低视能服务中心-辅具试用评量表
残疾人家庭无障碍改造评估量表
防肇事
○不需要 ○需要
三、基本家庭环境
居住楼层
○地下室 ○一层 ○二层及以上
主体结构
○楼房 ○平房（砖混） ○平房（土木） ○窑洞 ○其他
独立卫生间
（卫生间在建筑结构上与卧室、客厅分离）○否 ○是
独立厨房
（厨房在建筑结构上与卧室、客厅分离） ○否 ○是
如为独立厨房，则墙体：
○砖砌厚度≥25cm ○砖砌厚度＜25cm ○非砖砌
智能手机
○不使用 ○使用
电 脑
○不使用 ○使用
是否阅读
○否 ○是
是否烧水
○否 ○是
是否做饭
○否 ○是
定 位
○不需要 ○需要，数量个
听力残疾填写以下内容：
闪光门铃
○不需要 ○需要
震动闹钟
○不需要 ○需要
精神及智力残疾填写以下内容：
防走失
○不需要 ○需要
防碰撞
○不需要 ○需要
防触电
○不需要 ○需要
防跌落
个人功能
下肢残疾
使用假肢、矫形器、拐杖、助行器、轮椅等
坡道
落地扶手
家庭环境
经评估需建固定坡道
坡道高差≥30cm
个人功能
下肢残疾
单手或双手有抓握能力
便携式
坡道
家庭环境
居住一层
入门通道、卫生间入门、厨房入门有台阶或门槛且高差＜10cm
居住地下室或二层以上
有门槛且高差<10cm
个人功能
下肢残疾
使用假肢、矫形器、拐杖、助行器、轮椅等
视力残疾
引导扶手
个人功能
有定位需求（有高差或一段距离的定位）
提示盲道
个人功能
残疾儿童辅具适配定点服务机构评价指标和标准
2
对残疾儿童能够定期开展辅助器具随访或回访服务，了解辅助器具使用情况，并能及时调整出现的问题。（2分）
13.假肢矫形器类服务规范
（30分）
2
询问服务残疾儿童信息、病史、辅助器具使用情况并作记录（1分)；收集服务对象已有的各项检查结果，建立服务对象档案（1分)。
现场核查
缺一项扣1分，扣完为止
9.其他类辅具
（2分）
2
儿童发育预警征 检查表、韦氏幼儿智力量表（2.6-6岁）、音叉、闪光门铃、图片文字交流版、几何图形插件、大小形状不同功能各异的球类、木条台、蹦床、彩虹伞、滑板车、玩教具等。
10.肢体类设备
（6分）
6
步态分析仪、压力测试系统、残疾人生活空间适配系统、多媒体感觉统合训练系统、无障碍橱柜升降台、电动移位机、电动爬楼机、电动爬楼轮椅、塑料拼接坡道、移位转盘、床旁扶手。
11.假肢矫形器类设备（10分）
10
应至少具有充电式手枪钻、打磨机、便携式热风枪、木工曲线锯（假肢）、 内六角扳手（假肢）、T型套筒外六角组合扳手（假肢）、强力钢锯（假肢）、 重型台虎钳（假肢）、平板加热器、真空泵、立式烤箱、钻床、铣磨床钻头打磨机、石膏修型台、装配工作台、取型架、EasyCAD鞋垫机系统、步态分析仪等设备。
5
肢体类辅助器具服务：
服务总面积不小于600平方米（0.5分）；具备无障碍环境设施和儿童安全防护设施（1分）。
应具备适宜0-6岁儿童用的拐杖类、助行架类、轮椅类、防压疮类、生活自助类、训练类、无障碍类等各肢体类辅助器具（1分）；设有辅助器具服务 展示、体验区域，面积不小于200平方米（1分）；设有档案室（0.5分）。 应在明显位置标识肢体类辅助器具服务流程和服务人员行为规范；服务区域 内各类设施摆放有序，便于使用。
肢体类行动辅具评估表
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肢体类行动辅具评估表视力类辅具评估表视力类辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、视觉状况 1.附测试表 2.致残原因□先天性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙眼□视神经疾病□白内障□脉络视网膜病变□青光眼□外伤□其他三、病史情况 1.视力低下持续时间：2.低视力发作的方式□突然□逐渐3.有无家族眼病史□有□无说明：四、能力评估看远能力 1.独立外出□能□不能 2.上下楼梯□能□不能 3.穿越马路□能□不能 4.上公厕□能□不能 5.看电影□能□不能附表 4-1 6.找车站□能□不能7.参加娱乐活动□能□不能看近能力 1.阅读报纸、书刊□能□不能 2.书写□能□不能 3.打电话□能□不能 4.做家1/ 15务□能□不能 5.整理衣物、清洁桌面□能□不能 6.独立做好个人卫生□能□不能五、辅具建议□1.远用助视器: □单筒望远镜：□4 倍□8 倍□2.近用助视器：□眼睛式助视器：□6 倍□8 倍□10 倍□12 倍□16 倍□20 倍□24 倍□28 倍□32 倍□手持式放大镜：□3 倍□4 倍□6 倍□圆形放大镜□架式放大镜 4 倍□灯光放大镜 3 倍□帽式放大镜：□有灯光□无灯光□3.远近两用眼镜式助视器：□2 倍□3 倍□4 倍□5 倍□6 倍□4.便携式助视器□5.语音软件□6.智能式阅读器评估人签名附表 4-2 六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：七、市辅具资源中心审核市辅具资源中心盖章：附表 4-3 听力类辅具评估表听力类辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、听力状况附测试表三、致残原因□先天性□外伤□疾病□其他四、病史情况 1、听力障碍发病的方式□突然□逐渐 2、有无家族病史□有□无3、说明五、辅具建议□盒式助听器□深耳道式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□耳背式助听器型号评估人签名附表 5-1 六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：七、市辅具资源中心审核市辅具资源中心盖章：附表 5-2 肢体类行动辅具评估表肢体类行动辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址3/ 15联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、移动能力 1.行走时□可独立行走□需要别人协助□需要使用其他辅具（使用）2.到达目的地（如厕所）的时间□合理的时间□到达目的地时间经常迟到 3.使用轮椅的方式□独立操作□需要依赖他人推轮椅□独立使用电动轮椅 4.轮椅使用的时机□长时间或每天经常使用□只用在长距离的移动三、移位能力 1.步行上下楼梯□正常□缓慢或危险□无法执行 2.操作电梯或升降设备时□需要他人协助操作□不需要他人协助操作 3.使用厕所时□需要□不需要他人协助转位 4.使用轮椅时的转位功能□可独立转位□上下轮椅皆需要别人协助 5.转位的方式□以脚着地转位□掀开扶手横向转位□其他四、认知判断能力 1.行进中的空间判断能力□正常□判距不良□其他异常 2.遇到障碍物的反应速度□正常□缓慢□无法做出正确反应五、辅具建议附表6-1 □1.拐杖: □腋拐□肘拐□四脚拐□手杖□2.助行器: □交互式□两轮□三轮□四轮□3.手推轮椅: （选择此项辅具请填写附表）□4.电动轮椅: （选择此项辅具请填写附表）□5.其他辅具: 评估人签名六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：七、市辅具资源中心审核市辅具资源中心盖章：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 附表 6-2 肢体类轮椅车评估表肢体类轮椅车评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度三、致残原因□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病□其他四、行动能力□无需辅具的社区行走者□使用辅具的社区移行者□无需辅具的居家行走者□使用辅具的居家移行者□无法独立行动五、功能性骨骼异常□无□骨盆倾销□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿□大腿内收□大腿外展□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足附表 7-1 六、器质性骨骼异常□无□骨盆倾销□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿□大腿内收□大腿外展□5/ 15足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足七、感觉功能□正常□异常八、维持坐姿能力□可移动，离开坐姿，又回到坐姿（放手坐姿）□可移动，离开坐姿，但无法恢复原姿态（放手坐姿）□维持坐姿，可做超过支持底面的动作（收撑坐姿）□维持坐姿，只可在支持底面内动作（手撑坐姿）□可摆放在坐姿，但无法动作（支撑坐姿）□可摆放在坐姿，但无法自行维持（支撑坐姿）□无法摆放在坐姿九、使用轮椅车的地点□室内□室外□室内外十、轮椅数据评估说明: 附表 7-2 十一、辅具建议 1. 驱动方式□手动轮椅车: □手推轮椅车（自行操作）□介护型轮椅车（需他人帮助）□手摇轮椅车: □带方向盘□侧面摇□推拉式□电动轮椅车（控制方式：□手控） 2.轮胎□充气□实心 3.座位□硬□软□特殊要求4.靠背□普通□高靠背□带头靠5.扶手□固定□活动6.脚踏板□固定□可拆卸 7.坐垫□ U 型□回型□高密度□浮云垫8.特殊附件□便盒□餐桌板□盆骨带评估人签名十二、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：十三、市辅具资源中心审核市辅具资源中心盖章：附表 7-3 肢体类护理床评估表肢体类护理床评估表一、基本情况姓名性别：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通二、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度三、致残原因□足部变形□骨折□关节炎□截肢□肌肉病变□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□慢性阻塞性疾病□气喘□肺结核□心脏病□高血压□糖尿病□周边血管疾病□其他四、行为能力目前体力状态体力可能进展翻身能力起床能力转位能力姿势调整能力姿势性低血压躯干平衡能力躯干坐姿挺直能力躯干坐姿挺直耐力头颈控制能力□正常□缺损□丧失肩膀肌力□正常□不足关节活动度□正常□有限制：□髋关节度，□膝关节度7/ 15□其他关节附表 8-1 脊柱形状□正常□变形感觉功能□正常□缺损□丧失褥疮潜在危机□无□有（危机部位已发褥疮部位）意识状态□正常□障碍认知功能□正常□障碍手功能□正常□缺损□丧失五、辅具建议 1.床类型□电动: □双马达（背可抬高）□三马达（背脚可抬高、床面可升降）□手动（背可抬高、带便盆） 2.其他配件□床垫: □充气□水气按摩评估人签名六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：七、市辅具资源中心审核市辅具资源中心盖章：附表 8-2 肢体类居家生活辅具评估表肢体类居家生活辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □就业□无业□退休□在校□学前二、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度三、致残原因□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病□其他四、移动能力 1.行走时□可独立行走□需要别人协助□需要使用其他辅具（使用） 2.到达目的地（如厕所）的时间□合理的时间□到达目的地时间经常迟到 3.使用轮椅的方式□独立操作□需要依赖他人推轮椅□独立使用电动轮椅 4.轮椅使用的时机□长时间或每天经常使用□只用在长距离的移动五、移位能力 1.步行上下楼梯□正常□缓慢或危险□无法执行附表 9-1 2.操作电梯或升降设备时□需要他人协助操作□不需要他人协助操作 3.使用厕所时□需要□不需要他人协助转位 4.使用轮椅时的转位功能□可独立转位□上下轮椅皆需要别人协助 5.转位的方式□以脚着地转位□掀开扶手横向转位□其他六、粗大动作头部控制□良好□尚可□不好□极差坐□良好□尚可□不好□极差站□良好□尚可□不好□极差行走□良好□尚可□不好□极差七、上臂动作右手臂动作控制□良好□尚可□不好□极差右手臂力气□良好□尚可□不好□极差右手臂耐力□良好□尚可□不好9/ 15□极差左手臂动作控制□良好□尚可□不好□极差左手臂力气□良好□尚可□不好□极差左手臂耐力□良好□尚可□不好□极差八、盥洗沐浴□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖九、上下厕所□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖十、辅具建议□坐便椅□淋浴轮椅□淋浴椅（□有靠背□无靠背）□沐浴辅具□移位器□刀叉□餐盘□杯架□适应性筷子□开瓶器□切药器□磨药器□取药器□穿袜器□纽扣器□球形剪刀□塑料电话托架□其他附表 9-2 评估人签名十一、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：十二、市辅具资源中心审核市辅具资源中心盖章：附表 9-3 康复类辅具评估表康复类辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □就业□失业□退休□在校□学前二、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度三、致残原因□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病□其他四、粗大动作头部控制□良好□尚可□不好□极差坐□良好□尚可□不好□极差站□良好□尚可□不好□极差行走□良好□尚可□不好□极差五、上臂动作右手臂动作控制□良好□尚可□不好□极差右手臂力气□良好□尚可□不好□极差附表 10-1 右手臂耐力□良好□尚可□不好□极差左手臂动作控制□良好□尚可□不好□极差左手臂力气□良好□尚可□不好□极差左手臂耐力□良好□尚可□不好□极差六、精细动作右手个别手指动作□良好□尚可□不好□极差右手抓握能力□良好□尚可□不好□极差右手功能操作□良好□尚可□不好□极差左手个别手指动作□良好□尚可□不好□极差左手抓握能力□良好□尚可□不好□极差左手功能操作□良好□尚可□不好□极差七、日常生活独立性穿脱衣服□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖穿脱裤子□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少11/ 15部分自理□完全依赖穿脱鞋袜□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖盥洗沐浴□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖上下厕所□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖旋钮操作□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖开关电器□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖附表 10-2 八、辅具建议 1.上肢康复辅具□手指功能训练器□橡皮筋手指练习器□重锤式手指肌力训练桌□上肢协调功能练习器（腕）□腕关节旋转器□肘关节牵引椅（可调式）□滑轮吊环训练器□滑轮吊环连体式□体操棒与抛接球（立式）□肢体康复器 2.下肢康复辅具□重锤式髋关节训练器□髋关节旋转训练器□坐式踝关节训练器□站立架□下肢功率车□立式踏步器□辅助步行训练器（可折叠）□减重步态训练器（手动） 3.全身康复辅具□支撑器□墙壁拉力器□偏瘫康复器 4.作业康复辅具□木钉板□分指板□手指阶梯□手指插球器□手功能组合训练箱□上螺母□上螺丝□铁棍插板□作业训练器□可调式沙磨板及附件□上肢推举训练器□上肢悬挂架□套圈□投篮架□迷你型康乐球□木质足踏板 5.儿童康复辅具□儿童梯椅□儿童站立架□儿童股四头肌训练器□儿童两轮助行器□儿童翘翘板□儿童滚筒□儿童楔型垫□儿童平衡杠□儿童训练用双向扶梯□儿童认知训练组件□儿童作业工作台□儿童步行辅助训练器□认知玩具 6.其他□言语训练卡片□握力计□背---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 力计□蜡疗设备□水疗设备□作业疗法□智力拼板评估人签名附表 10-3 九、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：十、市辅具服务中心审核市辅具服务中心盖章：附表 10-4 组合适配家庭环境无障碍评估表组合适配家庭环境无障碍评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址居住楼层联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、入口通道无障碍 1.进门时□多个入口□唯一入口□进入时需要使用其他辅具 2.入口过道□平稳□颠簸 3.入口照明□明亮并遮盖潮湿处□昏暗或者无 4.入口阶梯数量□多□少 5.入口阶梯高度□高□低 6.13/ 15阶梯上防滑措施□有□无 7.入口阶梯深度□深□浅 8.扶手栏杆高度□适中□偏高□偏低三、入口无障碍 1.步行上下楼梯□正常□缓慢或危险□无法执行 2.对于手功能不佳者的家里门锁高度□适合□不适合 3.门框宽度是否适合轮椅进出□适合□不适合 4.进入时门边有障碍物时□残疾人可独立进入□进出皆需要别人协助四、卧室环境 1.床铺摆放位置□固定□靠墙□其他附表 11-1 2.下床移位时□正常□缓慢□需他人帮助 3.床边呼叫措施□安装在附近□无 4.衣橱取放衣物时□轻松完成□花费很长时间□需他人帮助 5.从卧室去厕所时□需要□不需要他人协助五、卫生间环境 1.浴室门宽是否适合使用轮椅者进出□适合□不适合 2.厕所马桶高度□残疾人独立进行移位□需他人帮助 3.在浴室洗澡时□有固定用座椅或可升降座椅□无任何辅具 4.卫生间内扶手高度□适中□偏高□偏低 5.用热水时的保护措施□个人可以调节不需要保护□需要保护措施六、厨房环境 1.灶台高度□适中□偏低□偏高 2.水槽高度□适中□偏低□偏高 3.厨房内移动□正常□缓慢□需他人帮助 4.餐桌高度□适中□偏低□偏高 5.常用物品拿取时□轻松完成□花费一定时间□需他人帮助 6.消防措施□需要他人帮助□不需要他人协助七、辅具建议评估人签名附表11-2 八、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章：九、市辅具资源中心审核---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 市辅具资源中心盖章：附表 11-315/ 15。
视功能生存质量评估量表(自版)
X X X X X X医院
视功能生存质量评估量表
姓名：性别：年龄：科室床号：住院/门诊号：
诊断：
在下面的问题中，我要问您的视(眼)力对您的日常生活有多大影响。
对每个问题我说出4种答案,请您选择-个最合适您实际情况的答案。
功能等级与分值
一、自理:由于视力原因，在无人帮助时，你觉得做下列事情有多大困难？
序号项目一点也不稍有一点比较困难特别困难是否有人帮您得分1洗澡1234无=1，有=2
2自己吃饭1234无=1，有=2
3穿衣服1234无=1，有=2
4上厕所1234无=1，有=2
二、活动:由于视力原因，在无人帮助时，你觉得做下列事情有多大困难？
序号项目一点也不稍有一点比较困难特别困难是否有人帮您得分
5走到邻居家1234无=1，有=2
6去买东西1234无=1，有=2
7做家务1234无=1，有=2
三、社交:由于视力原因,在无人帮助时，你自己做下列事情有多大困难？
序号项目一点也不稍有一点相当大很大得分8参加婚礼过节日1234
9看朋友/亲戚1234
四、心理:由于视力原因，您是否觉得：
序号项目完全不是稍有一点比较困难大部分是得分
10是别人的负担1234
11情绪低落1234
12做事无信心1234
评估日期：评估者签名：合计得分：。
眼科ADL评估量表
排液
入厕需协助/尿频/便秘、腹泻、大小便失禁
使用药物
一种或使用过量 两种及以上
睡眠
紊乱
分值 1 2
2/2/2 3 2 1/1 3 2 1
1/1/1 1 2 2
跌倒以下情况再次评估：①因病情变化告病重、病危时；②受如此使用特殊药 物或增加；③手术第一天；④专科时；⑤发生低血糖。
（四）Norton评分表（≤12分，三天评一次：12-14分， 每周评一次）
10分 剧痛，影响睡眠较重，伴其他症状或被动作位
Hale Waihona Puke （二）跌倒风险评分表（≥6分，每周评
一次） 项目
危险因素
年龄
65岁以上，5岁以下
跌倒史
近3个月内发生过跌倒
疾病史
视力或停了障碍/眩晕、贫血/体位性低血压
活动能力
步态不稳、体质虚弱 活动受限
辅助用具
手杖或助行器/平车或轮椅
躁动不安
意识情况
意识障碍
定向力障碍
（一）日常生活活动（ADL）量表（≤45分，三天评一次：≤75分，每周评一次）
项目
1.进餐 2.洗澡 3.修饰（洗脸刷牙刮脸） 4.穿衣（系鞋带、纽扣） 5.大便 6.小便 7.用厕（擦净、整理衣裤冲水） 8.床椅转移 9.平地走45米 10.上下楼梯
独立
10 5 5 10 10 10 10 15 15 10
部分独立或需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
5
0
0
0 5 5（每周＜1次失控）
0（失控）
5（每周25h＜1次失控） 0（失控）
5
0
10
5
0
10
5
0
5
0
(三)疼痛 评分表
康复治疗评定量表
项目量表躯体外观情况人体形态评定身体姿势评定体格评定身体围度（周径）的测量P2心肺功能评定心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）P3自觉用力程度分级（RPE）P3 肺功能评定呼吸功能分级评定呼吸困难分级 P4肌力评定徒手法肌力检查（MMT） P4肌张力评定肌张力肌张力的神经科分级方法 P5 痉挛改良Ashworth (MAS) P5Fugl-Meyer评定法 P5关节活动度评定关节活动度评定（ROM）P8平衡功能评定Berg平衡量表 P10 Fugl-Meyer评定法 P12 Lindmark平衡量表P13协调性的评定上田氏协调平衡反应试验上肢及手功能评定Brunnstrom评定 P14简易上肢功能评定（STEF）偏瘫手功能评定 P15Carroll 上肢功能测试(UEFT) P16 Sollerman 的手ADL能力测试项目P359 周围神经损伤后运动功能恢复等级P17周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P17感觉功能评定浅感觉脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位P17 感觉统合感觉统合量表P18疼痛视觉模拟评分（VAS）P24脊髓 ASIA评定 P20腰痛Qswestery腰痛失能指数评定量表P23认知功能评定认知Glasgow昏迷量表 P26简明精神状态检查（MMSE） P27认知功能筛查量表（CASI） P297 注意数字距检查P299记忆Rey-Osterrieth 复杂图形记忆测验韦氏记忆量表P29盖尔维斯定向力及记忆遗忘检查表P29知觉视觉空间认知障碍Albert 线段划消测验`Schenkenberg 二等分线段测验`高声朗读测验`绘图测验失用症意念性失用检查内容及误反应表现情绪-情感障碍评定抑郁量表P30 焦虑量表P32日常生活活动（ADL）Barthel 指数评分标准 P33功能独立性评定（FIM） P34 FIM评定 P34言语功能评定言语失用与构音障碍的鉴别P34 构音障碍的功能评定 P34失语症P41吞咽功能障碍P47偏瘫评定偏瘫上肢功能训练P49 偏瘫下肢功能训练P51假肢功能评定肩离断、上臂假肢的评定量表P52 前臂索空假肢的评定量表P53 Rivermead运动指数P53排便功能障碍评定P54洼田氏饮水试验P56社会生活能力社会适应能力评定量P56 生活自理能力评定量表P57 生活质量指数评分表P58 生活质量指数P59社会生活能力概况评定P60 社会生活能力近况评定P62职业功能评定表职业评定量表P64职业兴趣评定量表P68功能综合评定量表P69 预后量表评定P76肢体形态：部位左侧右侧上臂围度（1）肘屈曲位（2）肘伸展位前臂围度（1）前臂最大围度（2）前臂最小围度大腿围度(6,8,10.12cm)小腿围度（1）最大围度（2）最小围度心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）临床情况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。
辅助器具适配评估服务内容及流程
辅助器具适配评估服务内容及流程辅助器具适配评估服务内容及流程是指用于预防、代偿、监测、缓解或抵消损伤、活动受限和参与限制的产品(包括器具、设备、仪器、技术和软件)。
残疾人辅助器具服务是指对残疾人进行辅助器具需求评估、适配评估，辅助器具的设计、定(改)制、适应性训练、借用、维修、回收更换和效果评估、补贴配送，辅助器具服务的咨询、转介、宣传教育以及居家环境无障碍改造和对残疾人家属、监护人、雇主、康复工作者和提供服务的其他人员进行培训及指导。
那么辅助器具的具体评估操作与流程是什么？第一节、辅助器具适配评估服务内容根据残疾人需求，对于残疾人家庭的生活状况以及目前使用辅具种类及使用情况进行了解记录，通过简单的肢体活动，初步判定残障程度，通过需求调查严格筛选适配对象需特别注意残疾人家庭的支持是坚持使用辅具的重要因素。
评估人员、无障碍设施建设督导大队组成评估小组，对适配对象的残疾功能及家庭环境或岗位环境进行评估。
辅具的适配评估包括：(1)身体功能评估：包括生理及认知、心理功能。
生理功能评估中重要的项目包括关节活动度(是否有关节挛缩或变形)、肌肉张力、肌肉控制与肌力、姿势控制、转移位能力、感觉功能、发展情况、日常生活功能等。
(2)辅具评估：依据残疾人辅具需求，结合身体功能评估决定适合的辅具种类、尺寸及配件，以及辅具是否需要特别的改、定制。
(3)环境评估：对残疾人生活环境，如家居、学校、工作场所等的空间范围、安全性进行评估，提出环境无障碍改造方案。
(4)询问残疾人是否需要这些帮助，需要的话，根据评估结果为残疾人初步制定可行的辅具适配方案。
在辅具适配前，抽取10%进行辅具适配评估复评，其中复杂、疑难案例组织市辅助器具适配评估工作委员会专家进行复评。
复评、审核批准后，根据适配处方通过辅助器具管理子系统进行网上申报，根据申报进行适配辅具。
辅具适配主要包括：(1)辅具购买：在辅具选用及配置工做中，当有批量生产的辅具适用时优先采用，市辅具资源中心负责采购成品。
视功能检查评估与训练设备表
1.视功能检查评估设备表
序号
名称
功能或举例
要求
备注
1
远视力测试表
远视力检查
2
近视力测试表
近视力检查
3
低视力专用视力测试表
用于低视力检查
4
反差视力测试表
反差视力
5
放大倍数需求测试表
测试放大倍数需求
6
低视力助视器配镜箱
综合配镜箱
7
视野检查卡
视野检查
8
色觉测试仪
色觉测试
9
立体视检查测试卡
用于定位，方便出行
注：凡要求栏空白的，表明产品可符合厂家随附文件规定的功能、参数、使用方法等。
7
认知图形制作仪
制作触摸教具和认知训练
8
环形视力跟踪训练仪
跟踪训练及视野拓展训练
9
红绿光训练仪
提高视功能和用眼能力
10
视知觉训练仪
视觉认知、追踪、阅读训练
11
心里地图制作机
刻印眀盲心里地图，便出行
12
视野训练器
视野扩展训练
13
互动式眼脚协调训练系统
认知、辨识、定位、追踪、运动协调
14
桌式互动训练仪
视觉认知，眼手协调训练
15
触摸式眼手协调训练仪
认知、记忆、眼手协调训练
16
黑白条栅视觉刺激仪
刺激视神经，提高视功能
17
全身康复协调训练系统
辨识、记忆定位、搜索追踪，全身协调康复
18
追光灯
视觉追踪训练
19
木制式眼手协调墙
拼图，增强记忆、开发智力
20
二维视力跟踪训练
低视能服务中心-辅具试用评量表
輔具評估報告書附件一功能性視覺評估表一、姓名：性別：□男□女生日：年月日( 歲)二、視覺障礙成因：三、評估環境描述：評估日期/時間：年月日 : 天候：地點：四、評估目的：五、評估結果：(主要記錄「目前可能影響案主的生活和獨立性之視覺功能表現」)□視力方面□近距離視力：□中距離視力：□遠距離視力：□視野方面：□對比敏感度：□光線敏感度：□炫光(glare)耐受性：□照明：□顏色辨識：□眼球動作□斜視：□震颤：六、建議：□轉介眼科醫師做眼科特定項目檢查或治療□驗光配鏡之建議□輔具配適評估(含輔具試用結果)□教導輔具操作□視覺功能訓練□居家、職場環境改善建議□轉介生活重建服務□其他評估單位：評估單位用印評估人員：職稱：評估日期：功能性視覺評估紀錄表製作單位：愛盲基金會彙整單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心一、基本資料1. 姓名：性別：□男□女生日：年月日( 歲)2. 視覺功能退化的年齡：歲身心障礙手冊鑑定日期：年月日3. 醫療診斷書：日期：年月日，醫師：4. 視覺障礙之成因：5. 左眼視力：右眼視力：6. 施測環境的描述：施測日期/時間：年月日 : 天候：地點：二、評估項目1. 一般視力狀況：(1)說明自己視覺障礙的原因：(醫生說你的眼睛的病因是什麼?)(2)案主的視力是否時好時壞：(你的視力穩定嗎?)(3)有無配戴眼鏡：□無□單焦□雙焦□多焦□隱形眼鏡□其他：有無幫助：□有，助於：□無，原因：眼鏡處方：OD：OS：有無配戴太陽眼鏡：□無□有，顏色：(4)有無偏好使用一眼：□無□左眼□右眼(5)有無轉動眼球、頭、或身體來觀看物體：□無□有，描述動作：(6)有無瞇著眼睛看東西：□無□有，形容情形：(7)眼睛外觀：右眼：□正常□角膜混濁□鞏膜、結膜充血□眼瞼閉合□其他：□眼球震顫，形容情形：□斜視：□偏上□偏下□偏內□偏外左眼：□正常□角膜混濁□鞏膜、結膜充血□眼瞼閉合□其他：□眼球震顫，形容情形：□斜視：□偏上□偏下□偏內□偏外(8)案主有無使用輔具？□無□有：(使用頻率或不用原因)□放大鏡：□擴視機：□望遠鏡：□電腦週邊軟體：□濾光鏡片：□其他：(1)個案目前喜歡閱讀什麼：□報紙□一般書籍□雜誌□其他：(2)個案是否必須轉動頭部來閱讀：□否□固定轉某個角度□無章法轉動□其他：(3)個案寫的字清楚嗎：□是□重疊□寫不直□大小不一□其他：書寫距離：□30公分□20公分□10公分□5公分□其他公分(4)視力可見之最佳天候及最佳時段：天候：□無差別□大晴天□晴天□陰天□雨天時段：□無差別□清晨□上午□下午□黃昏□晚上(5)個案有以下的問題嗎：□眼睛容易累，閱讀時間最長可持續：□視力會受光線變化而變化□身體容易累，脖子或肩背、手、維持閱讀姿勢有困難(6)個案有什麼手工嗜好：□編織□畫畫□書法□捏陶□其他：(7)近距離視覺功能表現：(8)近距離對比敏感度：施測工具：Low Contrast Flip Charts，施測距離：公分25％10％5％ 2.5％ 1.25％敏感度低敏感度高(以40公分為標準)(1)個案最喜歡或必須做的中距離活動(2)使用電腦軟硬體設備：□無□有，操作電腦頻率：螢幕：□傳統式CRT，吋□液晶LCD，吋電腦螢幕上的字體和顏色：□有調整，□無調整游標顏色和大小：□有調整，□無調整另備輔助工具：□有，□無(3)搜尋能力：□可，策略：□不可，目視距離：補充說明：4. 遠距離視力：(觀察或詢問、測量)(1)個案最喜歡或必須做的遠距離活動：□辨認人臉：□順利執行，距離：□有困難，□看黑板/白板：□順利執行，距離：□有困難，□看電視：□順利執行，距離：□有困難，□看電影：□順利執行，距離：□有困難，□室內行走：□順利執行□有困難(□踢、撞到障礙物□上下樓梯□其他：)□室外行走：□順利執行□有困難(□踢、撞到障礙物□上下樓梯□其他：)□騎車/開車：□順利執行□有困難，□搭乘公共交通工具：□順利執行□有困難(□公車/捷運□計程車□臺鐵/高鐵□其他)□路標、招牌辨識：□順利執行□有困難，□購物：□順利執行□有困難，□其他：：□順利執行□有困難，(2)個案是否避免天黑後出門：□是，□否(3)明/暗適應：□可□不佳(□戶外←→戶內□人行道←→騎樓□大樓、行道樹陰影□夜間無路燈或較暗巷道□夜間路燈/車燈/招牌刺眼□其他：)(4)遠距離視覺功能表現：(5)遠距離對比敏感度：5. 色覺：□色票，結果：□正常□色弱(可辨識□黑□白□紅□橙□黃□綠□藍□紫□棕色)□PV-16，結果：□正常□紅色弱(盲)□綠色弱(盲)□藍色弱(盲)6. 視野：一般視野範圍 個案視野範圍5050 50右眼 505050左眼。
残疾人辅助器具组适合配评估表
附表2上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表姓名性别：□男□女诞生年月残疾类别残疾人证号身份证号残疾程度：□一级□二级□三级□四级联系户籍所在地居住地址经济状况：□低保□低收入□一般重残无业人员：□是□否视力残疾一、视力状况（附测试表）：二、致残缘故□先本性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙眼□视神经疾病□白内障□脉络视网膜病变□青光眼□外伤□其他肢体残疾一、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度二、致残缘故□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或进展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先本性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病□其他三、躯体功能一、意识□清楚能够配合指令□清楚不能够配合指令□嗜睡□昏迷二、肌力、肌张力异样肩部肌力：降低□级升高□上肢：肌力肌张力升高肌力肌张力升高□左:屈肘□级□；□右：屈肘□级□伸肘□级□；伸肘□级□屈腕□级□；屈腕□级□伸腕□级□；伸腕□级□手指伸指□级□；手指伸指□级□手指屈指□级□；手指屈指□级□下肢□左：伸髋□级□；□右：伸髋□级□屈髋□级□；屈髋□级□髋外展□级□；髋外展□级□伸膝□级□；伸膝□级□屈膝□级□；屈膝□级□踝背伸□级□；踝背伸□级□3、关节活动度异样左右肩关节□无□受限□无□受限肘关节□无□受限□无□受限腕关节□无□受限□无□受限指关节□无□受限□无□受限髋关节□无□受限□无□受限膝关节□无□受限□无□受限踝关节□无□受限□无□受限□骨盆倾斜□左□右□脊柱形状正常□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足4、操纵能力□颈部操纵能力正常□颈部操纵能力缺损□颈部操纵能力丧失□四肢操纵能力正常□四肢不能操纵□上肢不能操纵□下肢不能操纵□手功能正常□手不能抓握□手抓握能力减弱五、二便功能□排尿功能正常□留置导尿□尿失禁（□次/天天，□利用尿不湿/□外置集尿袋）□排便功能正常□利用药物□大便失禁（□次/周或□利用尿不湿）□无褥疮潜在危机□有褥疮潜在危机□已发褥疮四、日常生活活动能力翻身能力□能独自改变睡姿□需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿坐位能力□可独立□有靠坐位□不能坐位转移能力（床到轮椅或轮椅到床）□可自理□需要辅器协助□部份自理□完全依托盥洗能力（刷牙、洗脸）□可自理□需要辅器协助□部份自理□完全依托进食能力□可自理□需要辅器协助□部份自理□完全依托穿脱衣裤□可自理□需要辅器协助□部份自理□完全依托穿脱鞋袜□可自理□少部份协助□一半自理一半协助□少部份自理□完全依托洗澡□可自理□需要辅器协助□部份自理□完全依托上下茅厕□可自理□需要辅器协助□部份自理□完全依托行动能力□可独立行走□行走时需要他人协助□行走时需要利用辅具□能正常步行上下楼梯□步行上下楼梯缓慢或危险□无法步行上下楼梯□独自操作轮椅□需要依托他人推行轮椅□利用轮椅时可独立移位□轮椅移位皆需要他人协助旋钮操作□可自理□需要辅器协助□完全依托开关电器□可自理□需要辅器协助□完全依托明白得能力□较好□尚可□较差表达能力□较好□尚可□较差家务□较好□部份□不能社交□较好□尚可□较差外出□能够□需要辅具□不能无障碍环境改造□需要□不需要□家庭□扶手洗手间厨房其他□外出五、轮椅数据评估说明:辅具适配建议评估医生签字：评估日期：年月日区县辅具效劳中心（供给站）审核经办人: 区县辅具效劳中心（供给站）盖章市辅具资源中心复核经办人: 市辅具资源中心盖章。
功能性视觉评价辅具评价-世新大学
世新大學無障礙資源中心大學新生特殊需求調查表（視覺功能評估）1.姓名：2.性別：□男□女紀錄者：3.障礙級別：□無手冊□鑑輔會證明□輕度□中度□重度□極重度4.評估時間：一、視覺功能檢查1.障礙發生時間：約歲2.視障成因：□遺傳□早產□青光眼□白內障□黃斑部病變□視網膜剝離□角膜病變□視神經萎縮□意外傷害□白膚症□眼球震顫□眼球斜視□其他：3.光覺：□有光覺□無光覺畏光：□否□是對光線敏感：□否□是夜盲：□否□是夜間行動□ＯＫ□需小心4.視覺敏銳度：視力值：左眼：右眼：矯正視力值：左眼：右眼：診斷書□有□無優眼視力：□一樣□左眼□右眼視力是否持續退化：□否□是5.目光掃描：閱讀文章時會跳行或漏字：□否□是能指出所指定的物件：□否□是6.視野：視野持續退化：□否□是視野是否缺損：□否□是（□中心缺損□周邊缺損□其他：）視野是否狹窄：□否□是視野偏好：□左□右7.斜視：□否□是□雙眼□左眼□右眼8.追視：□正常□否9.遠近調視力：□正常□否10.注視力移轉：□正常□否11.色覺：色覺功能：□正常□色弱□無，請自述：能否辨認顏色：□否□是合適之對比色：自述自己的色覺功能：12.手腳眼協調：13.主體與背景：是否缺乏立體感和遠近感：□否□是能否掌握全體與部份關係：□否□是二、閱讀能力評估：1.閱讀機能最適當閱讀距離：____cm。
閱讀的速度：□快□普通□慢近距離 (25cm) 閱讀適合字體：____________ 體____號字遠距離：在____m距離可看到PPT字體___________ 體____cm ｘ____cm字板書____cm ｘ____cm字□看不清楚2. 平日主要閱覽方法□閱讀一般字體□閱讀放大字體（號字）□使用點字文件□使用電腦相關設備□使用錄音相關設備3. 點字能力□不曾學過點字□學過點字但不熟練□習慣使用點字4. 盲用電腦□有□沒有□不曾用過盲用電腦系統□使用語音系統□使用點字系統在哪裡學？□淡江大學□高中職□其他：三、需求評估：1.高中職接受服務項目2.大學需求四、總結。
评估适配量表-【评估-视力】助视器
姓名： 教育程度： 籍贯： 身份证号： 残疾证号：
联系电话 申请辅具：
个人基本信息
性别：
年龄：
职业： 婚姻：
民族： 社保情况：
家庭地址： 残疾等级:
监护人：
视功能评估
远视力
视力表
右眼 裸眼视力
矫正视力 _____DS_____DC×____ °→______
左眼 裸眼视力
矫正视力
DS
DC× °→
视力
双眼 裸眼视力
矫正视力 近视力
视力表
右眼 裸眼视力
矫正视力
DS
DC× °→
左眼 裸眼视力矫正视力源自DSDC× °→视野 对比敏感度
双眼 裸眼视力
矫正视力
方法： _____________
○ 无明显缺损
○ 中心及旁中心缺损
○ 偏盲或扇形缺损 ○ 其他_____________
OD：
OS：
○ 周边缺损 大约度数_______ OU：
推荐助视器
是否适合配助视器：
是 否
（若是，请填写辅具名称、规格型号、使用眼别、效果描述）
是否适合用户自选辅具：
评估机构名称： 评估地点： 评估时间：
是 否,原因：________________________
评估机构信息
组织机构代码： 联系电话： 评估人员：
2
立体视
色觉检查 ○正常 ○异常，但可辨别单色 ○异常，不能辨别单色
需求评估
□书写 □阅读 □看黑板 □看电视 □做个人卫生 □上下楼梯 □参加活动 □其他：____________
1
评估测量
功能检查及需求调 查后基本评估
使用环境 使用要求
视觉功能评估量表
附：几种常用的视觉功能检查表表 3-1 视觉功能检查一览表日期：学生： ______________ 年龄： ____________ 年级： ________________学校： _______________ 教师： ____________ 班级： ________________ （一）身体状况眼镜的自然状况（用简单的术语描述）_________________________________________ 。
眼睛状况的教育意义 _____________________________________________ 。
医生建议戴的眼镜 _______________ ，实际戴的眼镜 ___________________ 。
近视力 _______________ ，视野 _____________ 。
远视力 ______________ ，颜色视力 ______________ ，较好的眼镜_____________ 。
是否双眼配镜 ____________ ，较好的视野 ______________ 。
最好的注视姿势（如果有的话 _________________________ 。
畏光 _______________ ，遮光的建议 ____________________ 。
（二）远距离视力的教室改装孩子能否用卡片簿 __________ ，电话 ___________ ，挂钟 _______ ，路标牌______________ 。
在黑板前孩子应安置的座位：正前排 _____________ ，右前排 __________ ，左前排 _________ ，其他______________ 。
远距离辅助器的使用 _________________________ 。
时间调整（如从黑板抄写需多花的时间） __________________________ 。
( 三 ) 近距离作业的教室安装1 、阅读最适合的阅读时间 _____________________ 。
视力残疾儿童定点康复服务机构准入评估表
查看资料
服务评价
家长满意度调查。（最低为80%）
2分
查看资料
制度
行政管理制度、权益保障制度、服务管理制度、信息管理 制度、转诊制度、投诉处理制度、防疫制度。
2分
查看资料
协议
制定及保管协议文件，与视力残疾儿童监护人签订具有法 律效力，权责明晰的康复协议并保存原件。
2分
查看资料
安全预案
有安全设施、有突发事件应急预案并进行演练。
备注：本标准总分100分，逐项评审计分，建议得分280分为合格，各盟市可根据本地区实际情况适度调整。
项目指标
具体要求
具体要求
分值
得分
查看方式
业务职能
（30分）
康复训练
（10分）
感知觉训练：听觉训练、触觉训练、嗅觉与味觉训练。运 用合理工具和方法达到训练目的和效果。
5分
实地查看
视功能训练：视觉注视训练、视觉追踪训练、定向技能及 行走训练、日常生活适应能力训练、社会适应能力训练。 运用合理工具和方法达到训练目的和效果。
2分
查看资料
社会监督与 合作机制
建立来访、交流程序，公开业务开展情况，注重保护个人 隐私。
2分
查看资料
上报
每年度上报项目执行情况和总结报告。
2分
查看资料
经费管理
（6分）
收费管理
有康复训练名目费用公示，有家长签署的收费知情同意 书。
3分
查看资料
财务管理
对康复对象的康复费用单独建账，专人管理。
3分
查看资料
总计
100分
评审意见和建议:
评审人签字:
年 月日
1分
实地查看
低视力患者配助视器档案
低视力患者配助视器档案姓名：省市区县（市）街道、乡镇二〇二一年三月一日说明随着社会文明进步和残疾人事业的发展，越来越多的人开始认识到康复的作用。
特别是本世纪中叶，现代康复从理论到实践都日趋成熟。
残疾人享有参与社会生活的权利和愿望。
只要提供必要的康复，他们就可能改善功能、同健全人一样去实现作为社会一员的人生价值与价值追求，为人类做出贡献。
为实现2015年残疾人"人人享有康复服务"的宏伟目标，2002年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》，提出残疾人康复工作的总体目标，即到2015年，实现残疾人"人人享有康复服务"。
云南省残疾人康复工作办公室组织制定了《低视力患者配助视器档案》，现就对此档案说明如下：一、低视力患者配助视器档案的组成部分低视力患者配助视器档案包括患者基本情况登记、助视器的选配、助视器手佩带后视功能和其他感觉训练情况、评估总结四部分。
二、低视力患者配助视器档案的使用说明低视力患者基本情况登记登记表筛选诊断明确、视力较好、有康复意愿、家庭成员配合的低视力患者作为配助视器对象，纳入低视力患者配助视器任务，康复员填写“低视力患者基本情况登记”表。
（二）低视力患者助视器的选配周围环境改善以及表康复指导人员、眼科医生和其他相关人员对低视力患者，依据患者的实际视力情况，选配恰当的助视器。
力争让患者的视力以及视野达到最佳水平；并改善患者的周围环境，提高患者的日常生活活动能力。
康复员负责详细填写低视力患者助视器的选配、改善周围环境表。
助视器佩带后视功能和其他感觉训练情况表康复员以及康复指导人员根据患者佩带助视器后视功能情况、患者的周围环境的情况以及患者的文化职业，加以分析和评估，找到存在的问题后，制定视功能和其他感觉训练计划，按计划实施训练。
进行系统的视功能训练和其他感觉训练。
由康复员进行详细填写助视器佩带后视功能和其他感觉训练情况表。
辅助器具评估适配案例
辅助器具评估和适配是一个重要的过程，旨在为个人提供最合适和最有效的辅助器具，以改善他们的生活质量。
以下是一些辅助器具评估和适配的案例：
1. 肢体残疾患者适配辅助器具：一些肢体残疾患者需要辅助器具来帮助他们行走、站立或进行其他身体活动。
通过评估患者的具体情况，专业人员可以确定最适合患者的辅助器具类型，例如矫形器、假肢或助行器。
2. 听力障碍患者适配辅助器具：对于听力障碍患者，助听器或人工耳蜗等辅助器具可以帮助改善听力，提高交流能力。
通过评估患者的听力损失程度和听力需求，专业人员可以定制适合患者的辅助器具。
3. 视力障碍患者适配辅助器具：视力障碍患者可能需要使用眼镜、隐形眼镜、低视力辅助器具等来改善视力。
评估患者的视力状况和日常需求，可以帮助专业人员选择最适合患者的辅助器具。
4. 认知障碍患者适配辅助器具：对于认知障碍患者，一些辅助器具可以帮助改善记忆、注意力、语言和思维等方面的问题。
例如，记忆辅助工具、计算器、日历等。
5. 长期病患适配辅助器具：一些长期病患可能需要使用特定的辅助器具来帮助他们更好地管理病情和改善生活质量。
例如，糖尿病患者可能需要血糖监测仪、呼吸道疾病患者可能需要氧气瓶等。
这些案例表明，辅助器具评估和适配对于改善个人生活质量非常重要。
通过专业的评估和适配过程，个人可以获得最适合自己的辅助器具，从而提高生活质量，改善生活状况。
残疾儿童辅具适配定点服务机构评价指标和标准
综合评定与测试结果，为残疾儿童制定假肢矫形器适配方案，包括种类，使用前训练内容，辅助器具保养与维护须知，随访或回访时间等（3分)；最终制定的方案内容需要服务对象参与，并获得其认可（1分）。
4
依据假肢矫形器方案及残疾儿童身体情况开展假肢矫形器取型。
4
能够根据评估方案和取型结果，采购配件产品，开展假肢矫形器的制作。
2
能根据评估结果对残疾儿童或其护理者进行基本辅助器具使用技巧的指导和培训，并经过培训后能基本正确掌握使用方法；教授辅助器具的保养维护方法。（2分）
2
对残疾儿童能够定期开展辅助器具随访或回访服务，了解辅助器具使用情况，并能及时调整出现的问题。（2分）
13.假肢矫形器类服务规范
（30分）
2
询问服务残疾儿童信息、病史、辅助器具使用情况并作记录（1分)；收集服务对象已有的各项检查结果，建立服务对象档案（1分)。
现场核查资质（完全符合得分项满分，基本符合得部分分，不符合得0分）
4.其他类
（1分）
1
需接受过其他类康复知识培训的辅助技术工程师（0.25分)；人数 不低于3名（0.25分）。
5.肢体类
（2分）
2
服务人员需具有国家辅助技术工程师（肢体方向）岗位能力证书（1分）； 人数不少于10人，其中国家辅助技术工程师（肢体方向）岗位能力证书中 级3人，初级7人（1分）。
应在明显位置标识假肢、矫形器制作服务流程和服务人员行为规范（0.5分)；服务区域内各类设施摆放有序，便于使用，并保持环境整洁美观，符合安全、消防、卫生、环境保护等现行国家有关法规和标准要求（0.5分）。
二.人员规范
（9分）
3.视力类
（2分）
2
服务人员服务人员需具有国家辅助技术工程师（视力方向）岗位能力证书（1分）；人数不低于3名，其中国家辅助技术工程师（视力方向）岗位能力证书中级1人，初级2人（1分）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
輔具評估報告格式編號：07
輔具項目名稱：視覺及相關輔具
附件三驗光報告表
ㄧ、基本資料
姓名：性別：□男□女生日：年月日( 歲)
二、主訴疾病與視覺問題：_______________________________________________
三、慣用視力檢查：
1.遠距離視力：
2.近距離視力:
3.慣用眼鏡用途及規格註記：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、驗光配鏡建議：
1.
2.近距離處方：
3.其他視覺檢查說明(如斜視、斜位、視野、立體視覺、與色彩視覺)：_____________________________
五、建議：(請從眼鏡配戴、視覺訓練需要與否以及建議輔具使用倍率方面描述)
1.特製眼鏡建議使用：□屈光矯正□斜視矯正□放大(□遠□中□近)□望遠□延伸視野
□防眩光□增強對比
2. 其他說明、需求或建議：
驗光單位(驗光處所全銜)：
驗光人員：驗光日期：評估單位用印。