抗菌药物临床应用进展[可修改版ppt]
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抗菌药物临床应用ppt课件
△ 使用头孢地嗪？
没有根据药敏结 果，及时更换有 效的抗菌
抗菌药物临床应用
8
原则三
按照药物的抗菌作用特点 及其体内过程特点选择用药
药
药
效
代
学
学
抗菌谱 抗菌活性
吸收、分布 代谢、排泄
抗菌药物临床应用
9
临床实践—(4)
• 患者女性，42岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感 染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。
抗菌药物临床应用
23
I类手术（清洁切口）：
需要预防使用抗菌药物的条件
1.手术范围大 2.出血多
11.独眼患者 12.对侧眼曾发生术后眼内炎
3.手术时间长
4.手术涉及重要脏器
5.有异物植入
6.高龄（年龄≻70）
7.糖尿病
8.恶性肿瘤
9.免疫缺陷者
10.营养不良者
抗菌药物临床应用
24
外科手术切口分类与预防用药指征
没有根据病 人情况选药
抗菌药物临床应用
13
原则五
联合应用抗菌药物必须有明确指征
病原菌未 明的严重
感染
混合感染
重症感染 长程治疗
易产生耐药
抗菌药物临床应用
14
临床实践--（7）
• □患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部 软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患 者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林 霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液 0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。
抗菌药物临床应用实践分析
抗菌药物临床应用
1
抗菌药物临床应用的基本原则
一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及
没有根据药敏结 果，及时更换有 效的抗菌
抗菌药物临床应用
8
原则三
按照药物的抗菌作用特点 及其体内过程特点选择用药
药
药
效
代
学
学
抗菌谱 抗菌活性
吸收、分布 代谢、排泄
抗菌药物临床应用
9
临床实践—(4)
• 患者女性，42岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感 染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。
抗菌药物临床应用
23
I类手术（清洁切口）：
需要预防使用抗菌药物的条件
1.手术范围大 2.出血多
11.独眼患者 12.对侧眼曾发生术后眼内炎
3.手术时间长
4.手术涉及重要脏器
5.有异物植入
6.高龄（年龄≻70）
7.糖尿病
8.恶性肿瘤
9.免疫缺陷者
10.营养不良者
抗菌药物临床应用
24
外科手术切口分类与预防用药指征
没有根据病 人情况选药
抗菌药物临床应用
13
原则五
联合应用抗菌药物必须有明确指征
病原菌未 明的严重
感染
混合感染
重症感染 长程治疗
易产生耐药
抗菌药物临床应用
14
临床实践--（7）
• □患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部 软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患 者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林 霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液 0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。
抗菌药物临床应用实践分析
抗菌药物临床应用
1
抗菌药物临床应用的基本原则
一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及
抗菌药物临床应用ppt课件
预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的
患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应 尽量不用或少用
通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻
疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、
肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
7
围手术期预防用药原则 广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部 位大多数病原菌。 杀菌剂剂量要足够。 根据药物半衰期决定用药次数。 宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。
8
手术切口类别标准
Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化 及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖 道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、 阴道、口咽部手术
静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗 菌药物。如需使用，可术前0.5-1小时内或麻醉 开始时使用一个剂量。如果手术时间超过3小时， 或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂介 入治疗术可参照处理。
乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人 工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。 在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可 参照此类用药。
4
抗菌药物的联合治疗
凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种 和第三种。
抗菌药物的联合应用指症
病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制混合感染。 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜 炎、败血症等）。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 （例如结核病、慢性骨髓炎等）。 联合用药时可以减少毒性反应。
抗菌药物及临床应用ppt课件
代表药物: β -内酰胺类 浓度依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关 长PAE----单次给药
代表药物:大环内酯类、喹喏酮类、氨基糖甙类
2019
-
11
（三）宿主、药物和病原体三者 之间的相互关系
2019
-
12
二、抗菌药物的作用机制
2019
-
13
抗菌药物作用机制
作用部位
抗菌药物
抑制细胞壁合成
• 头孢噻吩 • 头孢噻啶 • 头孢拉定 • 头孢唑啉 • 头孢氨苄 • 头孢羟氨苄
2019
• 主要作用于G+球菌，包括：金 黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、A群溶血性链球菌、草 绿色链球菌、D群链球菌有较强 的抗菌作用。对G-杆菌和球菌 如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用 强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、 流感杆菌、奈瑟菌属有中等作 用。厌氧菌如消化链球菌、消 化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。
是应用于临床一切具有化学结构的药物的统称。包括 抗微生物药、抗寄生虫药和肿瘤药。
6、化学治疗（chemotherapy)
对病原体（微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞）所致疾 病的药物治疗统称为化学治疗。
7、抗菌谱（antibacterial spectrum)
抗菌药物的抗菌范围。
2019
-
7
8、抑菌药（bacteriostatic drugs)
• 大环内酯类药物对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等
条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗
作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未
明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫
2019
-
28
β －内酰胺酶抑制剂
代表药物:大环内酯类、喹喏酮类、氨基糖甙类
2019
-
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（三）宿主、药物和病原体三者 之间的相互关系
2019
-
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二、抗菌药物的作用机制
2019
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抗菌药物作用机制
作用部位
抗菌药物
抑制细胞壁合成
• 头孢噻吩 • 头孢噻啶 • 头孢拉定 • 头孢唑啉 • 头孢氨苄 • 头孢羟氨苄
2019
• 主要作用于G+球菌，包括：金 黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、A群溶血性链球菌、草 绿色链球菌、D群链球菌有较强 的抗菌作用。对G-杆菌和球菌 如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用 强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、 流感杆菌、奈瑟菌属有中等作 用。厌氧菌如消化链球菌、消 化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。
是应用于临床一切具有化学结构的药物的统称。包括 抗微生物药、抗寄生虫药和肿瘤药。
6、化学治疗（chemotherapy)
对病原体（微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞）所致疾 病的药物治疗统称为化学治疗。
7、抗菌谱（antibacterial spectrum)
抗菌药物的抗菌范围。
2019
-
7
8、抑菌药（bacteriostatic drugs)
• 大环内酯类药物对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等
条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗
作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未
明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫
2019
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β －内酰胺酶抑制剂
抗菌药物临床应用ppt课件
15
● 第四代喹诺酮类：左三代基础上加入活性基团— CH3．甲基派嗪基
加替沙星（海超林可佳）
●注意：可使Ｑ－Ｔ延长；已用能使Ｑ－Ｔ延长的药物 （西沙比利、红三环类抗抑郁药）慎再用本药。
致命过敏反应！！
（４）其他合成抗生素：马洛托品、孟优立胺
注释：卫生部[2008]48号文件根据当前抗菌药物临 床应用的实际情况，决定将带*的药作为“特殊使用”的 抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床 应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意， 由具有高级 专业技术职务任职资格的医师开具处方。
抗菌药物临床应用 （一）
1
为了贯彻执行 “卫生部办公厅关于进 一步加强抗菌药物临床应用管理通知文件” 的精神，做到严格执行抗菌药物临床应用 管理的各项规定，提高医务人员对抗菌药 物的相关知识 的认识是必要的。
2
“临床抗菌药物的合理应用”指出抗菌药物治疗性 应用的基本原则： 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药。 四、抗菌药物治疗方案的制定要求：结合→病情，病 原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案。
８．噁唑类：杀菌，球菌 噁唑酮类 ：利奈唑烷*
９．其他 甘酰胺类抗菌药物：替加环素* 环丝氨酸、利福平、甲硝唑、奥硝唑
１０．抗结核药 以上是杀、抑细菌的抗生素
12
１１．抗真菌药 氟康唑、酮康唑、伊曲康唑* 、卡泊芬净* 、米卡芬净 * 、伏利康唑* 、二性霉素Ｂ含酯制剂*
１２．抗肿瘤的抗生素 丝裂霉素、放线菌素Ｄ、博莱霉素、阿霉素
① 第一类（繁殖期）+第二类（静止期）→协同作用或 增效 ② 第三类（速效抑菌）+第四类（慢效抑菌）→相加作 用 ③ 第一类先用
● 第四代喹诺酮类：左三代基础上加入活性基团— CH3．甲基派嗪基
加替沙星（海超林可佳）
●注意：可使Ｑ－Ｔ延长；已用能使Ｑ－Ｔ延长的药物 （西沙比利、红三环类抗抑郁药）慎再用本药。
致命过敏反应！！
（４）其他合成抗生素：马洛托品、孟优立胺
注释：卫生部[2008]48号文件根据当前抗菌药物临 床应用的实际情况，决定将带*的药作为“特殊使用”的 抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床 应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意， 由具有高级 专业技术职务任职资格的医师开具处方。
抗菌药物临床应用 （一）
1
为了贯彻执行 “卫生部办公厅关于进 一步加强抗菌药物临床应用管理通知文件” 的精神，做到严格执行抗菌药物临床应用 管理的各项规定，提高医务人员对抗菌药 物的相关知识 的认识是必要的。
2
“临床抗菌药物的合理应用”指出抗菌药物治疗性 应用的基本原则： 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药。 四、抗菌药物治疗方案的制定要求：结合→病情，病 原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案。
８．噁唑类：杀菌，球菌 噁唑酮类 ：利奈唑烷*
９．其他 甘酰胺类抗菌药物：替加环素* 环丝氨酸、利福平、甲硝唑、奥硝唑
１０．抗结核药 以上是杀、抑细菌的抗生素
12
１１．抗真菌药 氟康唑、酮康唑、伊曲康唑* 、卡泊芬净* 、米卡芬净 * 、伏利康唑* 、二性霉素Ｂ含酯制剂*
１２．抗肿瘤的抗生素 丝裂霉素、放线菌素Ｄ、博莱霉素、阿霉素
① 第一类（繁殖期）+第二类（静止期）→协同作用或 增效 ② 第三类（速效抑菌）+第四类（慢效抑菌）→相加作 用 ③ 第一类先用
抗生素的临床应用进展
2、细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁 殖的病原菌，如军团菌、肺炎支原体、衣原体等。 四、缺点
消化道副作用较大，病人顺应性较差，临床应用受限制。
新大环内酯类在呼吸系院外感染的特殊地位及其他领域应用
➢
新的大环内酯类药物的特点:
➢ 1.药代动学得到改善，半衰期延长，
➢ 2.组织穿透力得到进一步加强，口服吸收好，
超广谱-内酰胺酶
● 一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区 细菌产生ESBLs的比例越高。
● 我国广州、深圳等城市细菌产生ESBLs的现象比较 严重，第三代头孢菌素耐药情况也很显著。有的学者 建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超 过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。
治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择
★小于400mg/d效果不好
新大环内酯类药代动力学与红霉素的比较
药名 剂量（mg） 峰浓度（mg/l）达峰时 清除半衰期（h）
红霉素 500 克拉霉素 400 罗红霉素 300 阿齐霉素 500 氟红霉素 500 地红霉素 500
0.3--2
1.2
2.1
1.7
9.1--10.8 1.6
0.4--0.45 2.0
1.2--2
1--2
抗菌药物的临床应用进展
抗菌药物的体内过程包括吸收、分布、排泄过程， 某些药物尚可在体内代谢。
1、吸收 主要对口服及肌注这两种给药方式而言， 药物吸收入血达高峰血药浓度一般：口服给药后1-2h， 肌注给药后0.5-1h。不同药物其吸收入血的程度及吸 收速率不同
不同抗生素口服后吸收程度比较
<10%
菌谱窄，作用弱。
2.第二代：70~75年合成，吡哌酸（PPA），用于尿道、胃 肠道 感染。抗菌谱窄作用中等
消化道副作用较大，病人顺应性较差，临床应用受限制。
新大环内酯类在呼吸系院外感染的特殊地位及其他领域应用
➢
新的大环内酯类药物的特点:
➢ 1.药代动学得到改善，半衰期延长，
➢ 2.组织穿透力得到进一步加强，口服吸收好，
超广谱-内酰胺酶
● 一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区 细菌产生ESBLs的比例越高。
● 我国广州、深圳等城市细菌产生ESBLs的现象比较 严重，第三代头孢菌素耐药情况也很显著。有的学者 建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦超 过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。
治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择
★小于400mg/d效果不好
新大环内酯类药代动力学与红霉素的比较
药名 剂量（mg） 峰浓度（mg/l）达峰时 清除半衰期（h）
红霉素 500 克拉霉素 400 罗红霉素 300 阿齐霉素 500 氟红霉素 500 地红霉素 500
0.3--2
1.2
2.1
1.7
9.1--10.8 1.6
0.4--0.45 2.0
1.2--2
1--2
抗菌药物的临床应用进展
抗菌药物的体内过程包括吸收、分布、排泄过程， 某些药物尚可在体内代谢。
1、吸收 主要对口服及肌注这两种给药方式而言， 药物吸收入血达高峰血药浓度一般：口服给药后1-2h， 肌注给药后0.5-1h。不同药物其吸收入血的程度及吸 收速率不同
不同抗生素口服后吸收程度比较
<10%
菌谱窄，作用弱。
2.第二代：70~75年合成，吡哌酸（PPA），用于尿道、胃 肠道 感染。抗菌谱窄作用中等
《抗菌药物临床》PPT课件
整理课件ppt
2
一、抗菌药物应用的基本原则
一般认为，应用抗菌药物应遵守如下原则
1、根据感染的病原菌种类、特点及细菌药物敏 感结果选用药物
抗菌药物对细菌的主要药效学表现是对细菌
的抑制或杀灭作用。不同种类的病原菌感染，应 选择不同种类的抗菌药物。同种病原菌的不同菌 株对药物的敏感度和耐药性亦可悬殊较大，故应 参考药物敏感结果来选用药物。且同种病原菌在 不同年代对同一种抗菌药物的敏感率和耐药率亦 可以有较大的差别。因此，亦应适当更换抗菌药 物。
整理课件ppt
7
1、根据感染的病原菌种类、特点及 细菌药物敏感结果选用药物
常见重症细菌性感染的发病率：败血症0.02 ％(人群中)，院外感染肺炎1.5％(人群)，院内感 染肺炎0.5％—1％(住院人数)，腹膜炎(继发性)腹 部手术7％(尸解8％)，中性粒细胞减少并发症40 ％(接受化疔患者)。重症细菌性感染的相关死亡 率：败血症休克50％；院外感染肺炎1％—5％(门 诊病人)，25％(住院病人)；院内感染肺炎20％— 50％；腹膜炎：随感染部位而异>80％(涉及大肠/ 小肠或胰腺感染)；中性粒细胞减少并发症11％。
整理课件ppt
5
1、根据感染的病原菌种类、特点及 细菌药物敏感结果选用药物
同时，应注意到同一种细菌在同间医院
不同病房对同一种抗菌素其敏感率及耐药
率可以不同。据有关资料报道，在北京某 医院1993～1995年普通病房绿脓杆菌对头 孢他啶(复达欣)的耐药率均为12％左右；而 在ICU病房其耐药率1993年为13％，1994年 为25％，1995年为50％，明显高于普通病
不同抗菌药物其抗菌作用特点、抗菌谱及体 内过程均不尽相同，选用时应加注意。如以头孢 菌素类为例：第一代头孢菌素对葡萄球菌等革兰 阳性球菌具有高度的抗菌活力；而第三代头孢菌 素则对革兰阴性杆菌(如肠杆菌科等)具有强大的 抗菌作用，又如氨基糖苷类抗菌药如庆大霉素、 链霉素、多粘菌素等口服吸收差，达不到治疗需 要的血中药物浓度，故必须注射治疗，一般不采 用口服给药来治疗全身感染。
抗菌药研究进展课件
是中枢神经系统反应少。
比洛培南
抗G＋菌较亚胺培南稍强，抗G－菌和厌氧
（Biapenem） 菌较强
※ 这类抗生素现存问题主要有
(1)有的品种对肾脱氢肽酶1(DHP-1)不稳定。 (2)有的品种有一定中枢神经毒性。 (3)排泄速度快，半衰期短（1h以内）。 (4)可被某些细菌产生的金属β-内酰胺酶分解 从而对碳青霉烯形成耐药性（如嗜麦芽寡养 单胞菌、铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、脆弱类 杆菌等）
加替沙星
对G＋球菌活性是环丙沙星和氧氟沙星的
(Gatiflaxacin）2-16倍。对支原体、衣原体活性亦优于环
丙沙星和氧氟沙星。用于慢性复杂性呼吸
道感染有效率达94.7％。几乎没有光敏反
应。
其他
进入Ⅰ、Ⅱ期约10种
新方向
开发抗肿瘤喹诺酮类
当前喹诺酮类抗菌药研究的主要动向：
⑴抗菌性能的进一步改善 (2)克服耐药性研究 ——最近有三项值得注意的发现 ①非氟喹诺酮 ②2-吡啶酮类化合物：是作用靶位不同的新DNA回
一、 新抗生素研究
自1990年来，各国首次上市的25种抗生 素 中，有头孢菌素14种，大环内酯3种，碳青霉 烯和氨基糖苷各2种，青霉烯、β-内酰胺酶抑 制剂复合剂、安莎类抗生素和新链阳菌素类抗 生素各1种。
1．头孢菌素类抗生素
§进展有四:
●出现第四代头孢菌素 ●发现兼具免疫调节作用的头孢菌素 ●第三代口服头孢菌素上市 ●性能优于已有品种的第一、二代口服 头孢菌素陆续上市。
旋酶抑制剂。 ③外排泵抑制剂 MC-207110能使左氟沙星抗铜绿
假单胞菌活性 增效8倍。 (3)降低光敏反应和提高安全性 ⑷探索微生物产生的新喹诺酮 (5)探索抗肿瘤与抗病毒药物
恶唑烷酮类抗菌药(oxazolidinone antibacterials)
抗菌药物的临床合理应用PPT课件
O
P/O
O
P/O
P/O
p
P
P
•酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂
影响抗菌药物使用强度的因素
住院患者抗菌药物使用率 单次用药剂量 联合用药 用药疗程 出院带药（HIS系统选项）
2017我院各科室抗菌药物使用强度指标的制定
科室
ICU 产科 儿科 耳鼻喉 妇科 感染科 骨外一 骨外二 骨外三 呼吸内科 康复科 老年呼吸 老年神内 老年心内 泌尿外科 内分泌 皮肤科
头孢哌酮钠舒巴坦 哌拉西林钠他唑巴坦 阿奇霉素 莫西沙星 利奈唑胺 万古霉素 氟康唑 伏立康唑 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟
DDD值 (WHO-ATC)
14.0g 0.5g 0.4g 1.2g 2.0g 0.2g 0.4g 4.0g 4.0g 2.0g
DDD值(C) 4.0g
给药途径 备注
P
*
P
*
P
50
45
60.71
58.37
↑
45
40
39.76
39.47
↑
40
20
33.16
28.93
↑
20
25
36.21
35.47
↑
25
25
21.68
27.27
↓
25
25
14.58
11.05
↑
25
100
149.21
151.71
↓
100
10
12.84
10.11
↑
10
100
128.25
121.73
↑
100
20
25.38
抗菌药物合理应用[可修改版ppt]
![抗菌药物合理应用[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/dd52c400f5335a8102d220e6.png)
抗菌药物治疗性应用的基本原则
• 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌 药物
• 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物合理应用
抗菌素的发现
1928年，弗莱明在培养葡萄球菌 时，不巧被青霉素污染，但发 现其周围无葡萄球菌生长。因 此弗莱明推测，青霉菌的分泌 物应该具有抑制细菌生长的功 效，并将其命名为青霉素 （Penicillin）。由此在世界上
首次发现抗菌素。
抗菌素的发展简史
• 青霉素在首次临床试验中，虽然用量很少，但疗 效却非常惊人，因而成为第一个作为治疗药物应 用于临床的抗菌素
• 《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活 动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）
• 《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 -2011 （56号）
• 2011-5-16 北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则 • 2011-8-3 《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》 • 2011-9-6 全国22省市抗菌药物飞行检查 • 2011-9至2013年 全国二级以上医院“地毯式”检查
头孢菌素发展到第三代，新型β-内酰胺类出现，喹 诺酮类抗菌药崛起
耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方 向中仍为β-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。 头孢菌素发展到第四代。 90年代头孢烯类，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂 及口服高效头孢菌素上市。 氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改 变药代动力学特点与降低不良反应
内容
• 抗生素使用的现状与问题 • 抗菌药物合理应用 • 抗菌素分类及作用机制 • 抗菌药物在特殊状态患者中的应用
合理使用抗生素的概念
• 安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保 有效 。 1. 首先要掌握抗生素的抗菌谱 2. 根据致病菌的敏感度选择抗生素 3. 根据感染疾患的规律及其严重程度 选择抗生素 4.根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 5.严格掌握适应症
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应当强调指出的是，不是任意一种-内酰胺抗生素随便与一种酶抑 制剂就能组成新药。两药组合应符合以下原则:
-1. 配伍用后毒性不增加但有良好的协同杀菌作用; -2. 两药的药代动力学特征应非常相似，比如达峰时间、排泄途
径以及在脏器中的浓度与分布等应尽量接近。否则就失去了 二药伍用制成合剂的价值。
超广谱-内酰胺酶
随着第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的 细菌越来越常见 大多数第三代头孢菌素可被ESBLs水解失去活性。我国不同地区、不同医院 细菌产生ESBLs的能力有所不同，以较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆 菌为例，其产ESBLs的比例在1350%或更高 一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生ESBLs的比例越高。 我国广州、深圳等城市细菌产生ESBLs的现象比较严惩第三代头孢菌素耐药 情况也很显著。有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦 超过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。
-内酰胺环结构图(1)
S R-CONH
N
O COOH
青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本结构
（：-内酰胺环）
-内酰胺环结构图(2)
S
R1-CONH
N
O
R
-内酰胺酶作用点 COOH
头孢菌素主核7-氨基头孢烷酸的基本结构
（：-内酰胺环）
-内酰胺酶的分类
Bush 分型
遗传类型
1 质粒/染色体
2a 质粒
0 0 2.56 7.69 20.5 33.28 53.76 35.84 79.52 41.12 43.68
比例(%) 50.9 31.9 19.0 19.6 8.4 4.0 17.1
青霉素类
天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素) 广谱青霉素(如氨苄青霉素)
头孢菌素类
第一代(如头孢唑林) 第二代(如头孢呋新) 第三代(如头孢哌酮) 第四代(如头孢匹罗)
非典型-内酰胺类
-内酰胺酶抑制剂(如舒巴坦) 单环类(氨曲南) 头霉素类(如头孢美唑) 碳青霉烯类(如亚胺培南) 头孢烯类(如氟氧头孢)
>400
>100 360 >100
1.8
IC50（µM） 舒巴坦
0.08 6.1 8.7 0.45 0.085 17 2.8 0.63
>400
5.6 18 >100
4.7
注：1. IC50为50%酶活性被抑制时的-内酰胺酶抑制剂浓度 2. 数据摘自:Bush K,et al.Antimicrob.Agents.Chemother,1995,39(6):1211-1233
各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(1)
抗生素
氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨卞西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 派拉西林/他唑巴坦
MICr (mg/L)
MIC50 (mg/L)
64~>64 64~>64 128~>128 32~>128 32~>64 8/4 ~>64/32 32/2 ~>128/2 4/2 ~>64/32 2/4 ~>64/4 4/4 ~>64/64 8/4 ~>128/4
酶抑制剂
CA
EDTA
代表酶
-
- AmpC,MIR-1,
+
- 普通青霉素酶
+
- TEM-1,TEM-2,SHV-1
+
- TEM-3~26,SHV-2~6
±
- TEM-30~36,TRC-1
+
- PSE-1,3,4
±
- OXA-1~11,PSE-2
+
- 从普通变形菌诱导的头孢菌素酶
+
- NMC-1,SME-1,IMI-1
三种酶抑制剂对不同类型-内酰胺酶抑制能力比较（2）
-内酰胺酶
（分子结构分型）
A类 PC1（金黄色葡萄球菌） TEM-1 TEM-2 TEM-6 TEM-12 SHV-1 SHV-2 SHV-5 B类 L1 C类 P99 BIL-1 FOX-1 D类 OXA-1
克拉维酸
0.03 0.09 0.18 0.12 0.012 0.03 0.05 0.01
-
+ IMP-1,L1,CcrA金属酶
-
- 洋葱伯克霍尔德菌产生的青霉素酶
-内酰胺抗生素对抗-内酰胺 酶的水解作用的途径
提高-内酰胺抗生素对-内酰胺酶的稳定性，使其不被破坏。 比如伊米培能等碳青霉烯类抗生素对-内酰胺酶高度稳定，一般不被-内 酰胺酶水解，只有非常少见的金属酶（见附表）才能水解掉碳青霉烯类抗 生素； 将一种-内酰胺抗生素与其他药物或-内酰胺酶抑制剂组成合剂，用另一 种药物（大多为- 内酰胺抗生素）或酶抑制剂来对抗、抑制-内酰胺酶， 保护原来的药物不被破坏，仍然发挥抗菌作用。其中， -内酰胺抗生素 与酶抑制剂组成的复合制剂在临床上应用更为普遍。
他唑巴坦
0.03 0.04 0.05 0.17 0.013 0.14 0.13 0.08
>400
0.009 3.2 100
1.4
目前临床应用的各种 -内酰胺抗生素/酶抑制剂一览
阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨卞西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 派拉西林/他唑巴坦
-内酰胺抗生素与酶抑制剂的组合原则
抗菌药物临床应用进展
2. 医院内抗菌药物使用频度及经费
调查范围
WHO 国内 我院
患者使用频率(%)
30 40-80 50-70
占药品总经费 比例(%) 15-30 25-45 30-40
国内临床各类抗菌药物应用比例
抗菌药物 -内酰胺类 头孢菌素类 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 大环内脂类 其他
>64 >64 >128 >128 >64 64/32 64/2 16/8 32/4 16/16 16/4
MIC90 (mg/L)
>64 >64 >128 >128 >64 64/32 128/2 64/32 64/4 32/32 64/4
敏感率(%) 中介率(%) 耐药率(%)
0 0 0 0 0 2.56 2.56 15.36 17.92 56.32 53.76
2b 质粒/染色体
2be 质粒 2br 质粒Fra bibliotek2c 质粒
2d 质粒
2e 质粒 2f 染色体 3 质粒
4
/
分子 分型
水解底物谱
C 头霉素、头孢类
A 青霉素 A 青霉素、头孢类 A 青霉素、头孢类、单环类 A 青霉素 A 青霉素 D 青霉素 A 头孢类 A 青霉素、头孢类、青霉烯 B 青霉素、头孢类、青霉烯 / 青霉素
-1. 配伍用后毒性不增加但有良好的协同杀菌作用; -2. 两药的药代动力学特征应非常相似，比如达峰时间、排泄途
径以及在脏器中的浓度与分布等应尽量接近。否则就失去了 二药伍用制成合剂的价值。
超广谱-内酰胺酶
随着第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的 细菌越来越常见 大多数第三代头孢菌素可被ESBLs水解失去活性。我国不同地区、不同医院 细菌产生ESBLs的能力有所不同，以较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆 菌为例，其产ESBLs的比例在1350%或更高 一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生ESBLs的比例越高。 我国广州、深圳等城市细菌产生ESBLs的现象比较严惩第三代头孢菌素耐药 情况也很显著。有的学者建议，医院内细菌对第三代头孢菌素的耐药率一旦 超过30%，就应当暂停其使用而策略性更换药物。
-内酰胺环结构图(1)
S R-CONH
N
O COOH
青霉素主核6-氨基青霉烷酸的基本结构
（：-内酰胺环）
-内酰胺环结构图(2)
S
R1-CONH
N
O
R
-内酰胺酶作用点 COOH
头孢菌素主核7-氨基头孢烷酸的基本结构
（：-内酰胺环）
-内酰胺酶的分类
Bush 分型
遗传类型
1 质粒/染色体
2a 质粒
0 0 2.56 7.69 20.5 33.28 53.76 35.84 79.52 41.12 43.68
比例(%) 50.9 31.9 19.0 19.6 8.4 4.0 17.1
青霉素类
天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素) 广谱青霉素(如氨苄青霉素)
头孢菌素类
第一代(如头孢唑林) 第二代(如头孢呋新) 第三代(如头孢哌酮) 第四代(如头孢匹罗)
非典型-内酰胺类
-内酰胺酶抑制剂(如舒巴坦) 单环类(氨曲南) 头霉素类(如头孢美唑) 碳青霉烯类(如亚胺培南) 头孢烯类(如氟氧头孢)
>400
>100 360 >100
1.8
IC50（µM） 舒巴坦
0.08 6.1 8.7 0.45 0.085 17 2.8 0.63
>400
5.6 18 >100
4.7
注：1. IC50为50%酶活性被抑制时的-内酰胺酶抑制剂浓度 2. 数据摘自:Bush K,et al.Antimicrob.Agents.Chemother,1995,39(6):1211-1233
各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(1)
抗生素
氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨卞西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 派拉西林/他唑巴坦
MICr (mg/L)
MIC50 (mg/L)
64~>64 64~>64 128~>128 32~>128 32~>64 8/4 ~>64/32 32/2 ~>128/2 4/2 ~>64/32 2/4 ~>64/4 4/4 ~>64/64 8/4 ~>128/4
酶抑制剂
CA
EDTA
代表酶
-
- AmpC,MIR-1,
+
- 普通青霉素酶
+
- TEM-1,TEM-2,SHV-1
+
- TEM-3~26,SHV-2~6
±
- TEM-30~36,TRC-1
+
- PSE-1,3,4
±
- OXA-1~11,PSE-2
+
- 从普通变形菌诱导的头孢菌素酶
+
- NMC-1,SME-1,IMI-1
三种酶抑制剂对不同类型-内酰胺酶抑制能力比较（2）
-内酰胺酶
（分子结构分型）
A类 PC1（金黄色葡萄球菌） TEM-1 TEM-2 TEM-6 TEM-12 SHV-1 SHV-2 SHV-5 B类 L1 C类 P99 BIL-1 FOX-1 D类 OXA-1
克拉维酸
0.03 0.09 0.18 0.12 0.012 0.03 0.05 0.01
-
+ IMP-1,L1,CcrA金属酶
-
- 洋葱伯克霍尔德菌产生的青霉素酶
-内酰胺抗生素对抗-内酰胺 酶的水解作用的途径
提高-内酰胺抗生素对-内酰胺酶的稳定性，使其不被破坏。 比如伊米培能等碳青霉烯类抗生素对-内酰胺酶高度稳定，一般不被-内 酰胺酶水解，只有非常少见的金属酶（见附表）才能水解掉碳青霉烯类抗 生素； 将一种-内酰胺抗生素与其他药物或-内酰胺酶抑制剂组成合剂，用另一 种药物（大多为- 内酰胺抗生素）或酶抑制剂来对抗、抑制-内酰胺酶， 保护原来的药物不被破坏，仍然发挥抗菌作用。其中， -内酰胺抗生素 与酶抑制剂组成的复合制剂在临床上应用更为普遍。
他唑巴坦
0.03 0.04 0.05 0.17 0.013 0.14 0.13 0.08
>400
0.009 3.2 100
1.4
目前临床应用的各种 -内酰胺抗生素/酶抑制剂一览
阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 氨卞西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 派拉西林/他唑巴坦
-内酰胺抗生素与酶抑制剂的组合原则
抗菌药物临床应用进展
2. 医院内抗菌药物使用频度及经费
调查范围
WHO 国内 我院
患者使用频率(%)
30 40-80 50-70
占药品总经费 比例(%) 15-30 25-45 30-40
国内临床各类抗菌药物应用比例
抗菌药物 -内酰胺类 头孢菌素类 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 大环内脂类 其他
>64 >64 >128 >128 >64 64/32 64/2 16/8 32/4 16/16 16/4
MIC90 (mg/L)
>64 >64 >128 >128 >64 64/32 128/2 64/32 64/4 32/32 64/4
敏感率(%) 中介率(%) 耐药率(%)
0 0 0 0 0 2.56 2.56 15.36 17.92 56.32 53.76
2b 质粒/染色体
2be 质粒 2br 质粒Fra bibliotek2c 质粒
2d 质粒
2e 质粒 2f 染色体 3 质粒
4
/
分子 分型
水解底物谱
C 头霉素、头孢类
A 青霉素 A 青霉素、头孢类 A 青霉素、头孢类、单环类 A 青霉素 A 青霉素 D 青霉素 A 头孢类 A 青霉素、头孢类、青霉烯 B 青霉素、头孢类、青霉烯 / 青霉素