CT导向下射频热凝术对突出椎间盘即时回缩效应的临床观察_李承伟

微创医学 2013 年第 8 卷第 icine，2013，8（1）
移动过的不纳 入 本 组 观 察。 ⑤ 拔 除 穿 刺 针，包 扎 针 口， 送回病房。 1． 4 疗效评价 记录患者 VAS 评分。采用 VAS 定量 患者疼痛程度，1 条 10 cm 长的线段，线段的一端为 0，表 示无痛； 另一端为 10，表示剧痛； 嘱患者根据自我感觉在 横线上划“ × ”表示疼痛的程度［3］。
▲基金项目： 广西玉林市科学研究与技术开发计划项目（ 合同 号： 玉市科攻 12067029） 作者简介： 李承伟（ 1973 ～ ） ，男，在读研究生，副主任医师，研究 方向： 中西医结合治疗腰椎间盘突出症 。
经综合征者； 严重凝血功能障碍者； 严重心肺脑病者。 ③设备 及 器 械： 北 京 北 琪 医 疗 科 技 有 限 公 司 生 产 的 R-2000B 射频控温热凝器及配套穿刺针，GE 医疗集团 的 Brivo 325 CT 机。④常规骨科微创介入手术包。 1． 3 治疗方法 ①病人俯卧于 CT 床上，腰部垫枕，尽 量使腰椎间隙张开。按术前 CT 片设计好进针点，常规 消 毒，敷 巾。 腰 4、5 入 路： 棘 突 中 点 向 患 侧 旁 开 8 ～ 10 cm，与皮肤成 40 度角，与终板平行，经安全三角 进入 靶 点。 腰 5 骶 1 入 路： 棘 突 中 点 向 患 侧 旁 开 8 ～ 10 cm，与皮肤成 40 度角，紧贴髂棘上缘尽量与终板 平行，经 安 全 三 角 进 入 靶 点。 对 髂 脊 较 高 者 在 部 分 腰 5 骶 1 间盘穿刺时，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺 针虽然穿刺到间盘但并没有使针尖位于髓核腔内，未到 达真正的“靶点”，而是穿到纤维环或终板，此时改从侧 隐窝入路或通过后路途径才能准确进入耙点。②行 CT 扫描，其中要求有一扫描层面与穿刺针重叠。了解穿刺 针工作区是否 到 达 靶 点，如 果 不 理 想，再 作 调 整。 如 果 位置方向角度合 适，在 与 穿 刺 针 重 叠 的 层 面，沿 穿 刺 针 长轴方向测量椎间盘的横径（ a） 。再测量从针尖与 a 径 垂直的椎间盘直径，即前后径 b，a、b 径互相垂直，为治 疗前椎间盘大 小，做 好 记 录。 ③ 连 接 射 频 热 凝 治 疗 机， 显示阻抗在100 ～ 250 Ω之间，用 50 Hz 及 2 Hz 刺激感觉 运动神经无异常后，启动热凝治疗，温度以 60℃ 30 s、 70℃ 30 s、80℃ 1 min、90℃ 6 min 治疗。如果突出物较 大，可以退针 0． 5 cm 再重复上述治疗。④治疗结束后 不拔针，即刻行CT 扫描，要求扫描层面同治疗前，分别 测量治疗后的 a 径和 b 径，做好记录。治疗过程中针尖
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Journal of Minimally Invasive Medicine，Feb，2013，Vol． 8，No． 1
CT 导 向 下 射 频 热 凝 术 对 突 出 椎 间 盘 即 时 回 缩 效 应 的 临 床 观 察▲
李承伟 伍盛华 罗远战 顾燕妹 米小兴 彭春华
（ 广西壮族自治区北流市中医院骨科，北流市 537400）
2结果
2． 1 测量方法及剔除标准 测量前首先要保证针尖到 达靶点，位置角度比较理想。测量层面必须与穿刺针重 叠，沿穿刺针长轴测量椎间盘横径 a，再从针尖作与 a 的 垂直线，测量椎间盘前后径 b。治疗后保持穿刺针位置 不变，以相同的条件扫描，测量出治疗后的横径 a' 及前 后径 b'，做好记录。剔除标准： ①扫描不能清晰辨认椎 间盘边缘者； ②因治疗需要移动穿刺针者。 2． 2 热凝术前后结果 椎间盘横径（ a 径） 缩小≥2 mm 者 32 例，前后径（ b 径） 缩小≥2 mm 者 28 例。横径及前 后径均缩 小 ≥2 mm 者 24 例。仅 横 径 或 前 后 径 缩 小 ≥2 mm 者 38 例，占 76% 。缩小小于 2 mm 者 5 例，无变 化者 7 例。治疗后 VAS 评分下降 3 分以上者 45 例，其 中 24 例为横径及前后径均缩小在 2 mm 以上者，12 例为 仅横 径 或 前 后 径 缩 小 大 于 2 mm 者，3 例 为 缩 小 小 于 2 mm 者，4 例为无变化者。
3讨论
腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘 纤维环撕裂而出 现 的 髓 核 膨 出、突 出 或 脱 出，压 迫 或 刺 激脊髓或神经根导致疼痛。其好发于 30 ～ 50 岁者，性 别差异不明显，病变多发生于 L4、5 和 L5、S1，病情反复 难愈。目前治疗腰椎间盘突出症的方法主要分三类： 保 守治疗、微创介入治疗和手术治疗。保守治疗适用于膨 出型的腰椎间盘，无脊髓压迫的患者，但疗效不稳定，易 复发。开放手术治疗适用于病情较重的患者，手术指征 要求较高，且 手 术 难 度 和 风 险 相 对 较 大，费 用 较 高。 手 术包括全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行椎间盘摘除， 以达到松解神经 根 与 减 压 的 目 的，但 均 存 在 创 伤 大，术 后恢复时间长，脊椎不稳等并发症，术后可能发生粘连、 瘢痕等所致的神经性疼痛。非血管微创介入治疗技术 具 有 操 作 简 单、起 效 迅 速、安 全 微 创 等 特 点［4］。 射 频 热 凝术正是顺应微 创、低 风 险、低 费 用 这 个 趋 势 发 展 起 来 的一项治疗腰椎间盘突出症的新技术。
【摘要】 目 的 观 察 CT 导 向 下 射 频 热 凝 对 椎 间 盘 即 时 回 缩 效 果 及 其 与 临 床 症 状 的 关 系。 方法 病人俯卧于 CT 床上，腰部垫枕，尽量使腰椎间隙张开。按术前 CT 片设计好进针点，常规消毒， 敷巾。CT 导向下将穿刺针准确送入靶点，连接射频治疗机，显示阻抗在 100 ～ 250Ω 之间，用 50 Hz 及 2 Hz 刺激感觉运动神经无异常后，启动热凝治疗，温度以 60℃ 30 s、70℃ 30 s、80℃ 1 min、90℃ 6 min 治疗。如果突出物较大，可以退针 0． 5 cm 再重复上述治疗。治疗结束后不拔针，以穿刺针为参照物 CT 扫描，测量治疗前后椎间盘的横径和前后径，了解椎间盘回缩效应及临床症状关系。横径或前后径 回缩≥2 mm 为有效回缩。结果 本组 50 例中有效回缩 38 例，有效回缩率 76% 。结论 射频热凝术 对突出椎间盘能有效回缩。
1 临床资料
1． 1 一般资料 2011 年 10 月至 2012 年 10 月我院收 治的腰椎间盘突出症患者 50 例，诊断均符合《中医病证 诊断疗效标准》［2］中的相关标准，并经 CT 检查确认。本 组 50 例中，男 29 例，女 21 例，年龄 28 ～ 65 岁，平均年龄 40． 2 岁。病程最短 3 d，最长 10 年，平均 2． 3 年。突出 物偏左侧27 例，偏 右 侧 23 例。腰 4、腰 5 椎 间 盘 突 出 38 例，腰 5 骶 1 椎间盘 12 例。视觉模拟评分法（ visual analogue scale，VAS） 评分 5 ～ 7 分 40 例，8 ～ 10 分 10 例。 1． 2 对象及材料 ①对象纳入标准： 临床确诊为腰椎 间盘突出者，要 求 有 典 型 的 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 症 状 ，影 像资料与临床症状相符合，责任椎间盘明确。CT 扫描 未见椎间盘钙化 及 后 纵 韧 带 钙 化，无 椎 间 盘 积 气，无 骨 性椎管狭窄，无腰椎失稳。②禁忌证： 有明显椎管狭窄 及侧隐窝狭窄者； 有脊柱失稳者； 髓核游离于椎管内者； 突出物较大且向上或向下脱出者； 椎间盘危象和马尾神
【关键词】 CT 导向； 射频热凝术； 腰椎间盘突出症 【中图分类号】 R 681． 533． 1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1673-6575（ 2013） 01-0040-03
射频热凝术治疗腰椎间盘突出症是临床上有效的 治 疗 方 法，因 其 创 伤 小、康 复 快 易 被 患 者 接 受［1］。 但 术 后突出的椎间盘能否回缩及其与症状学的相互关系尚 无进一步研究。本科自 2011 年 10 月至 2012 年 10 月， 采用射频热凝术治疗腰椎间盘突出症 50 例，现报告如 下。
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减 小 体 积，解 除 压 迫［6 ～8］； 阻 断 髓 核 液 释 放 糖 蛋 白 和 β 蛋白。热效应对神经根水肿、损伤的纤维环、椎管内 炎症等均起到 较 好 的 治 疗 作 用［9］。 射 频 热 凝 术 常 用 两 种引导方法，即用 C 形臂 X 光机引导和用 CT 引导。在 治疗过程中通过 CT 影像学对人体内部进行动态监测可 以客观评价治疗反应，使术者通过影像学图像对治疗过 程进行全面细致的观察，根据病变改变治疗方案并可对 病情预后做出判断。就影像学导向设备而言，X 线透视 可以方便、实时 地 引 导 椎 间 隙 的 穿 刺，但 对 各 种 软 组 织 结构不能分辨，因 此 不 能 精 确 地 引 导 穿 刺 突 出 物，不 能 明确是否到达“靶点”，亦不能对治疗进行检测。磁共振 成 像 对 治 疗 的 检 测 较 为 清 晰，为 理 想 的 影 像 学 导 向 方 法，但造价昂贵，目前国内尚不能普及。CT 导向方法精 确，可以准确地 引 导 穿 刺 间 盘 髓 核 腔、突 出 物 及 神 经 根 周围，真正到达“靶点”。特别是 CT 导向下后路穿刺可 以 完 全 避 免 穿 到 破 硬 膜 囊 和 神 经 根，灵 活 地 调 整 扫 描 架，可以熟练地进行任意角度的穿刺［10］。但文献对射频 热凝术后突出物能否回缩、体积能否回缩无进一步的研 究数据。本文在 CT 导向下手术，治疗前后不拔针，以治 疗针为参照物，确 保 在 治 疗 前 后 在 同 一 层 面 扫 描，通 过 测量椎间盘的横径和前后径变化，了解回缩效应。笔者 认为回缩小于 2 mm 对缓解神经的机械压迫意义不大， 为无效回缩，也 可 能 是 测 量 误 差 所 致。 本 组 资 料 显 示： ①前后径及横径回缩均大于 2 mm 者，临床意义较大， VAS 评分均下降 3 分以上。本组 24 例，占 48% 。②横 径 比 前 后 径 更 容 易 回 缩，原 因 是 横 径 顺 着 治 疗 针 的 纵 轴，起作用面积较大。但临床上前 后 径 的 缩 小 更 有 意 义，更能缓解神经根的压迫［11］。单一横径或前后径的有 效回缩，临床症状改善也明显。③治疗后无回缩效应的 病例中，仍有部分病例临床症状改善明显，本组 12 例无 效回缩病例中仍有 7 例 VAS 评分下降在 3 ～ 4 分。分析 为射频的温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿及炎症 起到良好的治疗作用所致。