【表格】农村卫生建设执行情况汇总表(范本)
农村人居环境整治干净整洁村验收表
2.无生活污水乱排乱流（10分）；
3 无粪污乱堆乱流（10分）；
4.村内塘沟、河流无堵塞、无漂浮物（10分）；
5.无乱贴乱画（10分）；
6.无乱搭乱建（10分）；
7.无废弃房屋、残垣断壁（10分）；
8.房前屋后无杂物乱堆乱放（10分）。
每发现一ห้องสมุดไป่ตู้扣2分，扣完为止。
保洁机制
（5分）
1.有固定保洁员负责村庄卫生日常清洁（2分）；
农村人居环境整治干净整洁村验收表
验收内容
验收标准
验收方式
扣分项具体问题
得分
村庄清洁行动系列战役组织领导情况（10分）
1.成立领导小组、有专门负责人（2分）；
查阅文件及相关资料
2.村委会对村庄清洁行动有安排、有部署（3分）；
3.有工作台账（5分）。
村庄干净整洁情况
（80分）
1.无生活垃圾乱堆放（10分）；
走访群众
总 分
验收副组长（签名）
验收组人员
（签名）
验收意见
验收日期
备注：验收分为优秀、合格、不合格三个档次，90分（含）以上为优秀，70分（含）—90分为合格，70分以下为不合格。
查阅相关资料及现场
查看
2.街长制、河长制责任落实到位（1分）；
3.建立“门前三包”等卫生制度，把农村人居环境整治纳入村规民约，开展评比活动（2分）。
群众参与度和满意度
（5分）
群众对村庄清洁行动普遍知晓，积极参与，不当旁观者。群众生活习惯明显改变（走访农户，不清楚村庄清洁行动具体内容的每人次扣0.5分，生活习惯差每处扣1分，扣完为止）。
镇村环境卫生及文明指数检查评价表
镇村环境卫生及文明指数检查评价表镇村环境卫生及文明指数检查评价表评价范围：镇村环境卫生和文明建设水平评价时间：年月日被评价单位：评价指标：一、环境卫生指标1. 道路与交通（1）道路干净整洁，无垃圾、泥泞等；（2）道路交通秩序良好，无乱停乱放现象；（3）无闯红灯、乱鸣喇叭、违规驾驶现象。
2. 垃圾处理（1）垃圾收集点设置合理，容纳能力充足；（2）垃圾分类收运制度执行情况良好；（3）垃圾运输车辆按规定时间收运，不产生异味、污染等。
3. 公共厕所（1）公共厕所周边环境整洁，无异味、积水等；（2）公共厕所数量充足，配备足够清洁人员；（3）公共厕所内设施完好，使用方便，无损坏现象。
4. 周边环境（1）河流、湖泊等水体清洁，无污染现象；（2）村庄周边道路干净整洁，无乱堆乱放、野草丛生等；（3）道路两侧无违建、破旧房屋等影响美观的现象。
二、文明指标1. 文明行为宣传（1）宣传广告设置合理，内容丰富；（2）宣传栏发布的内容充实，能吸引人们注意；（3）宣传活动形式多样，能有效提高人们的文明意识。
2. 社会公德（1）文明用语普遍使用，在公共场合保持安静；（2）排队等候有序，无插队、争抢现象；（3）尊重他人权益，禁止打闹、辱骂等行为。
3. 环保行动（1）村民普遍采取环保措施，减少对环境的污染；（2）推广节约用水、用电等环保意识；（3）村内周边植被得到保护，未发现乱伐乱种现象。
4. 社区互助（1）邻里关系和谐，相互之间帮助和支持；（2）村民参与社区活动积极性高；（3）关注留守儿童、老人等特殊群体，关爱社区弱势群体。
评价结果：总分：（满分100分）评价等级：（优秀、良好、一般、差）评价建议：1. 针对存在的问题提出具体的改进措施；2. 强调环境卫生和文明建设的重要性，加强宣传教育；3. 鼓励居民积极参与社区建设和环境卫生的工作。
评价人：日期：年月日镇村环境卫生及文明指数检查评价表评价结果及建议评价结果：经过对被评价单位的环境卫生和文明建设水平进行全面评估，根据上述评价指标打分，得出的综合评价结果如下：总分：（满分100分）评价等级：（优秀、良好、一般、差）评价建议：1. 针对存在的问题提出具体的改进措施（1）对于道路与交通方面的问题，鼓励加强巡逻检查，及时清理道路上的垃圾和污泥，并加强交通秩序的管理，严禁乱停乱放和违规驾驶行为。
农村公共卫生服务项目实施情况表
乡镇（街道）***年农村公共卫生服务项目实行状况报表填报单位(盖章)：填报日期：年月日制表机关：省卫生厅农村卫生管处审核人: 填报人：联系电话:乡镇（街道）***年度农村卫生工作报表填报单位(盖章)：填报日期：年月日制表机关：省卫生厅农村卫生管理处审核人: 填报人：联系电话:表一农村社区卫生（公共卫生）基本状况(1)=(2)+(3)，（11）=（12）+（15），（20）=（14）+（16）+（18）+（19）注：1、外来户籍人口数涉及外省及我省其她市、县（市、区）人口且持续居住6个月以上人员。
2、人均公共卫生经费原则涉及省级补贴。
3、已改制旳卫生院数（21）：指已经改制了旳建制和非建制卫生院旳总数，其中：建制乡镇卫生院 1 个，非建制乡镇卫生院 1个。
4、规划建设社区卫生服务中心 1 家，已建 1 家；规划建设社区卫生服务站 4 家，已建 4 家表二乡、村卫生人员基本状况1注：1、卫生人员是指在职在岗旳从事医、药、护、技等医疗卫生工作旳专业技术人员和其她工作人员（纯正旳勤杂临时人员除外）。
2、50岁～、60岁～、70岁～都涉及本数。
3、实行乡村一体化管理旳地区，中心人员长年派驻在站工作旳，记录在站一栏内。
4、（1）=（2）+（3）=（4）+（5）+（6）+（7）=（8）+（9）+（10）+（11）=（12）+（13）+（14）+（15）+（16）5、E=A+B＋C＋表三乡、村卫生人员基本状况2注：1、卫生人员是指在职在岗旳从事医、药、护、技等医疗卫生工作旳专业技术人员和其她工作人员（纯正旳勤杂临时人员除外）。
2、医技人员：是指从事检查、放射、心电、B超等辅助检查旳卫技人员，若一人兼多职旳，不要反复计算。
3、其她：是指总人数中除卫技人员以外旳在职人员。
4、实行乡村一体化管理旳地区，中心人员长年派驻在站工作旳，记录在站一栏内。
5、（1）=（2）+（3）+（4）+（6）+（8）+（9）+（10）报表填报阐明一、农村公共卫生服务项目实行状况报表（一）定义1、农民健康档案建档率：指参合农民旳健康体检建档率，以个人为单位计算。
农村人居环境整治工作进度统计表
15
完成农户改厕数（座）
备注：建立月度上报制度，由各村每月底前上报至城管中队。
6
清理村内河塘沟渠、排水沟（处）
7
村内入户道路实现硬化的农户数（户）
8
张贴宣传标语（条）
9
完善建设和管护机制
村级保洁队伍（支）
10
农村资源化利用
畜禽粪污资源化利用率（%）
部门报送
12
废旧农膜回收利用率（%）
部门报送
13
秸秆综合利用率（%）
部门报送
14
加强农村公共厕所建设
农村人居环境整治工作进度统计表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号
重点任务
具体工作内容
完成进展
备注
1
组织发动村庄清洁行动
宣传发动村庄清洁行动情况（场次）
2
动员参与村庄清洁行动情况（人次）
3
整治老自然埭（个）
4
庭院绿化、美化整治（户）
5
清理农村陈年生活垃圾、建筑垃圾、白色垃圾、河岸垃圾等（吨）
卫生机构基本建设情况表模板
编制单位： 项 本年建设项目个数 项目总建筑面积 本年新开工程建筑面积 本年竣工工程建筑面积 年初基建投资结余资金 本年基建到位资金 其中：财政性投资 其中：财政专项 国债资金 自筹资金 其中：银行贷款 单位自有资金 利用外资 其他投资 本年基本建设支出 其中：交付使用资产 在建工程 待核销基建支出 转出投资 当年年末结余资金 年末累计结余 目 行次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 单位 个 平方米 平方米 平方米 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 总计 医疗机构 合计 卫生小计 城市医院 县医院 社区卫生机构 农村卫生院 急救中心(站) 中医小计 中医城市医院 中医县医院 编制日期：
注：总计=医疗机构合计+公共卫生机构合计+采供血机构+其他卫生机构 医疗机构合计=卫生小计+中医小计 卫生小计=城市医院+县医院+社区卫生机构+农村卫生院+急救中心（站）
Hale Waihona Puke 中医小计=中医城市医院+中医县医院 公共卫生机构合计=疾病控制机构+卫生监督机构+妇幼保健机构+其他机构 其他卫生机构包括医学科研机构和干部培训机构等。
村环境整治表格汇总
孙枫
张大才 毕业顺 毕业顺 陈德清 徐扇风 洪艳艳 丛明才 周天顺 刘普明 洪明生 曾祥啟 熊伦志 熊伦志 熊华林 左清芝 胡春枝 刘长庆 邓承楷 黄家清 张家发 胡大龙 高天祥 高天祥 宋贤雷 黄思莲 聂开玲 黄丽明 夏华军 王国珍 顾本华 罗光寿 胡大木 杨德芳 周祥华 仇国跃 管智 刘宏根 聂厚宁 刘万祥
农村环境卫生综合整治村级组织成立情联合村 姚高村 古林村
组长
刘克清 包有生 汪荣清 张有彬 李维明 刘祖成
副组长
包家勇 胡国民 汪洋
责任人
包家勇 薛国翠 吴辉
成
冯胜菊 王利群 牛成 张维 张颖 胡 宁
员
章笑
汪慧琴 包德春 杨文忠 聂清梅 汪洋
何世民 周扬友 赵金红 张秋红
环境卫生整治统计表
主要工作
水利局
40万元 21万元
扶贫办
新刷写文明标语、国画642平方米
4.6万元
ห้องสมุดไป่ตู้
扶贫办
20万元 18万元
国土局
扎玉河
20万元 18万元
财政局
各乡镇将统计表和环境卫生整治及文明建设长廊工作总结务必于11月20日前报县文明办同时报送电子版gstcwlp@
环境卫生整治及文明长廊建设情况统计表
乡镇名称:车拉乡 环境卫生整治所做工作 帮建单位 及企业投 资金投入 入 填表时间：2011年11月18日 文明长廊建设所作工作 帮建单位 及企业投 资金投入 入
村名
车拉河
代家庄
茹树
主要工作 1、新修村庄道路1000米； 2、拆除茅草房29座，改建20座； 3、新修沼气池34户，使用环境卫生能 源； 4、每周两次开展全面参与卫生大扫除 1、村庄道路硬化及公共场所2公里； 2、改厕所圈30户； 3、拆除茅草房24座； 4、栽植行道3公里； 5、每周两次开展全面参与卫生大扫除 活动。 1、村庄道路硬化2公里； 2、茅草房改建18户座； 3、拓宽道路1.1公里并栽植行道树； 4、每周两次开展全面参与卫生大扫除 活动。 1、村道硬化360米； 2、新修水冲式卫生厕所60座； 3、每周两次开展全面参与卫生大扫除 活动。
农村人居环境整治进展情况统计表
未 完 成 公 里 数
已 完 成 自 然 村 数
已完 成户
数
已建
立垃
未完 成户
数
圾收 运处 理体 系自
然村
数
已 建 垃 圾 收 集 点
仍 需 建 垃 圾 收 集 点
建 有 保 洁 队 伍 自 然 村 数
已配 保洁
员 （人
）
仍 需 配 保 洁 员 （ 人 ）
已 完 成 自 然 村 数
规民
已 纳入
约、
已完 成公 里数
**区**镇全域农村人居环境整治进展情况统计表（202 核
分 管
主 要
日期：2020.10.12
（三）村道
（一）三清三拆三 （ 整治进展情况 二
路面硬化 （村委会通
（四）自然村村 内道路硬化
（五）集中供水
（六）生活垃 圾处理
（七）配有保 洁员
（八）雨污分流 管网建设
仍需 建设 公里
数
完 成 自 然 村
城镇 污水 处理 系统 自然
已 建 设 座 数
章程
仍需 及村 建设 民理 座数 事会
自然
数 村数
村数
0 1 44 202 1 100 0 0 1 1 2.3 0 1 1.3 0 1 44 0 1 1 0 1 1 0 1 1.2 0 1 0 1 0 1 0 1 83 345 1 100 0 0 1 1 1.8 0 1 2.5 0 1 83 0 1 1 0 1 1 0 1 1.6 0 0 0 0 1 1 0 1 69 280 1 100 0 0 1 1 1.8 0 1 2.2 0 1 69 0 1 1 0 1 1 0 1 1.3 0 0 0 0 1 1 0 1 66 270 1 100 0 0 1 1 0.4 0 1 1.5 0 1 66 0 1 1 0 1 1 0 1 1.2 0 1 0 2 0 1 0 1 80 365 1 100 0 0 1 1 1.3 0 1 4 0 1 80 0 1 1 0 1 2 0 1 1.8 0 1 0 1 0 1 0 1 71 298 1 100 0 0 1 1 1.2 0 1 3 0 1 71 0 1 1 0 1 1 0 1 1.3 0 1 0 1 0 1 0 1 59 259 1 100 0 0 1 1 0.7 0 1 1.8 0 1 59 0 1 1 0 1 1 0 1 1.5 0 1 0 1 0 1 0 1 66 260 1 100 0 0 1 1 0.5 0 1 1.2 0 1 66 0 1 1 0 1 1 0 1 1.1 0 1 0 1 0 1 0 1 86 365 1 100 0 0 1 1 0.5 0 1 2.2 0 1 86 0 1 1 0 1 1 0 1 1.8 0 1 0 1 0 1 0 1 108 437 1 100 0 0 1 1 1.2 0 1 2.5 0 1 108 0 1 1 0 1 1 0 1 1.9 0 0 0 0 1 1 0 1 78 313 1 100 0 0 1 1 1.1 0 1 2.5 0 1 78 0 1 1 0 1 1 0 1 1.7 0 0 0 0 1 1 0 1 85 415 1 100 0 0 1 1 1.6 0 1 2.6 0 1 85 0 1 1 0 1 3 0 1 1.6 0 1 1 0 0 1
淮阳县村卫生室公共卫生服务项目业务执行情况月报表
0-6岁儿童系统管理人数（人）
孕产妇保健
孕产妇上报数（人）
老年保健
老年居民健康管理率%
老年居民健康管理人数（人）
高血压管患者
健康管理
高血压患者健康管理人数（人）、管理率%
高血压患者电子管理人数（人）
糖尿病患者
管理健康
糖尿病患者健康管理人数（人）、管理率%
糖尿病患者电子管理人数（人）
重症精神疾病患者管理
重性精神疾病患者人数（人）、管理率%
重性精神疾病患者电子管理人数（人）
卫生监督协管
卫生监督协管信息报告次数（次）
卫生监督协管巡查次数（次）
填表说明：1、该表填报村卫生室辖区内的业务执行情况。2、本表所填数字均为工作以来累计值。
淮阳县村卫生室公共卫生服务项目业务执行情月报表
乡（镇）村卫生室（盖章签名）：统计时间：年月日
项目服务
指标
年月日建立健康档案ຫໍສະໝຸດ 本辖区居民健康档案建档率%
本辖区内健康档案建档人数（人）
本辖区内常有居民数（人）
健康教育
健康教育教育讲座（期）
宣传栏（期）
传染病防治
传染病疫情报告人数（人）
儿童保健
0-6岁儿童管理人数（人）
农村卫生建设执行情况汇总表
填报单位（盖章）：
填报时间年 月 日 本年计划投资情况
项目类别
设备装备
台件 金额
1
2
改造建设
面积 M2
金额
3
4
人才培训
人次 金额
5
6
合计
乡镇卫生院
其中：中心卫生院
县(市/区)妇幼保健院（所）
县(市/区)疾病预防控制中心 (卫生防疫站)
县(市/区)慢性病防治站（所）
县(市/区)人民医院
本年计划建设规模
项目类别 合计
本年在建项目
个数
面积 M2
（一）
本年竣工项目
个数
面积 M2
（二）
合计
年度 计划
预计 完成
（三）
乡镇卫生院
其中：中心卫生院
妇幼保健院（所）
合计 7
金额单位：万元 本年投资资金来源
省
市
县(市/ 乡镇 区) 投资
单位 自筹
华侨港 澳台同 胞捐赠
社会 集资
贷款
其它
8
9
10
11
12
13
14
15
16
预 计 本 年 投 资 完 成 情 况 （万元）
省投资
地（市）投资 县(市/区）投资 乡镇投资
年度 计划
预计 完成
年度 预计 年度 计划 完成 计划
预计 完成
年度 计划
预计 完成
建设单位 自筹投资
年度 计划
预计 完成
（四）
（五）
（六）
（七）（八）ຫໍສະໝຸດ 其它投资年度 预计 完
计划
成
（九）
疾病预防控制中心 (卫生防疫站)
自治区生态村创建指标完成情况表
自治区生态村创建指标完成情况表
领域序
号
名称单位指标指标完
成情况
经济水
平1村民人均年纯收入
（元/
人/
年）
山区
≥3500
川区
≥5000 2饮用水卫生合格率%≥95 3户用卫生厕所普及率%≥70 4生活垃圾定点存放清运率%≥100 5生活污水处理率%≥40 6工业污染物排放达标率%≥100
资源保护与利
用7清洁能源普及率%≥60 8农作物秸秆综合利用率%≥60
9
规模化畜禽养殖废弃物综合利
用率
%≥70
可持续发展10绿化覆盖率%
高于全县
平均水平11
无公害、绿色、有机农产品基
地比例
%≥40 12农药化肥平均施用量
低于全县
平均水平
公众参
与
13村民对环境状况满意率%≥85
参考指
标14农膜回收率%≥80 15农田土壤有机质含量逐年上升。
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省投资
地（市）投资 县(市/区）投资 乡镇投资
年度 计划
预计 年度 预计 年度 预计 完成 计划 完成 计划 完成
年度 计划
预计 完成
建设单位 自筹投资
年度 计划
预计 完成
（四）
（五）
（六）
（七）
（八）
其它投资
年度 预计 完
计划
成
（九）
其中：中心卫生院
妇幼保健院（所）
疾病预防控制中心 (卫生防疫站)
本年计划建设规模
项积 M2
（一）
本年竣工项目
个数
面积 M2
（二）
合计
年度 计划
预计 完成
（三）
乡镇卫生院
合计 7
金额单位：万元 本年投资资金来源
省
市
县(市/ 乡镇 区) 投资
单位 自筹
华侨港 澳台同 胞捐赠
社会 集资
贷款
其它
8
9
10
11
12
13
14
15
16
预 计 本 年 投 资 完 成 情 况 （万元）
农村卫生建设执行情况汇总表
填报单位（盖章）：
填报时间年 月 日 本年计划投资情况
项目类别
设备装备
台件 金额
1
2
改造建设
面积 M2
金额
3
4
人才培训
人次 金额
5
6
合计
乡镇卫生院
其中：中心卫生院
县(市/区)妇幼保健院（所）
县(市/区)疾病预防控制中心 (卫生防疫站)
县(市/区)慢性病防治站（所）
县(市/区)人民医院