》等文件的相关要求，制定本制度。
(一)总则1.医院感染管理科对重点环节、重点人群与高危因素进行监测，实施对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防和控制。
2.各临床科室／部门医务人员应遵守本规程，针对危险因素加强对主要部位医院感染的预防和控制。
(二)各个主要部位医院感染的预防和控制1.下呼吸道感染（1）建立预防和控制下呼吸道感染的技术操作规程并落实。
（2）感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取响应的消毒隔离措施。
（3）保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。
（4）积极治疗基础疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。
对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。
（5）重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高程度消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频仍更换(一般情况每周更换1～2次，若有明显分泌物污染则应及时更换)；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。
（6）吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。
（7）注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。
医院感染控制与防御的检查制度
医院感染控制与防御的检查制度概述本文档旨在介绍医院感染控制与防御的检查制度，以确保医院能够有效地预防和控制感染的发生。
该制度涵盖了以下方面：感染控制策略、感染监测与报告、感染防控培训、感染控制设施与设备、个人防护及环境清洁等。
感染控制策略1. 制定并执行感染控制政策和指南，确保医院各部门按照规定的标准进行操作。
2. 实施有效的手卫生和消毒措施，包括正确使用洗手液和消毒剂，并提供相关培训。
3. 采取预防措施，如使用隔离设施和个人防护用具，以减少感染传播风险。
4. 定期评估和更新感染控制策略，以适应新的感染病原体和传播途径。
感染监测与报告1. 建立感染监测系统，监测医院内感染的发生情况和趋势。
2. 及时报告感染事件，并进行调查和分析，以确定感染原因和传播途径。
3. 对感染监测结果进行统计和分析，提供定期报告和反馈给相关部门和人员。
感染防控培训1. 开展感染控制培训，包括手卫生、消毒操作、感染预防措施等内容。
2. 对医务人员进行感染控制知识和技能的考核，确保其具备相关的防控能力。
3. 定期组织感染防控培训和演练，提高医务人员的应急响应能力。
感染控制设施与设备1. 确保医院设施和设备的清洁和消毒工作得到有效执行。
2. 定期检查和维护感染控制设备和器械，确保其正常运行和有效性。
3. 提供必要的防护设备和物品，如隔离衣、手套、口罩等，确保医务人员的个人防护。
个人防护及环境清洁1. 提供医务人员个人防护用具，并确保正确佩戴和使用。
2. 建立医院环境清洁和消毒制度，定期清洁医疗设施和病房。
3. 加强医疗废物管理，确保废物的正确处置和处理，防止感染的传播。
以上是医院感染控制与防御的检查制度的基本内容，通过制定和执行这一制度，医院可以有效预防和控制感染的发生，保障患者和医务人员的安全。
医院感染防控规范
医院感染防控规范近年来，医院感染已成为严重威胁人民健康的公共卫生问题。
为了保障患者的生命安全，提高医疗机构的医疗质量，制定和执行科学的医院感染防控规范非常必要。
本文将从医院感染的定义与分类、感染源及传播途径、预防与控制措施等方面，阐述医院感染防控规范的重要性和具体操作方法。
一、医院感染的定义与分类医院感染是指在接受医疗服务过程中出现的新发或复发的感染。
根据感染部位和影响范围的不同，医院感染可以分为手术切口感染、院内感染、血液感染、呼吸道感染等多种类型。
准确识别和分类医院感染对于采取针对性的预防和控制措施至关重要。
二、感染源及传播途径1. 感染源：感染源主要包括患者本身、医护人员、医疗设备和环境。
患者本身是常见的感染源，特别是免疫功能低下的患者更容易感染。
医护人员是重要的感染源之一，他们可能携带病原体在医疗活动中传播。
此外，医疗设备和环境也可能存在病原体，需要定期清洁和消毒。
2. 传播途径：医院感染主要通过直接接触、飞沫传播、空气传播、血液传播等途径传播。
直接接触是最主要的传播途径，包括医护人员直接接触患者或被污染的物体。
飞沫传播是指病原体通过呼吸道分泌物产生的飞沫进入宿主体内。
空气传播是指病原体经气溶胶形式进入室内空气，被人吸入引起感染。
血液传播是指病原体通过血液进入人体引发感染，如通过注射、输血等途径。
三、预防与控制措施1. 严格的手卫生：医务人员应始终进行正确的手卫生，包括预洗手、洗手、抗菌剂处理和后洗手等环节。
患者和家属也应保持手卫生，避免交叉感染。
2. 有效的器械消毒与灭菌：医疗器械在使用过程中容易污染和传播病原体，因此需要严格的消毒和灭菌处理。
不同的器械需要采用不同的消毒方法，确保消毒的有效性和安全性。
3. 合理使用抗生素：合理使用抗生素是预防和控制医院感染的重要措施之一。
医务人员应准确判断患者的感染类型，并根据药物敏感性进行合理的抗生素治疗。
4. 定期环境清洁与消毒：医院环境的清洁与消毒对于控制感染的传播非常重要。
系统医院感染监测防控管理制度
系统医院感染监测防控管理制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院的感染掌控水平，保障患者和医务人员的健康安全，规范医院感染防控工作，订立本管理制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生健康法》等法律法规的相关规定，结合医院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院各部门、科室、病房、手术室等感染监测和防控工作。
第三条定义1.患者感染：指在医院期间，患者显现与入院前无关的新感染，包含医院内获得性感染、术后感染等。
2.医院感染：指患者在医院期间和出院后肯定时间内，受院内感染源直接或间接侵袭而发生的感染。
3.感染源：指院内各种可以导致感染发生和传播的来源，包含患者、医务人员和环境等。
4.感染掌控委员会：指由医院领导构成的特地负责医院感染防控工作的机构。
第二章医院感染监测第四条感染监测的内容和方法1.感染监测的内容包含但不限于患者感染发生情况、感染病原菌种类和耐药性、感染部位和严重程度等。
2.感染监测方法应包含自动监测和被动监测相结合，包含但不限于日常巡查、定期报告、抽查等方式。
第五条感染监测的要求1.各科室、病房应依照医院规定的感染监测标准和流程进行统计和报告工作。
2.感染监测数据及时准确地报送医院感染掌控委员会，并按要求进行分析和研究。
3.医院应保证感染监测数据的安全性和机密性，未经相关授权人员同意，不得向外界公开或泄露。
第六条感染报告和通报1.医院感染掌控委员会应定期将感染监测报告提交至有关部门，并保障数据及时报送准确无误。
2.医院感染掌控委员会应定期向全体员工通报感染监测结果，加强对感染防控的宣传和培训。
第三章医院感染防控第七条医院感染防控目标1.减少患者感染发生率，降低医院感染率。
2.掌控感染病原菌的耐药性，提高抗菌药物的使用合理性。
3.提升医务人员的感染防控意识和技能，保障患者和医务人员的安全。
第八条感染防控措施1.加强医务人员的感染防控培训，提高其防护装备的正确使用和消毒灭菌操作技能。
2.定期开展医疗设备、床铺、餐具、洗浴用具等的消毒工作，并建立健全相应的记录和追溯体系。
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医院感染预防和控制监测规程
1.政策
是瑞奇德医院感染控制项目管理及监测整体规划。
2.目的
促进医院感染预防及控制，降低患者、陪护、来访者、员工、医务人员、其他人员（如贸易代表）的感染风险。
3. 标准
3.1降低医院感染
3.1.1手卫生：详见IPGS.5
●医务人员手卫生、手卫生依从性、外科手术手卫生监测
3.1.2消毒隔离：详见消毒隔离制度
●使用中的消毒、灭菌剂（含氯消毒剂、戊二醛）浓度监测
●消毒剂细菌含量监测
●压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测
●手术室、产房、新生儿室、供应室、妇科检查室、换药室环境卫生学监测
●内镜消毒效果监测：
●餐具消毒效果监测
3.1.3无菌操作：详见《无菌技术操作规程》
3.1.4合理使用抗菌素：详见《抗菌药物管理规定》
采用药剂科抽样调查；药剂科与质控办共同调查出院病历、运行病历，门诊处方。
出院患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率
3.2医院感染监测
3.2.1院感专职人员院感监督
a.每周不定期巡查2--3次，内容为：手卫生、重点部位的医
院感染控制(现场查看)、医疗垃圾管理、无菌物品管理、职业防护、整体环境等。
b.每月随机考核相关科室医生、护士；每半年抽查全院员工手卫生的效果。
c.每月对医院重点科室(新生儿、ICU、手术室、供应室等)进行环境卫生学抽查。
d.每月查阅电子病历，调查医院感染病例。
e.每月对监测资料进行汇总、统计分析，将院感监督结果每月在医院网上办公系统公布。
每季度向医院感染控制委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。
特殊情况随时汇报和反馈。
3.2.2重点监测指标
医院感染委员会确定重点监控项目的工作内容，包括：呼吸道相关性感染、尿道相关性感染、血管相关性感染、外科伤口感染四个重点监测项目；另外对内镜、循环使用的高危物品、灭菌器、锐器伤及职业暴露、医院废弃物的处理、具有流行病学意义的重点传染病、多重耐药菌株等，进行目标性监测程序。
3.2.3医院感染现患率、发病率、漏报率
3.2.4目标性监测
ICU病房感染监测（目标性监测），每月对ICU病区所有使用器械的患者进行目标性监测，统计感染发生率，每季度进行反馈，超过阈值进行质量持续改进。
感控办专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
以查询运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查，填写《ICU患者医院感染病例监测表》。
●病例（例次）感染发病率
●器械相关感染发病率
3.2.5新生儿病房感染监测（目标性监测）
采用专职感控与医护人员相结合的方式进行监测，对入住新生儿室的所有新生儿进行监测；填写《新生儿院感监测表》；填写《新生儿日志》按新生儿体重每日记录新入住人数，总人数，新生儿中心静脉插管及使用呼吸机人数；填写月报表。
●不同体重组的新生儿日感染发病率
●不同体重组器械相关感染发病率
3.2.5 手术部位感染率监测（目标性监测）
以主动监测为主，入院监测与出院监测相结全。
感控办对手术患者进行《手术部位感染监测登记表》填写，并展开调查。
手术患者术后1天至30天进行连续追踪，及时发现感染患者，进行统计分析，每季度反馈，对于Ⅰ类切口感染每例进行分析，提出改进措施。
●手术部位感染发病率
●不同危险指数手术部位感染发病
3.3制定传染病爆发系统（包括医务人员及患者）：详见《传染病疫情报告制度》、《医院感染暴发报告及处置管理制度》。
●传染病上报率监测及时报告率100%
4.医院感染相关衡量对象和降低目标。
4.1 ICU患者使用器械感染发生率（参考美国CDC1992年8月-2003年的数据）
呼吸机相关性肺炎发生率≤9.9‰；中心静脉置管相关血流感染发病率≤5.2‰；留置尿管相关泌尿系感染发病率≤5.1‰；外科伤口感染发病率≤2.77%，类切口手术部位感染率低于0.5%、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
4.2法定传染病及时报告率100%
4.3医院感染率≤10%、漏报率≤10%.
4.4抗感染药物使用率在50%以下。
4.5医疗器械消毒灭菌合格率100%.
4.6消毒剂细菌含量≤100cf/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌器械保存液不得检出任何微生物。
4.7使用中的消毒、灭菌剂（含氯消毒剂、戊二醛）浓度符合标准。
4.8消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。
4.9压力蒸汽灭菌器：生物监测合格
4.10消毒后的内镜(如:胃、肠镜)：细菌菌落总数≤20cfu/件(镜》。
不得检出致病性微生物。
灭菌后的内镜(如膀胱镜)监测：不得检出任何微生物。
4.11餐具：细菌总数≤5cfu/cm2，大肠菌群未检出、并且未检出致病菌。
4.12 环境卫生学监测：不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等。