医疗文书质量竞赛讲评

一、终末病历质量
（六）、医嘱记录 • 1、医嘱单一行开写多项医嘱内容 • 2、取消长期（临时）医嘱不规范：未按照 病历书写规范要求书写，随心所欲。 • 3、医嘱内容、医师签名字体潦草辩认不清： 药物名称简化，药物剂量单位阿拉伯数字、 英文字母书写不规范。
一、终末病历质量
（七）、知情告知同意书 • 1、手术知情同意书未选择可能发生的意外 项目，家属未签字或未填写签字日期。 • 2、麻醉知情同意书未选择麻醉方式和可能 发生的意外项目，家属未签字或未填写签 字日期。 • 3、授权委托人签字，没有签署授权委托书。 • 4、同一份病历一次住院时间，多个授权委 托人签字，无授权委托书。
②、中记内容（符合《药典 》、《处方管理办法》要求 的药物通用名及使用书写规 范，不能自创、简化药名） ③、后记中的“医师签名”
医师应该填写的内容
①、所有前记内容（住院病 人在“门诊”上画一横线 ， 门诊病人在“住院”上画一 横线 ；临床诊断：符合《临 床诊疗规范》要求的疾病全 名称，门诊病人在未明确诊 断以前可使用符合《临床诊 断学基础》要求的主要症状 名词。但不能使用体征或自 创名词。没有该项内容的可 以填“无”，但不能画“— —”）
（十一）药品剂型或给药途径不适宜: （如：西地兰针0.4mg ivgtt qd）
三、护理文书质量
（一）、终末病历 1、医嘱单:长期医嘱护士执行时间是15：30分, 医嘱时间是16：30分。儿科有个别医嘱单房床 号未填齐; 2、三测单:共性问题 • 1）、（点、叉）大小不均匀,连线不美观。 • 2）、续页时忘记测量体重。 • 3）、有个别页码未填齐。
一、终末病历质量
• （三）、入院记录 • 1、一般项目填写不全或有缺陷：如“民族: 汉”、 “婚姻:未或已”、“联系人住址：同 上”、“入院时间、病历采集时间未具体到时 和分”。 • 2、现病史：发病诱因描述不清，疾病发展变 化诊治经过描述不详，缺一般情况或记录有缺 陷。 • 3、个别医师“既往史，个人史，婚育史、月 经史，家族史记录有缺陷：未按照病历书写规 范要求内容书写，缺内涵”。
错误超过三处
书写不规范
医嘱不规范（临时多次用药）
病人出院了哪来的医嘱
一张化验单报多项内容
医嘱护士未执行
医嘱不规范（临时多次用药）
医嘱不规范（药物联合）
取消医嘱不规范
医师应该填写的内容
①、所有前记内容（住院病 人在“门诊”上画一横线 ， 门诊病人在“住院”上画一 横线 ；临床诊断：符合《临 床诊疗规范》要求的疾病全 名称，门诊病人在未明确诊 断以前可使用符合《临床诊 断学基础》要求的主要症状 名词。但不能使用体征或自 创名词。没有该项内容的可 以填“无”，但不能画“— —”）
②、中记内容（符合《药典 》 、《处方管理办法》要求 的药物通用名及使用书写规 范，不能自创、简化药名） ③、后记中的“医师签名”
医师应该填写的内容
①、所有前记内容（住院病 人在“门诊”上画一横线 ， 门诊病人在“住院”上画一 横线 ；临床诊断：符合《临 床诊疗规范》要求的疾病全 名称，门诊病人在未明确诊 断以前可使用符合《临床诊 断学基础》要求的主要症状 名词。但不能使用体征或自 创名词。没有该项内容的可 以填“无”，但不能画“— —”）
二、处方书写质量
(二)、药师未对处方进行适宜性审核 • 1、处方后记的审核、调配、核对、发药栏 目无审核调配药师及核对发药药师签名。 • 2、单人值班调剂未执行双签名
二、处方书写质量
（三）、未使用药品规范名称开具处方 • 1、未使用药物通用名（如：654-2针、吗丁 啉片等） • 2、简化药物名称（如：Injvc、丁胺针、脂 溶针、氟桂嗪胶囊等）
（八）、基本要求 • 1、书面欠整洁、字体潦草无法辨认。 • 2、病历眉栏或页码填写不完整 • 3、病历书写过程中行文用词不准确（否认、 未听到明显杂音、心尖部未明示明显搏动、 等），语法、逻辑错误，标点符号使用不正确。 • 4、病历、医嘱有涂改痕迹 • 5、病案排列顺序不规范
二、处方书写质量
（一）、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范 或者字迹难以辨认： • 1、住址未填写或填写不具体 • 2、科别、床号、住院（门诊）号未填写 • 3、字迹难以辨认（字体潦草、随心所欲、龙飞凤舞、 英文字母拉丁字母书写不规范） • 4、用药途径书写不规范（如:ivgtt写成gtt） • 5、书写药物名称时，中文和拉丁文合写（如：vc针、 APC片等） • 6、用法错别字（如：sig:1代tid po） • 7、直接以药名和用法开处方（如：呋塞米针20mg iv st
一、终末病历质量
（四）、病程记录 • 1、首次病程记录缺项或有缺陷：缺鉴别诊断 或鉴别内容不详；初步诊断写成入院诊断；诊 疗计划写成治疗原则。 • 2、上级医师首次查房记录未48小时完成，上 级医师查房记录对当前问题无指导意见。 • 3、病程记录中对病情变化缺分析意见，未反 映特殊检查、治疗情况。 • 4、“医师交接班记录、转出（入）记录、阶 段小结、会诊记录”有缺陷：未按照病历书写 规范内容书写，内容少缺项。
二、处方书写质量
（四）、药品的剂量、规格、数量、单位等 书写不规范或不清楚： • 1、药品的剂量书写不规范（如：阿托品针 0.5x10支、西地兰针0.4x1支） • 2、用药品的数量书写不规范（如: 阿托品 针1.0 iv q10分、西地兰针0.4 iv st）
二、处方书写质量
（五）、处方修改未签名并注明修改日期， 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名
（三）、入院记录 体格检查记录有缺陷: 特殊人群（新生儿、婴儿、幼儿）特殊生理情况描述不 到位（如：骨缝的扪诊“一直到6个月左右时，都可感觉 到骨缝处有陵线”；囟门检查“后囟门在2个月闭合，前 囟门常于2年末才闭合，正常小儿的前囟门有轻度搏动， 前囟直径在4-5cm以下”；脾脏：出生最初几周于左肋缘 下1-2cm处可触到，正常婴幼儿亦能扪到。肝脏：整个儿 童期均可于右肋缘1-2cm处触及到肝脏，但无病理意义。 神经系统：异常巴彬斯基征反射见于18个月以下的正常儿 童），只简单描述“头颅无畸形、肝脾未触及、病理反射 未引出”等套话。甚至有的医师肝脾不描述
总 结
根据评审结果中发现的存在问题，究其原 因还是医师或护士对病历书写、处方书写、 护理文书书写的规范原则，掌握的不够牢 固，学习的不够透彻。
建 议
我建议会后，各职能部门根据自己的实际 情况，以不同的形式组织学习培训；医护 人员个人业余学习或在应用中学习。主要 内容：国家卫计委《病历书写基本规范》、 《处方管理办法》;《河南省处方管理办法 实施细则》、《河南省病历书写基本规范 实施细则》、《河南省医疗机构表格式护 理文书书写规范（试行）》、《河南省护 理文书书写基本规范》等。
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业务副院长：苏 强 二0一四年九月十六日
医疗文书质量竞赛讲评 业务副院长：苏 强
医疗文书质量竞赛讲评
根据市卫生局《“医疗质量管理促进月” 活 动实施方案》要求，院委会具体工作安排。医 政科、护理部、药政科组织病历质量点评专家 组、处方质量点评专家组、护理文书点评专家 组对具有处方权的住院医师抽取终末病历、门 诊医师抽取的处方、终末病历护理文书。按照 《住院终末病历质量评分表》、《医院处方点 评实施细则》、《护理文书质量评分表》进行 了认真的评审，现对评审结果给予讲评（主要 针对存在问题）：
三、护理文书质量
（二）、 运行病历 骨科: • 1）、体温单有涂改现象 • 2）、体温单绘制不美观 • 3）、无首次护理记录单 • 4）、手术安全核查护士未签名 • 5）、无护士长签名
三、护理文书质量
（二）、 运行病历 综合科： • 1）、血压记录单无护士签名 • 2）、阳性检查结果未记录 • 3）、健康教育不完整 • 4）、三测单绘制不美观
三、护理文书质量
（二）、 运行病历 1、儿科: • 1）、入院评估单填写不全，无家属联系电 话,无家属签字，无护士签字。 • 2）、护理记录护士长未签字 • 3）、健康教育家属未签字 2、内科: • 1）、病人长期医嘱上午已经执行下午执行 时间未签字 • 2）、体温单的原点大小不一
三、护理文书质量
一、终末病历质量
（七）、知情告知同意书 • 5、手术、麻醉知情同意书本人或授权委托 人签字，年龄未满18周岁（16岁），存在 合法性争议。 • 6、缺新农合住院告知书，家属未签字或未 填签字日期。 • 7、入院知情告知书：告知内容不全面、签 字日期填写不规范（如：14年x月x日）。
一、终末病历质量
（二）、 运行病历
3、外科: • 1）、入院评估单填写不完整 • 2）、房床号不全(三测单) • 3）、医嘱签字不及时 • 4）、健康教育不完整
三、护理文书质量
（二）、 运行病历 产科: • 1)、房床号不齐 • 2)、医嘱单签字不及时 • 3）、健康教育不完整 • 4）、体温单绘画不美观。 • 5）、护士长签字不及时
（六）、开具处方未写临床诊断或临床诊断 书写不全、自创疾病名称（如：心梗、生 气后不适等）。 （七）、单张门急诊处方超过五种药品。
二、处方书写质量
（八）、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药
品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家 有关规定:（如：哌替啶针100mg im sos带回）等
（九）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开 具抗菌药物处方 （十）、联合用药不适宜:（如:吗丁啉片+654-2片 口服、倍他司丁注射液+复方丹参注射液 静滴）
三、护理文书质量
（一）、终末病历 3、护理记录单: • 1）、护理记录不完整:例如;产前记录从宫 口开容一指后至到产后未再描述宫口情况。 • 2）、有特殊情况下,用药后的效果未记录。 例如:术后主诉疼痛,给予XX注射，后未再描 述以后结果。 • 3）、个别字体潦草
三、护理文书质量
（一）、终末病历 4、健康教育单填写不完整 • 1）、主要用药及药物副作用没有给病人讲 明。 • 2）、手术病人术后注意事项没有交代到位。 5、首次护理记录中的主要阳性体征个别缺如。 6、入院评估中的项目未填写完整，个别病人家 属未签字。
一、终末病历质量
（三）、入院记录 • 4、体格检查记录有缺陷:如“精神神智、深 部淋巴结、头发、牙齿、舌、肝脏、脾脏、 呼吸节律和频率、肠鸣音及蠕动次数未描 述”。“缺主要阴性体征：体检不全面记 录内容少”。 • 5、初步诊断：诊断不全面(如：扁桃体肿大， 未下诊断)；诊断主次排列错误。
一、终末病历质量
一、终末病历质量
（五）、辅助检查 • 1、有医嘱缺辅助检查报告单 • 2、住院48小时以上无血、尿常规 • 3、一张化验单开多项检查内容，检查单一般项目 填写不全。 • 4、一张报告单填写多项内容，报告人、复核人填 写不全，签名字体潦草无法辨认。 • 5、部分影像科室打印报告单，正反两面重复打印 使用，影响报告的可靠准确性。 • 6、检验报告单粘贴不整齐、不规范：心电图单粘 在其他报告单上。
一、终末病历质量
（四）、病程记录 • 5、麻醉记录无麻醉小结。 • 6、手术记录有缺陷：①麻醉方式“连硬外”，麻 醉药用量未填写；②麻醉开始时间、手术开始时间 及麻醉完成时间、手术完成时间“见麻醉单”；③ 手术中用药“见麻醉单”；④第一助手书写没有手 术者本人签字；⑤记录内容空洞，手术步骤不明确， 解剖层次不清晰，以“依次切开腹壁各层、依次缝 合腹壁各层、常规xxx”等描述。 • 7、病程记录医师签字不规范：记录最后一行空格 大于三分之一空，未在同一行内签名。
一、终末病历质量
（一）、病案首页 • 1、门（急）诊断缺疾病编码，出院诊断缺 疾病编码。 • 2、部分科室无副主任医师签字 • 3、编码员未签字 • 4、离院方式和再住院计划未填写 • 5、入院病情填写有缺陷：直接划“√”而 没有在对应的疾病名称后填相应数字。
一、终末病历质量
（二）、出院记录 1、个别出院记录缺项 2、出院医嘱有缺陷：如“不适随诊、定期检 查”。