执业(助理)医师资格证书遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日备注：ຫໍສະໝຸດ 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
执业助理医师资格证书遗失补办申请表
单位初审意见：
负责人签名：
年日
县级卫生行政部门意见：
年月日
地市卫生行政部门意见：
年月日
省级卫生厅医师资格认定（审核）部门意见：
年月日
注：提交材料：遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、近期小二寸免冠相片2张、已注册人员需提供《医师执业证书》复印件。
执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免
冠正面相片
出生日期
民族
毕业学校
学历
身份证号码
工作单位
通迅地址
邮政编码
联系电话
执业（助理）医师资格类别：□临床□口腔□公共卫生□中医（含中西医结合）
执业（助理）医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
医师资格证书遗失补办申请表
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。
遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
精心整理
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
精心整理
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月
日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证丢失补办申请
姓名
性别
2007年之前提供与身份证一致，2007年及2007之后提供与当年报考原底版照片一致
准考证号
出生日
身份证号码
医师资格证书编码
执业机构
申请人签名：
申请日期
联系电话：
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□口腔
□公共卫生□中医
2、《医师资格证书遗失补办申请表》原件二份，加盖当年领取资格证书的所在市卫生计生委（局）公章；二寸照片一张。
3.登报遗失申明。
4.身份证原件、复印件。
市卫生行政部门审核意见：
经办人：
审核人：
公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
经办人：
审核人：
公章
年月日
补办《医师资格证书》需提供的具体材料如下：
1、小二寸、二寸照片各一张。照片要求：2007年（包括2007年）之后通过全国医师资格考试取得的《医师资格证书》需提供当年报考时同一底版照片；2006年（包括2006年）之前取得的《医师资格证书》需提供与身份证一致的照片或相近的免冠照。
执业(助理)医师资格证书遗失补办申请表.
姓名
性别
近期小一寸免冠相片
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址ห้องสมุดไป่ตู้
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
申请人手写签名：年月日
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县级卫生行政部门意见：
年月日
地市卫生行政部门意见：
年月日
广东省卫生厅医师资格认定部门意见：
注：1、此表一式二份
2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期小一寸免冠相片三张
3、提交的复印件请验印
医师资格证书遗失补办申请表.doc
申请人签名： 年 月 日
单元初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部份意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部份意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：个人申请书、单元证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、结业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张.
医师资格证书遗失补办申请表之答禄夫天创作
时间：二O二一年七月二十九日
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出身日期
年 月 日
民族
结通讯地址
邮政编码
联系德律风
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓 名
性别
近期小二寸免
冠正面相片
出生日期
民族
毕业学校
学历
身份证号码
工作单位
通迅地址
邮政编码
联系电话
执业（助理）医师资格类别：□临床 □口腔 □公共卫生 □中医（含中西医结合）
执业（助理）医师资格级别：□执业医师 □执业助理医师
原执业（助理）医师资格证书编码：
遗失原因说明：
申请人签名：年月日
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县级卫生行政部门意见：
年月日
地市卫生行政部门意见：
年月日
省级卫生厅医师资格认定（审核）部门意见：
年月日
注：提交材料：遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、近期小二寸免冠相片2张、已注册人员需提供《医师执业证书》复印件。