医疗质量考核办法(三级综合医院)
二三级医院医疗质量检查标准
2
科室无质量与安全管理小组扣0.1分。
查阅资料
2、科室有质量与安全工作计划并实施。
无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。
查阅资料
3、科室有质量与安全工作制度并落实。
无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
查阅资料
2、有缩短平均住院日的具体措施。
措施具体明确
无措施扣0.5分。
查阅资料
3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。
有具体案例
无案例扣0.5分。
查阅资料
（三）住院超30天患者管理
对住院超30天患者进行管理与评价。
1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。
现场检查
6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。
医师掌握并落实三级医师查房制度
查阅资料
7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。
有持续改进案例加1分
查阅资料
（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。
1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2011年版卫生部《三级综合医院评审标准》
三级综合医院评审标准(2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准.本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用.第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用.特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD—10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译).在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译)。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜.（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级甲等综合医院评定标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医院评定标准(最新版)实施细则本文档旨在提供最新版本的三级甲等综合医院评定标准的实施细则。
以下是关于该细则的一些重要信息:背景综合医院评定标准是为了提高医院质量和服务水平而制定的指导性文件。
该细则是针对三级甲等综合医院进行评定和认证的。
目的本细则的目的是确保三级甲等综合医院能够达到一定的医疗质量和服务标准，以提供高质量的医疗服务和保障患者的权益。
评定标准三级甲等综合医院评定标准包括以下几个方面：1. 医院管理：包括组织架构、人员管理、质量控制等方面的要求。
2. 医疗质量：包括医疗技术、护理质量、医院感染控制等方面的要求。
3. 服务水平：包括门诊服务、住院服务、急诊服务等方面的要求。
4. 设施设备：包括医疗设备、医疗环境、配套设施等方面的要求。
5. 科研教学：包括科研能力、教学水平等方面的要求。
实施细则为了确保三级甲等综合医院能够有效地落实评定标准，以下是实施细则的要点：1. 医院应建立完善的管理体系，明确职责和权限，确保各项评定标准能够得到有效落实。
2. 医院应加强人员培训和继续教育，提升医务人员的专业水平和服务意识。
3. 医院应定期进行内部质量评估，及时发现并解决存在的问题。
4. 医院应建立科学合理的医疗质量监控机制，确保医疗服务的安全和质量。
5. 医院应加强与患者的沟通和服务，确保患者的权益得到充分保障。
6. 医院应定期更新和维护设备设施，确保其正常运转和安全性。
7. 医院应加强科研和教学工作，提升医院的学术影响力和培养医学人才的能力。
总结三级甲等综合医院评定标准的实施细则是确保医院能够提供高质量医疗服务和保障患者权益的重要文件。
医院应严格遵守细则要求，并不断改进和提升自身的医疗质量和服务水平。
如有需要，文档中的评定标准和实施细则可进一步详细了解。
本文档为简要概述，不涉及具体细则内容。
市级三级公立综合医院绩效考核指标评分细则(2023年版)
市级三级公立综合医院绩效考核指标评分
细则(2023年版)
指引
本文档为市级三级公立综合医院2023年版绩效考核指标评分细则。
绩效考核旨在评估医院的运营状况和医疗质量，为提高医院综合素质和服务水平提供引导。
评分指标
1. 患者满意度：根据患者的医疗体验和服务评价进行评分。
包括患者满意度调查结果、投诉处理质量等方面。
2. 医疗质量：评估医院的医疗技术水平、疾病诊治效果等。
包括医疗质量考核结果、手术成功率、住院患者病死率等指标。
3. 经济效益：评估医院的经济开展情况和资源利用效率。
包括财务报表结果、大型设备使用率、药品库存管理等方面。
4. 管理水平：评估医院的组织结构、管理流程和人员素质等。
包括管理制度健全程度、员工培训情况、科室协作能力等指标。
5. 学术研究：评估医院的学术水平和科研成果。
包括SCI论文发表数量、科研项目获奖情况等方面。
评分细则
根据各项评分指标的重要性和权重，为市级三级公立综合医院
的绩效评分分配如下：
绩效评分按照1-5分制进行评定，其中1分为最低分，5分为
最高分。
各项指标根据实际情况进行评定，结合数据统计和综合评估，确保评分公正客观。
结论
通过本文档所提供的市级三级公立综合医院绩效考核指标评分
细则，可以为医院提供明确的评分指标和评分方法，促进医院的发
展和提高绩效水平。
同时，评分细则应根据具体情况不断调整更新，以适应医院的发展需求。
省级三级公立综合医院绩效考核指标评分细则(2020年版)
省级三级公立综合医院绩效考核指标评分细则（2020年版）一、定量考核备注：1.标记“▲”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标自动生成，9个指标由财务年报表获取，2个指标由医院填报。
2.考核指标中的手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术，不包括门诊手术。
其中，日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24 小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
3.微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、管内和实质脏器的介入治疗。
4.四级手术以国家统－规定纳入监测的四级手术目录为准。
5.“特需医疗服务占比”按照两个计算公式，同时统计服务量与服务收入占比。
6.单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
7.用于检查的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
8.“门诊收入中来自医保基金的比例”、“住院收入中来自医保基金的比例"，用于医院自身纵向比较，不在医院之间比较。
9.辅助用药以国家统－规定的品目为准。
10.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况，按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
11.科技成果转化总金额是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数。
12.若某一项指标不参加考核的，该项指标分值不计入考核总分，最终得分根据应该考核的总分值进行加权计算。
二、社会效益负性指标（一）门诊、住院患者满意度测评中任何一项低于65%的，绩效考核结果不能评为优秀。
（二）有以下四项负性指标中任何一项的，绩效考核结果在总得分的基础上扣5分。
1.造成社会重大影响的乱收费、不良执业等行为。
[考核年度内一项不良执业行为扣分达6分或以上的，考核年度内不良执业行为累计扣分达8分或以上的；或考核年度内受到各级有关部门2次以上行政处罚（警告除外）的]。
三级公立医院绩效考核指标
指标来源：医院填报。
3.日间手术占择期手术比例
定量
计算方法：日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数×100%。
指标来源：医院填报。
4.出院患者手术占比▲
定量
计算方法：出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数×100%。
指标来源：病案首页。
5.出院患者微创手术占比▲
定量
计算方法：出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
指标来源：病案首页。
6.出院患者四级手术比例▲
定量
计算方法：出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
指标来源：病案首页。
7.特需医疗服务占比
定量
计算方法：特需医疗服务量/同期全部医疗服务量×100%，特需医疗服务收入/同期全部医疗服务收入×100%。
指标来源：医院填报。
（二）质量安全
指标来源：财务年表。
36.资产负债率▲
定量
计算方法：负债合计/资产合计×100%（反映负债合理性，引导医院避免盲目负债扩张或经营，降低医院运行潜在风险）。
指标来源：财务年报表。
（七）费用控制
37.医疗收入增幅
定量
计算方法：（本年度医疗收入－上一年度医疗收入）/上一年度医疗收入×100%。
指标来源：财务年报表。
5.四级手术以国家统一规定纳入监测的四级手术目录为准。
6.“特需医疗服务占比”按照两个计算公式，同时统计服务量与服务收入占比。
7.单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
8.用于检查的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
医疗质量考核办法(三级综合医院)
＊*＊＊＊＊医院医疗质量管理考核办法为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法.一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识,充分调动医务人员工作积极性,落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。
二、医疗质量监督考核体系医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理.一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级(初、中、高职称）医师组成,履行岗位职责,逐级负责管理。
１、一级质控组织负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术)的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价;监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务,制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,负责本组收治患者的诊疗工作,确保医疗安全。
２、二级质控组织负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施;对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患;严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。
三级综合医院现场评审方法汇总整理
三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。
2.原则：客观、公正、权威、全面。
二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。
2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。
(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。
(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。
(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。
(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。
(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。
三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。
2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。
3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。
4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。
5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。
通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。
同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级公立医院绩效考核指标
三级公立医院绩效考核指标注:1。
三级公立综合医院考核应采用上述全部考核指标、三级公立专科医院考核可根据专科特点选用部分考核指标。
国家中医药局在组织对三级公立中医医院考核时,根据工作实际适当调整与补充考核指标。
２、标记“▲”得26个指标为国家监测指标,其中1５个指标自动生成,9个指标由财务年报表获取,２个指标由医院填报。
3.考核指标中得手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成得手术,不包括门诊手术。
其中,日间手术就是指患者按照诊疗计划在1日(２4小时)内入、出院完成得手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院得特殊病例,住院时间不超过４8小时。
4.微创手术就是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下得内科与外科腔镜手术、血管内与实质脏器得介入治疗。
5、四级手术以国家统一规定纳入监测得四级手术目录为准。
６。
“特需医疗服务占比”按照两个计算公式,同时统计服务量与服务收入占比。
7、单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
8、用于检查得大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
9、“门诊收入中来自医保基金得比例”、“住院收入中来自医保基金得比例",用于医院自身纵向比较, 不在医院之间比较。
1０、辅助用药以国家统一规定得品目为准。
1１.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比"根据各医院紧缺专业人才结构具体情况,按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比、12、科技成果转化总金额就是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数、。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)91859
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2０11年版)》的通知卫办医政函〔２０11〕54号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系,促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化,改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（２01１年版）》。
现印发给你们,供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：０10-６87９２２05、６87９2０９7二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（２011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版)》包括7类指标:住院死亡类指标(Inpatiｅnt Ｍoｒtaｌｉty Indｉcators)、重返类指标(Patienｔs Reｔuｒn Inｄic ａtｏrs）、医院感染类指标(Hｏspiｔａl Ｉnｆｅction Indicａtoｒs）、手术并发症类指标(Ｏｐerａtｉon Compliｃaｔion Iｎｄicators)、患者安全类指标(Paｔｉｅnt Safｅty Iｎdiｃaｔors)、医疗机构合理用药指标（Rational Ｕｓe of Ｄrｕg）、医院运行管理类指标（Ｈｏｓpitａ指标分类rs)（一）住院总死亡率（ＴotaｌInｐａtｉent Ｍortalｉty)。
表达方式：（二）新生儿患者住院死亡率（ＮｅoｎａtaｌMorｔａｌｉｔy)。
1.新生儿患者总住院死亡率表达方式:2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：3．新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率(１）出生体重≤7５０克的新生儿患者住院死亡率表达方式:（2)出生体重751-1０00克的新生儿患者住院死亡率表达方式:(３)出生体重100１-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：（4）出生体重≥１80１克的新生儿患者住院死亡率表达方式:（５）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：（三）手术患者住院死亡率(Ｍortaliｔｙｏf Surｇical Patiｅnｔs)。
医疗质量考核办法
附件 5:职工医院医疗质量考核办法一、质量考核目的为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗技术水平，改善服务态度，降低患者费用，推动医院发展特制订本办法。
二、考核分数计算方法每一个科室质量考核基础分是 100 分，以相应考核项目计算得分，再用全院平均分进行校准，按不同科室质量考核权重将各科室得分进行计算，得出实际考核分数。
三、考核内容(一)各病区医疗质量1、入出院诊断符合率占 10%：以各科室前 3 年平均值为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。
2、入院病人三日确诊率占 10%：以《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。
3、治愈好转率占 10%：以各科室前 3 年平均值为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。
4、危重病人病房抢救成功率，占 10%：以各科室前 3 年平均值为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。
5、出院者平均住院天数占 30%：以各科室前 3 年平均值及《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每低于奖励值 0.1 天，加科室 1 分；每高于确保值 0.1 天，扣科室 1 分。
6、病床使用率占 20%：以公司绩效目标和《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。
7、甲级病历率占 10% (由晋升办考核，每月统计 1 次)，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。
每发现 1 份丙级病例，扣科室 5 分。
8、综合考核：(1)病例讨论(含疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论)、会诊记录(含门诊会诊制度执行情况)按甘肃省医疗服务质量督查要求书写，每月组织质量委员会及专家组抽查一定数量，以抽查结果为依据。
湖南省三级综合医院评审标准考评办法
核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖≥3次或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖≥1次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
[跟踪核实]
医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。
[现场核查]
1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；
2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；
3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
[查阅资料]（时限为2个年度）
1、临床科室主任名单；
2、在岗护士学历一览表；
3、医院工作报表；
4、卫生行政部门的批准文件。
[现场核查]
1、核对临床科室主任的技术职称证书原件；
2、抽查1%在岗护士的学历原件；
3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数；
4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
[跟踪核实]
医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(0XX年版).doc
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)1卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知卫办医政函〔2011〕54号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：010-********、68792097二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
指标分类一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
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****** 医院
医疗质量管理考核办法
为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。
一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过
全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意
识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，
规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。
二、医疗质量监督考核体系
医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。
一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。
1、一级质控组织
负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术
操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。
2、二级质控组织
负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。
3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及
协调工作；
负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。
4、医务人员自我管理
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人
素质、医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。
对各级医务人员的责任分述如下：
1、门诊医师
(1) 严格执行首诊医师负责制。
(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3) 门诊病历书写完整、规范、准确。
(4) 合理检查，申请单书写规范。
(5) 具体用药在病历中记载。
(6) 药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7) 处方书写合格。
(8) 第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请上级医师会诊；③转院。
2、病房住院医师
(1) 病人入院30 分钟内进行检查并作出初步处理。
(2) 急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。
(3) 按规定时间完成病历书写。
(4) 病历书写完整、规范，不得缺项。
(5) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾
功能、影像学和其它所需的专科检查。
(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8) 按规定时间及要求完成病程记录 (会诊、术前小结、特殊治疗、
病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录)
(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
(11) 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2) 新入院的普通病人要在48 小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
(3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4) 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5) 入院3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6) 待诊病人在入院1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院
内会诊。
(7) 按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。
(8) 手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。
(9) 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(10) 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任( 副主任) 医师
(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3) 对新入院的普通病人要求72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。
(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
(5) 疑难病例及入院1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
(6) 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7) 组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。
(8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
(9) 审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、医疗质量考核办法。