(优选)关节置换围手术期血液管理
关节置换围手术期血液管理
术中出血控制方法
局部止血
使用吸收性血栓素等方法在 手术区域进行局部止血。
输血代替
在大量出血时，及时输注血 液制品以维持患者的血流动 力学稳定。
止血药物
使用止血药物如TXA控制手 术中的出血。
术后输血的判断标准
1
根据患者术后血液丢失量、贫血程度和临床症状等来判断是否需要输血。
2
血红蛋白水平
参考血红蛋白水平来决定输血的合适时机和血液制品的选择。
1 感染
阐述关节置换手术后常见的感染风险，以及 应对感染的有效对策。
2 血栓形成
说明血栓形成对术后康复的影响，并介绍预 防血栓形成的方法。
3 修复困难
指出术后若出现关节修复困难时的处理方法 和康复指导。
4 疼痛控制
介绍减轻术后疼痛的方法，以提高患者的舒 适度。
总结与建议
总结关节置换围手术期血液管理的重要性，提出建议并展望未来的研究方向。
3
术后并发症
根据术后并发症的发生情况，决定是否需要进行输血治疗。
抗凝治疗的应用
抗凝药物选择
介绍适用于关节置换围手术期的 抗凝药物以及用药的注意事项。
抗凝治形成是非常重要的。
个体化抗凝处方
强调根据患者的具体情况制定合 理的抗凝处方，以确保患者的安 全与康复。
影响康复的并发症与对策
关节置换围手术期血液管理
为何关节置换围手术期血液管理如此重要？
详细讲解关节置换手术血液管理的重要性和其对手术成功的影响。
常用的术前评估指标
1 血液检查
了解患者的红细胞计数、血红蛋白水平和凝血功能等。
2 全身状况评估
综合考虑患者的年龄、体重、基础疾病及手术风险等因素。
3 血型和交叉配血
髋、膝关节置换术围术期出血风险管理经验分享讲课
关节腔内局部应用氨甲环酸对于 减少初次全膝关节置换术失血量 效果优于静脉滴注。
Robin G等研究发现术中、术后静 脉滴注氨甲环酸可以明显减少初 次全膝关节置换术失血量。
尽管两组双侧膝关节置换病人输 血人数没有明显差异，但是人均 输血量明显减少。
我科静脉滴注氨甲环酸常用剂量 为10～20mg/kg或（1g）;局部 应用剂量为1g（10ml）+肾上腺 素1mg+冰NS 50ml。
渗透到皮下组织8mm。
深组织的微循环血流下降49%， 局部冷却法可减少骨骼血液流动
以减少出血。
THANK YOU
后。
02
术前
术前
充分评估出血风险、纠正贫血、自体 血储存（PAD）。
评估凝血功能与抗凝治疗方案；了解 术前血红蛋白水平;并存疾病的治疗。
术前应充分评估出血相关危险因素： 是否有血液疾病、是否有溶栓、抗凝 及抗血小板药物使用史以及手术方式 和时间；
通过口服铁剂、叶酸、维生素B12以 及注射EPO来增加血红蛋白的生成早 期纠正贫血。
止血带应用
01
止血带的压力一般按照病人基础 收缩压与麻醉平稳后收缩压的平 均值的2倍，术中根据病人血压变 化动态调节。
02
止血带的时间为手术开始至假体 安装完毕，不超过90分钟。
04
术后
术后
体位、加压包扎、冰敷等方式止 血。
冷疗加压系统对术后止血有很好 的效果，冰袋温度一般持续保持 在10～15℃，且冰囊温度能够
控制性低血压可以优化血 液流变学，并改善微循环 ；同时维持血管内外液体 的正常交换，避免组织间 水肿。
单纯血液稀释可减少出血 15%～40%，联合应用时 减少80%出血。
氨甲环酸应用
髋膝关节置换围手术期血液管理的研究进展
·２２１·
·２２０·
中华关节外科杂志（电子版）２０１９年 ４月第 １３卷第 ２期 ＣｈｉｎＪＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｐｒｉｌ２０１９，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．２
·综述·
髋膝关节置换围手术期血液管理的 研究进展
蔡立泉１ 胡舒１ 代曹阳１ 郭现辉２ 廖威明１
【摘要】 骨关节炎是骨关节方面常见疾病，而髋膝关节置换术是治疗终末期骨关节炎的有效方 法。由于髋膝关节置换围手术期贫血发生率高和出血量大，故安全、有效的血液管理有助于加快患者 康复进程。目前髋膝关节置换血液管理贯穿于围手术期各个环节，大致为术前纠正贫血、术中控制出 血和术后改善贫血，应根据患者具体病情变化采取相应方式，减少围手术期出血、贫血及输血发生率， 加快患者康复进程。本文通过分析、总结髋膝关节置换围手术期血液管理方面相关国内、外文献，综述 髋膝关节置换围手术期血液管理研究进展。 【关键词】 骨关节炎； 关节成形术，置换，髋； 关节成形术，置换，膝； 血液
手术治疗。人工关节置换术是 ＯＡ保守治疗无效后 的一种有效外科治疗手段，Ｋｕｒｔｚ等［３］统计发现美国 每年有超过 ７０００００例人工关节置换手术，预计到 ２０３０年将达到约 ３４８００００。在临床上，全髋关节置 换术（ｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＨＡ）和全膝关节置换术
中华关节外科杂志（电子版）２０１９年 ４月第 １３卷第 ２期 ＣｈｉｎＪＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｐｒｉｌ２０１９，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．２
骨关节炎（ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）为骨关节方面常见 疾病，多见于 ５０岁以后女性，主要表现为关节疼痛
节，最终可导致残疾，据不完全统计可致约 ４７％的 女性及 ４０％的男性膝关节残疾［１］，影响约 １５％ 人
围术期患者血液管理
围术期患者血 液管理可以提 高患者术后生 活质量，缩短 住院时间。
4
围术期患者血 液管理可以降 低医院感染率， 提高医疗质量。
提高手术成功率
01
围术期患者血液管理可
以降低手术风险，提高
手术成功率。
02
围术期患者血液管理可
以减少术后并发症，提
高患者术后恢复速度。
03
围术期患者血液管理可
以降低输血风险，提高
技术普及：如何将先 进的血液管理技术普 及到基层医疗机构， 提高基层医疗机构的 血液管理水平，也是 一个需要解决的问题。
跨学科合作：围术期 患者血液管理涉及多 个学科，如何加强跨 学科合作，提高血液 管理的综合水平，也 是一个挑战。
个性化血液管理方案
01
发展趋势：个 性化血液管理 方案将成为未 来围术期患者 血液管理的主 流方向
2 品，减少输血， 降低输血相关风 险
提高手术成功率： 围术期患者血液
3 管理可以降低手 术风险，提高手 术成功率
降低医疗成本： 合理使用血液制
4 品，降低医疗成 本，减轻患者负 担
降低医疗风险
1
围术期患者血 液管理可以降 低手术风险， 提高手术成功 率。
2
3
围术期患者血 液管理可以减 少术后并发症， 降低医疗费用。
围术期患者血液管理
演讲人
目录
01. 围术期患者血液管理的重要 性
02. 围术期患者血液管理的策略 03. 围术期患者血液管理的技术 04. 围术期患者血液性
1
保障患者安全
预防感染：围术 期患者血液管理
1 可以降低感染风 险，保障患者安 全
减少输血：通过 合理使用血液制
血液回收技术
骨科围手术期的输血管理
骨科围手术期的输血管理1. 骨科手术后输血占所有输血的 10%，但不同的医院和医生输血比例有所不同；2. 输血可以诱发全身的系统性反应，包括过敏，输血相关的急性肺损伤，输血相关的循环系统容量过多，供体 - 受体免疫疾病，血液传播疾病，感染；3. 氨甲磺酸是改善围手术期出血的重要辅助措施，可减少全关节置换术后需要输血的风险；4. 现有的临床证据并不支持对血红蛋白水平高于 8g/dL 的无临床症状的患者进行输血；5. 现有的研究证据支持，对有心血管高危风险或者有心血管病病史的患者，在血红蛋白 8g/dl 开始输血。
在美国，每年输血量约在 2400 万例左右，骨科占所有输血量的 10%，其中 39% 的输血发生在全关节置换中。
目前临床已经采取多种措施，包括术前，术中，术后技术来降低患者输血率，但上述措施有效性和费效比差异较大，需要区别对待。
鉴于是否需要输血受多个因素影响，目前临床上对输血的标准尚无统一认识。
本文就此内容进行探讨。
输血的并发症在输血作为一项治疗措施开始的早期，其并发症极高。
20 世纪初，ABO 血型的发现使得输血成为临床中的一项常规措施变成可能。
此后，RH 血型和其他少见抗原也逐渐为人们所认识。
尽管目前的临床上血型的配对、筛查已经成为常规，但和输血相关的致死率及致残率仍时不时见诸报道，供体和受体的血型不匹配仍是美国输血相关死亡病例第二大的死亡原因。
过敏反应血液中的多种因子可以诱发过敏感应，包括血液成分如血浆内蛋白，化学因子，细胞因子等。
输注红细胞的反应（0.15-15%）是最为常见的一种并发症。
临床上较为常见的过敏感应从较轻的荨麻疹，到较严重的全身过敏反应，休克等均有报道。
轻微的过敏反应可以通过抗组胺药物苯海拉明治疗，而严重的全身过敏反应则需要使用肾上腺素。
现有临床上在输注红细胞前静脉推注地塞米松或是异丙嗪防过敏的措施并没有得到临床文献的支持。
输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤是一个临床诊断，通常发生于输血后的6 小时内；迟发性急性肺损伤在输血后的 72 小时内发生。
关节置换围手术期血液管理 ppt课件
术中血液管理
术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措 施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。
新疆自治区人民医院
止血带
新疆自治区人民医院
抗纤溶治疗
抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤 溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲 环酸。 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和 纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有 效达到止血目的[5]。
EPO
BFU-E：爆式红系集落形成单位 CFU-E：红系集落形成单位
蔗糖铁
蔗糖铁说明书
EPO+蔗糖铁最佳的补血搭档
新疆自治区人民医院
我科目前执行的方案
新疆自治区人民医院
用药方案： 益比奥10000U，皮下注射，1支/隔日 蔗糖铁200mg/5mL，静脉滴注，2支/ 隔日
小小变了下，两种联合用药术后每天一次执行医嘱。
欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全膝关节置换 失血量为1934 mL [1] 。术后重度贫血会导致感染增加、康 复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率 [2]。
[1] Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion, 2003, 43(4): 459-469。 [2] Stulberg BN, Zadzilka JD. Blood management issues using blood management strategies. J Arthroplasty, 2007, 22(4 Suppl 1): 95-98.
围手术期患者血液保护制度
围手术期患者血液保护制度
为了节约血液资源，对围手术期患者进行血液保护，术前积极纠正贫血，术前改善患者凝血功能状态和进行贫血治疗；术中控制性低血压，自身输血，减少患者出血风险；术后进行监护，减少出血，控制凝血功能异常状态。
一、术前积极纠正贫血，查找贫血原因，进行对症治疗，可以进行铁剂治疗，EPO治疗贫血，纠正凝血功能异常。
二、术中减少出血，开展微创手术，严格止血，控制性降压技术，管理凝血及增加贫血耐受。
术中自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。
（一）贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。
（二）急性等容血液稀释（ANH）：ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。
然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。
这是最为经济而有效的血液保护方法。
（三）回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。
血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。
体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。
（四）术后管理：送重症医学科进行监护，积极纠正凝血功能异常，减少实验室检查，可以静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO等改善贫血。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
全膝关节置换围手术期的血液管理
SICI)lu:u 等问对术前血红 m 白< 130 glL 的 3435 例
关节j\ï换术倒!顿性性分析显示.术前联合应用铁剂 和 EPO 后血红蛋白平均提高 15 晶/L. 集体输血率从 18% 降至 6% 。 目前 . 铁知i 治疗的最佳给药方式仍 无定论.但可以肯定的是口QlUli.静脉应用铁J'ilJ 郁能 达到临床效躲 . 静脉应用铁如l后起效i!!快(. _ 10) 也
中田德例外斟命去扭 18 部 4 JU在 1 8~"4 翻 Chin J MÎ.n 111.,. Su.tlt.J\ DnI2018. VaI.18. Nø. 4
全膝关节 置 换围手术期的血液 管理.
. 369 .
· 文献综述 ·
周后云综述国华 . . 审拔
{北直大学部王医院伪科 . 北京 1 曲 19 1 )
1 术前干预措施
1. 1 应用铁Jlll 慢性骨关节炎患者中合并贫血的比例达 8% -
12% .其中常见的贫血原因为俊能失血和缺铁性贫 血(J...] 0 TKA 患者术前血红蛋白低于 1 30 g/ L 时 . 凶 手术期出血盘及输血准显著增加 1') 。 因此 . 对 TKA 术前合并缺铁性贫血的患者应用铁J'ilJ 会精加体内铁 储备黛.提高血红蛋白水平(5 - I1I) o Drá萨川 等 16) 报道
此.对拟衍 TKA 的患者在门诊行血常规检查 . 当血 红蛋白 < 130 glL 时建议至少在术前 1 m 使用 E PO。
分析人工关节置换术围手术期的血液管理策略
者的功 能康复 的速度 ，大大 的增加 了患者 的致残率和 死亡 ０ ． ３ Ｏ 时应该需要 的血 量。 率… 。临床上相关的报道结果称 。患者在经过人工关节置 术后 引流 ，手术 完成后在 切 口关 闭 以前 ，将 引流 管留 换术后 ，大约有４ ４ ％的患者都需要进行输血 ，以此来帮助患 置 在 患 者 的关 节 腔 内 ， 并 且 开 启 负 压 引 流 瓶 ， 开 始 实 施 负 ８ ｄ ， 时以后再将 引流 管拔 除。 者补充身体的血容量，使术后贫血的症状慢慢的改善。选 压引流，术后４ 取２ ０ １ ４ 年２ 月～２ ０ ｌ ６ 年５ 月 我院收治 的接受人工关节置 换术 １ ． ３ 统 计 学 方 法 的患者６ ０ 例作 为研究对 象 ，进 一步探讨 围手术期 的血液管 本文所有数据 根据统计 学软件Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ８ ． ０ 对其进 行分 析
实验组患者和对 照一组患者在 术后 １ 天红细胞 的计数 、
各３ ０ 例 。实验组患者男性１ ８ 例，女性Ｊ ２ 例，年龄５ ｌ ～７ ５ 岁，平均年龄 （ ５ ７ ． １ ＋ ３ ． ２ ）岁，对照组患者男性ｌ § 例，女性 １ ４ 例，年龄５ ０ ￣７ ３ 岁，平均年龄 （ ５ ６ ． ２ ＋ ３ ． ２ ）岁；对所有患 者的基本资料进行分析比较，结果显示差异无统计学意义
急性等客血液稀释对惠者的血液进行管理，有利于减少术后异体血输注量以及术后急性失血量，帮助患者维
持生命体征的平穗，在临床上值得推广应用。
快速康复外科下全髋关节置换术围术期血液管理研究进展
快速康复外科下全髋关节置换术围术期血液管理研究进展全髋关节置换术患者常因术前贫血、术中及术后的失血，并发术后急性贫血。
急性贫血若不及时进行输异体血，会导致患者生命征不平稳或者延迟康复。
进行输异体血虽可以平稳生命征，但有可能发生发热、过敏等输血并发症或者感染率、住院日、死亡率增加等其他问题。
快速康复外科理念应用于髋关节置换术围术期患者的管理，在不增加并发症的基础上，促进患者早期康复。
失血成为影响快速康复的生理干扰之一，应用快速康复外科理念对全髋关节置换患者围术期包括术前、术中、术后的血液管理，如节约、再利用自体血，以减少术后失血，减少异体血输入，减少住院日、促进患者早期康复，增加患者满意度及舒适度。
[Abstract]Acute anemia is often the most common complication after hip arthroplasty，because the patient is suffering anemia before operation，and blood loss intraoperative and postoperative.The vital sign of patients will become unstable or the proceedings of rehabilitation may delay due not to given a blood transfusion.Although allogeneic transfusion，making vital sign steady，may lead to severe transfusion complications，such as having a fever，irritability and so on，or other complications which the rate of infection，length of stay，mortality may increase.The theory of fast-track surgery which is base on no additional complications applies to the management period of total hip replacementin perioperative period，makes the patients have physical training early.Bloodloss，being one of obstructions，will slow the fast-track of patient down.The blood management of total hip replacement including preoperative intraoperative，ostoperative，such as blood saving，recycle applies to the theory of fast-track surgery to reduce postoperative blood loss，reduce blood transfusion，reduce length of stay，promote the patient early rehabilitation increases patient satisfaction and comfort.[Key word]Fast-track surgery；Total hip arthroplasty；Blood management随着老年化社会的推进及诊疗技术提高，越来越多髋关节疾病得到确诊，然而全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已经发展为一项成熟的技术，并给老年人股骨颈骨折、终末期髋关节骨性关节炎、股骨头坏死（包括酒精性、激素性、免疫性等因素）[1-2]等髋部疾病的患者带来福音，重建了患侧髋关节功能，恢复患者行走功能。
关节置换围手术期血液管理课件
04
膝关节翻 修术
05
髋关节置 换术
06
肩关节置 换术
07
肘关节置 换术
08
腕关节置 换术
09
指关节置 换术
10
踝关节置 换术
手术风险
1
感染风险：手术过程 中可能发生感染，导 致术后恢复困难
3
神经损伤风险：手术过 程中可能损伤神经，导 致术后功能障碍
出血风险：手术过程 中可能出现出血，导 致术后恢复困难
缩短住院时间：通过血液管理，缩短 患者住院时间，提高医疗资源利用率
降低医疗费用：通过血液管理，降低 患者医疗费用，减轻患者经济负担
谢谢
2
假体松动风险：假体植 入后可能出现松动，导 致术后功能障碍
4
围手术期血液管理
术前准备
评估患者血液
1 状况，包括血 红蛋白、血小 板计数等
制定血液管理
2 计划，包括输 血、止血、抗 凝等措施
准备血液制
3 品，如血小 板、红细胞 等
预防感染，
4 包括皮肤准 备、抗生素 使用等
术中管理
术中监测：实时监测患者生命 体征和出血情况
止血措施：采用各种止血方法， 如压迫、结扎、电凝等
输血策略：根据患者情况制定 合理的输血方案
术后护理：密切观察患者术后 恢复情况，预防并
的血压、心率、 呼吸等指标
03
止痛处理：根 据患者疼痛程 度，使用止痛
药
02
预防感染：保 持伤口清洁， 使用抗生素，
血液保护措施
01
术前评估：评估患者血液状况，制定个性化血液管理方案
02
术中监测：实时监测患者血液状况，调整输血策略
03
术后护理：加强术后护理，预防感染和出血
人工关节置换术围术期血液管理策略研究
人工关节置换术围术期血液管理策略研究曾昭勇;魏鲁青;张健平【摘要】目的：探讨人工关节置换术患者围手术期的血液管理方法。
方法收集2010年7月至2015年7月期间我院接受人工关节置换治疗患者132例，随机分成四组：实验组32例采用自体血回收（preoperative autologous blood donation， PAD）联合急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodihtion，ANH），对照一组30例单纯采用 PAD，对照二组40例单纯采用 ANH，对照三组30例仅予以术后封闭式负压引流（closed suction drainage，CSD），对比四组的术后失血量以及异体血输注量等。
结果实验组及对照一组术后1 d 时红细胞计数（red blood cell count，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）及红细胞压积（hematocrit，HCT）无明显变化（P >0.05），而对照二组及对照三组显著降低（P <0.05）；四组术后住院时间比较差异无统计学意义（P >0.05），但实验组的贫血率及并发症总发生率均显著低于各对照组（P <0.05）；实验组的急性失血量以及异体血输注量显著低于对照组（P <0.05）。
结论 PAD 联合 ANH应用于人工关节置换术围手术期血液管理有利于减少术后异体血输注量以及术后急性失血量，维持患者的生命体征平稳，值得在临床中推广应用。
%Objective To investigate the blood management strategy methods in the perioperative period of arthroplasty. Methods From July 2010 to July 2015,132 cases of patients underwent arthroplasty in our hospital were randomly dividedinto four groups:the experimental group(32 cases)received preoperative autologous blood donation(PAD)combined with acute nor-movolemic hemodihtion(ANH),control group one(30 cases)received simple adoption PAD,40 cases in the control group two only received ANH,30 cases in thecontrol group three only received closed suction drainage(CSD),the postoperative blood loss and allogeneic blood infusion amount of the four groups were compared. Results 1 d after surgery,the RBC,Hb and HCT of the experimental group and control group had no significant change(P >0.05),while the control group two and control group three were significantly lower(P <0. 05);The hospital stay times of the four groups were not significantly different(P > 0. 05),but the anemia and the total complication rate of experimental group were significantly lower than those in the control group( P <0. 05);acute blood loss and allogeneic blood transfusions in the experimental group was significantly lower than the control group (P <0. 05). Conclusion PAD and ANH applied in joint arthroplasty perioperative blood management helps to reduce the a-mount of postoperative allogeneic blood transfusion and acute blood loss after surgery,and the patient′s vital signs remain stable. The method is worthy of promotion in clinical applications.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2016(022)003【总页数】4页(P209-211,212)【关键词】血液管理;人工关节置换术;术前自体血回收;急性等溶血稀释;封闭负压引流【作者】曾昭勇;魏鲁青;张健平【作者单位】广东省佛山市第一人民医院骨科，广东佛山 528000;广东省佛山市第一人民医院骨科，广东佛山 528000;广东省佛山市第一人民医院骨科，广东佛山 528000【正文语种】中文【中图分类】R687.4+2人工关节置换手术需要对软组织进行广泛松解，截除部分关节面并充分显露髓腔，手术创伤大，术中出血量多，可达300～2 200mL左右，对于失血量较大者，可发生术后贫血，不仅影响临床预后，还可能导致功能康复延迟、增加致残及死亡风险等［1］。
髋、膝关节置换术围术期血液管理
髋、膝关节置换术围术期血液管理关节置换围术期血液管理涉及面较广，下面分别就术前、术中及术后的部分方面进行经验分享。
一、术前评估首先进行术前评估，对于术前贫血的病人，为改善术前血色素水平，减少围术期输血率。
北京协和医院目前使用的方案主要为:EPO10 000U qd入院后结合铁剂200mg连用3天。
其中值得注意的是期间需要规律复查血色素，当Hb大于150g/L时，停用EPO，以避免不良事件的发生。
评估术前凝血功能主要分为高凝与低凝状态。
对于股骨颈骨折等术前高凝状态的病人，北京协和医院常用低分子肝素进行预防血栓，4000Uqd用至术前12～24小时。
而对于严重的血友病病人，北京协和医院的经验是通过预实验评估病人体内缺乏的凝血因子的代谢率情况，进而调控凝血因子的输注，各个阶段的凝血因子调控目标为:手术当天控制凝血因子活性在100%，术后第一天不低于90%，第二到三天不低于80%，第三天后不低于60%。
二、自体血回输术前自体血储存（PAD）要求术前Hb＞110g/L（Hct＞0.33），其对于稀有血型配血困难或输异体血产生免疫抗体的病人具有重要的意义。
但是对于Hb＜100g/L，或怀疑血液细菌感染，或有凝血功能障碍的病人为禁忌。
对于有严重冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症病人应慎用。
目前认为进行PAD时需注意以下三点:①采血量低于总循环血量的12%;②每次采血量不超过400ml;③采血间隔时间应大于3天，并在术前3天停止采血。
对于符合条件的病人，于术前3天进行自体血采血，必要时在采血前后进行血液动员（方案如前所述）。
术中自体血回输对于术前估计失血量＞1000ml，闭合性大出血及稀有血型的病人尤其重要，但也需注意不能收集被细菌或癌细胞污染的血液，或血液暴露的时间超过6小时，镰刀形红细胞病人也不适宜进行。
因此，针对围术期的备血与输血问题，北京协和医院的选择是:评估后，条件允许时首选术前自体血储存;若不能满足PAD的条件，其次选择术中自体血回输，最后选择异体血备血回输。
关节置换围术期血液管理——某医院实践经验
关节置换围术期血液管理——某医院实践经验随着人工关节置换手术量的逐年增加，围术期血液管理成为术后快速康复的关注焦点之一。
近年来关于围术期输血的相关研究报道较多，目前仍处于百家争鸣，各执己见阶段，尚无统一标准。
文献报道矫形手术输血率约为32%，TKA输血率约20%，THA输血率约37%，各文献报道结果不尽相同。
一、输血的危害输血的危害有增加费用，增加感染概率（HBV/HCV/HIV）、过敏反应甚至造成死亡，以及输血恐慌及种族信仰拒不输血等问题。
病人术前贫血、术中出血和术后引流引起的血红蛋白降低和红细胞丢失可严重影响病人健康、延缓关节功能康复，甚至危及生命。
因此围术期血液管理应以维持病人血红蛋白水平，减少红细胞的丢失、减轻病人应激反应所采取的一系列有效措施为主要目的。
二、围术期血液管理目前围术期血液管理主要包括术前贫血的治疗（EPO和铁剂的使用）、自体血储备或回输、急性等容性血液稀释、抗纤溶、使用止血带、术后输血或引流液回输等。
西京医院目前采取的措施主要有急性等溶性血液稀释、抗纤溶、使用止血带及术后输血。
术中使用止血带时尽量缩短使用时间，止血带压力一般40～50kPa，可减少术后患肢肿胀。
但文献报道止血带能减少显性失血，不能减少隐性失血，对减少围术期出血尚有争议。
术后髋关节不放置引流管，膝关节常规放置引流。
引流管术后夹闭至4小时再打开，若引流量到300ml，再次夹闭4小时后打开，术后24小时拔除。
有报道表明放置引流管的病人输血率高于不放置的病人。
氨甲环酸高度亲和赖氨酸位点，可阻断纤溶酶激活，有效达到止血目的。
目前氨甲环酸在关节置换术中作为常规用药。
术中使用氨甲环酸可显著降低术后输血率，但给药途径尚无统一标准。
西京医院围术期常规应用氨甲环酸，关闭关节囊后关节腔内注射1g，同时夹闭引流管，防止药物早期引出。
术中氨甲环酸的使用会增加术后血栓形成的风险，但对此药有禁忌者慎用。
术后输血作为最后一道保障，是治疗术后贫血及抢救生命的有效措施。
关节置换围术期血液管理——某某总医院实践经验
关节置换围术期血液管理——某某总医院实践经验由于关节置换手术的特殊性使得该类手术失血较多，这已经被大量的文献所证实。
目前解放军总医院单侧初次关节置换术输血率＜10%，同期双侧初次关节置换术输血率约为40%～50%，翻修手术，尤其是髋关节翻修术输血率高达50%～60%。
过多的失血对病人来说具有很大的手术风险，而在目前异体血匮乏的情况下，围术期合理、有效的血液管理就显得非常重要。
那么，我们在术前、术中和术后采取了哪些措施来减少手术出血，降低病人的手术风险呢。
一、术前凝血功能评估术前首先需认真评估病人的凝血状态，尤其注意女性、酗酒、并存肝脏疾病病人，他们都具有较高的出血倾向。
而APTT往往可以提示隐性血友病的可能，必要时检查凝血因子。
有研究表明围术期停用阿司匹林会显著增加血栓事件的发生率，而美国神经病学会的抗栓指南却将髋关节手术列为唯一最有可能导致出血风险的手术。
那么到底是否应该在围术期停药呢?针对术前服用阿司匹林的病人，解放军总医院使用血栓弹力图和血小板图进行血小板活性评估，血小板活性良好的病人围术期可不停药。
术前还需评估病人的基础血红蛋白水平，对于Hb＜12g/dl的病人，输血可能＞10%，就备异体血。
对于＜70岁，Hb＞12g/dl，全身健康状况良好的双侧关节置换病人可行自体血储存。
而术前Hb＜12g/dl的病人我们给予EPO+铁剂治疗。
二、术中血液管理术中采用全麻低压麻醉。
对于高龄、脑血管意外风险大及基础血压值高的病人收缩压维持在120～140mmHg，对于年轻、身体好的病人收缩压要＜90mmHg。
术中氨甲环酸的应用非常重要，包括术前30分钟静脉给药及关节囊缝合后的关节囊内注射。
术中手术操作轻柔、彻底止血。
三、引流管放置大量文献显示术后不放置引流管可减少输血率及出血量，同时并不会增加感染、深静脉血栓和关节活动受限的风险。
因此，目前解放军总医院常规不放置引流，膝关节置换术后加压包扎24小时。
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铁剂的应用
接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营 养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的 主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3]
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[3] Kapadia BH, Banerjee S, Issa K, et al. Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2013, 26(6): 373-377.
[4] Jelkmann W. Erythropoietin: structure, control of production, and function. Physiol Rev, 1992, 72(2): 449-489.
PAD
PAD 是指在术前 3 ～ 4 周通过自体采血方式采集 1 ～ 2 U 全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激 人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对 PAD 的使用意见尚未统一。
术后血液管理
术后血液管理方法包括使用自体血回输系统，术 后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征。
自体血回输系统
自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引 流血经过过滤、洗涤，在术后 6 h 内重新输入患者体 内。但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高 等级临床证据支持其在临床中的常规应用。
EPO
EPO 是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促 进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于 缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO 上市之初主要用于 治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用 于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向 的患者，应用 EPO 能有效降低输血率。在合理应用前 提下，EPO 有望成为一项有效的血液管理措施。
此外，随着对人工关节置换术围手术期研究的深入， 围手术期的自体血储备、促红细胞生成素（erythropoietin， EPO）、抗纤溶药物、自体血回输等多种技术也已广泛 用于临床血液管理。
现根据术前、术中和术后不同时期的血液管理方 法作一报道。
术前血液管理
术前处置措施也有助于增加术后红细胞生成，从而加 快血红蛋白水平的恢复。术前血液管理方法包括补充 铁剂、使用 EPO 和术前自体血储备（preoperative autologous donation，PAD）。
[6]黄子达，张文明，李文波。氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究 。Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2015, Vol. 29, No.3.
[7]杨朝君 孙智文 张爱民。氨甲环酸关节腔注射联合引流管夹闭4小时在单侧全膝关节置换术中止血效果分析。 中华损伤与修复杂志( 电子版)2014年第9卷第6期.
术中血液管理
术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措 施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。
止血带
抗纤溶治疗
抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤 溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲 环酸。 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和 纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有 效达到止血目的[5]。
[8] 国家卫生和计划生育委员会. 临床输血技术规范. 柳州医学, 2012, 25(1): 75-77. [9] Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma
[5] Sabatini L, Atzori F, Revello S, et al. Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(11): 1609-1614.
and critical care. J Trauma, 2009, 67(6): 1439-1442.
贫血的治疗选择
输血
EPO+铁
EPO+铁剂治疗
减少输血需求，提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况
约6-7天
骨髓 血液
造Байду номын сангаас干细胞
BFU-E
CFU-E
原红细胞 幼红细胞 网织红细胞
EPO
BFU-E：爆式红系集落形成单位 CFU-E：红系集落形成单位
输血指针
血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的 输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征[8,9]： 血红蛋白水平低于 7 g 患者考虑输血； 血红蛋白水平高于 10 g 的患者可以不输注红细胞； 血红蛋白水平在 7 ～ 10 g 之间的患者，是否输血取决于患者贫 血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体 征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。
（优选）关节置换围手术期 血液管理
新疆自治区人民医院
异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的
常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍 存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此 需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是 非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需 要，同时达到促进患者康复的目的。
TKA术中松止血带前 10 min 内静脉滴注 TXA（10 mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及 输血患者比例，且不增加 VTE 发生风险[6]。
TKA 术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭 4小时可 显著降低 TKA 术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积 大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安 全有效的[7]。
蔗糖铁
EPO+蔗糖铁最佳的补血搭档
蔗糖铁说明书
我科目前执行的方案
用药方案： 益比奥10000U，皮下注射，1支/隔日 蔗糖铁200mg/5mL，静脉滴注，2支/ 隔日