感染(传染)性疾病管理与持续改进(3--3隔离制度)
感染性疾病科消毒隔离制度(六篇)
感染性疾病科消毒隔离制度(1)按照《卫生____二级以上综合医院感染性疾病科建设____》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科。
设置相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。
(2)严格遵循____部《隔离技术规范》相关管理要求，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。
(3)提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。
按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。
从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
(4)根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。
(5)如接到____部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照芜湖市卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。
必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。
(6)经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
(7)对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。
(8)如果感染科不具备对某种特殊传染病救治能力时，应及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。
转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。
感染性疾病科消毒隔离制度（二）是指为了预防医院感染传播和保护医护人员，对感染性疾病科病房进行的一套严格的消毒和隔离措施。
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单··22 医院感染管理小组质量控制要求··23 医院感染管理小组职责··34 医院感染监控医师、护士职责··3二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·52 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录··532 医院感染知识考试成绩表··555 多重耐药菌的控制措施··686 多重耐药菌感染病例登记··717科室监控小组会议··738 医院感染事件记录··769 职业暴露锐器伤登记表··7910 科室医院感染管理年度工作总结··83医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
医院感染管理消毒隔离制度
医院感染管理消毒隔离制度一、总则第一条为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有部门和人员，包括临床科室、医技科室、后勤保障部门等。
第二条医院感染管理应遵循预防为主、全面管理、科学规范、持续改进的原则。
第三条医院感染管理应以医务人员、患者、医院环境和社会因素为整体，采取综合性管理措施，确保医院感染控制工作的有效实施。
第四条医院感染管理应包括感染预防与控制、感染监测、感染暴发管理、感染源控制、消毒隔离、医疗废物管理等内容。
第五条医院感染管理组织应由医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室感染管理小组组成，明确各层级职责，落实感染管理措施。
第六条医院应建立健全感染管理规章制度，开展感染管理培训和宣传教育，提高医务人员感染管理的意识和能力。
二、感染预防与控制第七条医院应根据国家有关规定，制定并落实感染预防与控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒灭菌、个人防护、环境清洁等。
第八条医务人员应严格执行手卫生规范，使用流动水洗手或使用速干手消毒剂，保持手部清洁。
第九条医务人员应遵守无菌操作原则，防止微生物污染医疗用品和患者。
第十条医院应定期对医疗用品进行消毒灭菌，确保医疗用品的无菌状态。
第十一条医务人员应根据患者的病情和感染风险，采取相应的个人防护措施，防止交叉感染。
第十二条医院应加强环境清洁工作，保持医院环境整洁、空气新鲜、无异味。
三、感染监测与暴发管理第十三条医院应建立感染监测制度，定期对感染病例进行监测、分析和报告。
第十四条医院应设立感染病例报告制度，医务人员发现感染病例应及时报告医院感染管理部门。
第十五条医院感染管理部门应及时调查感染病例，分析感染原因，采取控制措施，防止感染暴发。
第十六条医院应建立感染暴发应急预案，发生感染暴发时，应及时启动应急预案，采取有效控制措施，减少感染暴发的影响。
第四章医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目
第四章《医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目二、医疗质量管理与持续改进422.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
1. 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
422.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
1. 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2. 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3. 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4. 符合“C'，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率》95%4.2.4.2落实患者安全目标。
1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率》90%4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
1. 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
4.. 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%5. 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
425.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1〜2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
1. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
425.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作1.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。
1. 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
感染性疾病科消毒隔离制度模版
感染性疾病科消毒隔离制度模版在感染性疾病科，消毒隔离制度是非常重要的，它能够有效地防止疾病的传播和控制感染的风险。
为了确保医疗机构的安全和医护人员的健康，需要制定一套完善的消毒隔离制度。
下面是一个具体的模板，用于指导和执行感染性疾病科的消毒隔离措施。
一、消毒隔离原则1. 严格遵守医疗废物分类处理要求，将感染性废物与一般废物分开处理，采取专业的消毒方法将其彻底处理。
2. 根据不同的感染性疾病特点，采用不同的消毒方法，确保病原体彻底灭活。
3. 消毒隔离措施要科学合理，根据疾病传播途径和隔离对象的情况，制定相应的措施，并配备必须的隔离设施和消毒器材。
4. 必要时，采取集中隔离或个别隔离措施，可根据情况设立相应的传染病房间，并配备专门的人员负责病区的管理。
二、隔离措施1. 病区管理（1）设立病区门诊和住院病区，患者严格按照科室规定的隔离措施进行就诊和住院。
（2）病区内应当设立相应的分隔区域，对不同疾病、不同传染程度的患者予以分类管理。
（3）病区内应配备足够数量的医疗器材和消毒设备，确保及时清洁、消毒。
2. 空气传播疾病（1）流行性感冒、麻疹、风疹、结核病等空气传播疾病患者，应佩戴医用口罩，并将患者分离在指定的房间内。
（2）密切接触人员应避免与患者近距离接触，同时也要佩戴医用口罩。
3. 密切接触性疾病（1）病区内应设置洗手消毒设施，并设置清洁防护措施。
（2）医务人员应佩戴适当的个人防护用品，包括手套、帽子、防护服等。
（3）定期对病区内的物品、用具进行消毒清洁，保持环境的干净整洁。
4. 消毒方法（1）针对不同的物品，采用不同的消毒方法，确保灭活病原体。
（2）常用的消毒方法包括物理消毒、化学消毒和生物消毒等，具体根据病原体的特点选择合适的方法。
（3）消毒过程中要严格遵守消毒剂的使用量和时间要求，确保消毒效果。
（4）在消毒过程中，要确保周围人员和环境的安全，避免二次污染。
5. 废物处理（1）医疗废物必须严格按照分类处理要求进行处理和处置。
感染性疾病科消毒隔离制度(3篇)
感染性疾病科消毒隔离制度感染性疾病科是医院内重要的部门之一，负责处理和治疗各种感染性疾病。
由于感染性疾病具有传染性，为了确保医务人员和患者的安全，感染性疾病科的消毒隔离制度非常重要。
本文将详细介绍感染性疾病科的消毒隔离制度，包括实施原则、消毒隔离设施和设备、消毒程序、消毒药物使用和监测等方面。
一、实施原则1. 安全第一。
感染性疾病科消毒隔离制度的核心是确保医务人员和患者的安全。
在处理和治疗感染性疾病时，必须始终将安全放在首位，采取一切必要的措施来保护医务人员和患者的健康和生命安全。
2. 预防为主。
感染性疾病科的消毒隔离制度的目的是预防感染的传播和扩散。
通过建立完善的消毒隔离措施，可以有效地减少感染性疾病的发生和传播，保持工作环境的洁净和卫生。
3. 综合治理。
感染性疾病科消毒隔离制度不仅仅涉及消毒和隔离的问题，还需要综合考虑人员培训、设备使用、消毒药物的选择和监测等方面。
需要各个环节相互配合，形成一个完整的、可操作的体系。
二、消毒隔离设施和设备1. 消毒隔离室。
感染性疾病科应设立相应的消毒隔离室，用于隔离和治疗感染患者。
隔离室应具备一定的面积和通风条件，以确保患者的安全和医务人员的防护。
2. 消毒设备。
感染性疾病科需要使用各种消毒设备，包括洗手盆、消毒柜、高温高压灭菌器等。
这些设备必须定期检查和维护，保证其正常运行和有效的消毒效果。
三、消毒程序1. 消毒前准备。
在进行消毒前，必须进行充分的准备工作，包括个人防护措施、准备消毒药物、清洁工作区域等。
医务人员必须佩戴好防护用品，准备好所需的消毒药物和工具。
2. 消毒操作。
消毒操作需要按照一定的程序进行。
首先，将待消毒物品进行分类，根据不同种类选择不同的消毒方法和药物。
接下来，按照规定的消毒时间和方法进行操作，确保消毒的彻底和有效。
3. 消毒后处理。
消毒后需要对消毒区域进行清洁和处理，确保消毒区域的干净和卫生。
医务人员还需要适时更换消毒药物和设备，确保其有效性。
传染病感染防控管理制度
传染病感染防控管理制度一、目的依法依规做好传染病的感染防控工作，阻止传染病传播。
二、适用范围各临床科室、门诊医技科室、重点部门、感染防控办、疾控科。
三、依据[1]卫生部《医院感染管理办法》.2006[2]卫生部《消毒技术规范》.2012[3]中华人民共和国卫健委《医院感染项防与控制评价规范》.2018[4] 卫生部《医院隔离技术规范》.2009[5] 国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号。
四、内容（一）感染性疾病门诊必须做到有效分区（三区、两通道）。
三区为：污染区、半污染区、清洁区；两通道为：医务人员通道、病人通道。
（二）门诊接诊病人预防控措施：按标准预防措施执行，接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩，疑似传染病，按下列途径管理：1、发现甲类传染病患者，在第一时间内报告上级领导及有关部门（医务科、感染防控办等）；2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；3、按传染病管理要求住院或转院治疗。
（三）留观病人预防控制：普通病人按标准预防措施执行，病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的，明确或怀疑有传染性疾病但要抢敉或病情危重，暂无法转传染病院的。
1、病人安置单间，就地隔离，除特护、医生必要检查处置外，其他人包括医务人员不得进入。
2、尽量避免转科及不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的扩散。
3、应急隔离病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用，严格按照《消毒技术规范》进行医疗器械消毒处理。
4、动态消毒机或紫外线消毒每日一次，有记录。
5、病房内每日用1000- 2000mg/L有效氯消毒液擦拭一次台面、门把手、地面、诊疗用品设备设施等物体表面。
6、死亡病人尸体用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的棉球或纱布堵塞人体孔道后，再用0. 5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹后尽快火化。
医院感染性疾病隔离制度
医院感染性疾病隔离制度一、隔离原则（一）根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，采取相应的隔离与预防措施。
（二）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防措施。
（三）隔离病室有隔离标识，并限制人员的出入。
黄色为空气隔离、粉色为飞沫隔离、蓝色为接触隔离的标识颜色。
隔离标识张贴在床头、病历卡、病人腕带。
（四）需呼吸道隔离患者或可疑患者应尽可能安置在单人隔离房间，同种病原体感染的患者可集中安置于一室。
（五）如受条件限制，通过接触传播的患者可安置于室内相对独立区域，与其他患者保持一定的床间距（≥lm），严格做好床边隔离。
避免与易感人群安置于同一病房如免疫功能低下、有开放性伤口的患者。
二、隔离种类（一）接触隔离：处理经接触传播的疾病如肠道感染、多重耐药菌（MDR）感染、血源性传播疾病感染、皮肤感染等患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离措施。
1.应限制患者的活动范围。
2.应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。
3.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套，离开隔离病室前、接触污染物品后，应摘除手套、洗手和手消毒。
手上有伤口时应戴双层手套。
4.进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。
5.一般诊疗用品，如听诊器、体温计等应专用，不能专用的医疗器械应在使用后清洁和消毒。
6.应分区明确，标识清楚，不同种病原体感染患者应分室或分区安置。
（二）飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、呼吸道病毒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离措施1.应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。
2.患者病情容许时，应戴外科口罩，并定时更换，应限制患者的活动范围。
3.患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。
感染性疾病科岗位职责工作制度和流程
感染性疾病科岗位职责工作制度和流程一、感染性疾病科岗位职责（一）感染性疾病科主任岗位职责1、在院长及分管院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，是本科室诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。
2、定期讨论本科室在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、根据医院的功能任务，制定本科室工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4、领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。
应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。
5、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。
参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科室贯彻、执行。
可制定具有本科室特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。
严防并及时处理医疗差错。
8、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。
9、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。
组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
10、领导组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。
妥善安排进修、实习人员的培训工作。
组织并担任临床教学。
（二）感染性疾病科护士长岗位职责1、在护理部主任和科主任的领导下，负责本科室的护理行政管理和护理业务工作。
2、负责组织制定本科室的护理工作计划，并组织实施、检查和总结。
3、负责本科室护理人员的排班、分工、工作调配和病房管理。
4、督促本科室护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，进行安全教育，预防差错事故。
5、了解本科室患者的病情、思想和生活情况，开展心理护理和健康教育，征求患者及家属的意见，改进护理工作。
医院感染管理质量与持续改进方案
医院感染管理质量与持续改进方案医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、经过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其它部门联合同心协力，将防控措施落到实处。
特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。
二、医院感染防控质量管理目标●医院感染现患率≤8%；●医院感染现患调查实查率≥96%；●医院感染漏报率≤15%；●医疗器械消毒灭菌合格率100%；●医护人员参加院感知识培训率≥95%;●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%；●全院使用中的消毒剂合格率100%；●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理三级组织结构（一）医院感染管理委员会成员如下：主任：王爱民副主任：胡成杰麦松江孙继鸿委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。
四、各级质控组织职责（一）医院感染管理委员会职责：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
医院感染管理及消毒隔离制度
医院感染管理及消毒隔离制度一、总则为了加强医院感染管理，预防与控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
二、组织管理1. 成立医院感染管理委员会，负责全院感染管理的组织与协调工作。
2. 设立医院感染管理科，负责日常感染管理工作，包括感染监测、感染预防与控制、消毒隔离等。
3. 各临床科室设立感染管理小组，负责本科室的感染管理工作。
4. 医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决感染管理中的重大问题。
三、感染预防与控制1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，严格执行无菌操作规程。
2. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
3. 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
4. 所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
5. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。
耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。
不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。
消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
6. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。
使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能。
7. 定期对医务人员进行感染防控知识和技能的培训。
四、消毒隔离1. 设立传染病房，对传染病患者进行隔离治疗。
2. 设立专门的发热门诊，对发热患者进行隔离诊断与治疗。
3. 设立专门的隔离室，对疑似或确诊的感染性疾病患者进行隔离。
4. 感染性疾病患者与非感染性疾病患者分开安置，同类感染性疾病患者相对集中。
5. 医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
医院感染管理质量考核及持续改进制度（6篇）
医院感染管理质量考核及持续改进制度每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”。
有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找茬。
实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价。
我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过(当然：这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的)。
哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀。
过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果。
最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性”。
我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情况(内容可包括亮点和存在问题)、整改措施、整改效果改为效果评价。
医院感染管理质量考核及持续改进制度（2）一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临床各科室每月自查，医院感染管理科____每月一次对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面检查或重点检查。
二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经济核算办公室，同时向主管院领导和科室反馈。
三、科室内应针对存在问题____讨论，制定整改措施。
四、考核结果共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈，不断总结经验，促进医院感染管理水平的提高。
五、根据上级要求，结合医院实际情况，经常修订完善考核标准。
相关文件《医院感染管理办法》.____医院感染管理质量持续改进反馈表每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门____的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”。
院感持续改进方案
中医医院2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。
让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。
从而真正达到“院感控制，你我同行”。
特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准1、医院感染质量管理考核标准医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)四、医院感染管理与持续改进考核内容（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
感染工作制度
一、总则第一条为加强我国感染工作的规范化管理，提高医疗机构感染预防与控制水平，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等法律法规，制定本制度。
第二条感染工作制度适用于各级各类医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构、医学教育机构以及其他涉及感染预防与控制的单位和个人。
第三条感染工作应当遵循预防为主、分类管理、综合防治、依法规范、科技创新的原则，实行全面、全程、全员管理。
第四条国家卫生健康委员会负责全国感染工作的监督管理，地方各级卫生健康行政部门负责本行政区域内感染工作的监督管理。
医疗机构应当设立感染管理部门或者指定专人负责感染管理工作，确保感染预防与控制措施的落实。
第四条医疗机构应当加强对感染工作人员的培训与考核，提高感染预防与控制能力。
二、感染预防与控制第五条医疗机构应当建立健全感染预防与控制制度，明确感染预防与控制的目标、任务、措施和要求。
第六条医疗机构应当根据感染风险评估结果，制定针对性的感染预防与控制措施，并定期更新。
第七条医疗机构应当严格执行无菌技术操作规程，降低手术部位感染、血流感染、呼吸道感染等的发生率。
第八条医疗机构应当加强消毒灭菌工作，对医疗器械、器具、物品进行严格消毒灭菌，防止交叉感染。
第九条医疗机构应当加强抗菌药物的合理使用管理，预防和控制抗菌药物耐药。
第十条医疗机构应当加强医院感染监测，及时发现、报告和控制感染事件。
第十一条医疗机构应当加强感染暴发事件的调查与处理，分析感染原因，采取有效措施，防止感染暴发。
第十二条医疗机构应当加强感染预防与控制知识的宣传教育，提高医务人员和患者自我防护意识。
三、感染管理第十三条医疗机构应当设立感染管理委员会，负责感染预防与控制工作的组织、协调和监督。
第十四条医疗机构应当定期开展感染预防与控制培训，提高医务人员感染预防与控制能力。
第十五条医疗机构应当建立健全感染监测系统，对感染指标进行动态监测，分析感染趋势，为感染预防与控制提供依据。
感染科持续改进PDCA
感染科各项管理质量持续改进PDCA感染科各项管理质量改进内容：1）医疗服务管理：包括：a.服务质量 b.医疗质量 c.护理质量 d.规章制度e.岗位职责2) 医疗安全管理：3）院容院貌管理4）仪器管理，药事管理感染科各项管理质量持续改进一、持续改进的目的：1、加强医疗服务监管，推进医院改革，逐步建立健全医疗服务质量管理制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设。
积极学习和借鉴国内外先进的思维模式，不断引进新的管理理念，实施持续质量改进，强化质量控制。
2、提高医疗服务质量和效率，加强医技学习、医德建设，树立医生良好形象，促进医患和谐，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益，提高患者满意度，争创群众满意医院、文明卫生单位。
3、明确岗位职责，熟悉规章制度，完善病历管理，灌输团队意识，增强科室内部工作环境的和谐稳定，提高科室凝聚力，使工作以良性循环进行。
4、加强医疗安全管理，加强医务人员自我保护意识，减少医患冲突、医疗纠纷，形成良好医疗环境，促进医疗卫生事业和谐稳定发展。
5、加强科室卫生环境管理，改善院容院貌，科室合理布局、分区，认真执行消毒隔离制度，为患者就医提供舒适、卫生环境。
加强医疗仪器、设备管理，保证抢救措施时刻完备，改善延长仪器设备使用期限。
二、制定针对性改进措施：1）医疗服务管理持续改进a.服务质量持续改进（1）加强医务人员服务质量改进必要性的宣传教育，激发强化医务人员的责任感和进取心，使医务工作者形成良好的世界观、人生观、价值观。
（2）加强医德医风、法制法规的宣传教育、培训考核。
尊重病人的人格与权利，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
对于患者的合理要求，我们要努力做好；对于群众投诉的问题进行自我纠正，按期整改，公开接受群众监督。
自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请。
建立健全医德医风教育、示范、监督、考核机制，使职业道德教育经常化、规范化和制度化。
进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为。
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隔离制度
一、隔离原则
1.在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合实际情况，采取相应的预防措施。
2.一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
3.隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。
黄色为空气传播的隔离标志，粉色为飞沫传播的隔离标志，蓝色为接触传播的隔离标志。
4.传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
受条件限制时同种病原体感染的患者可安置于一室。
二、隔离的管理要求
1．建筑布局符合医院卫生要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分明确、标识清楚。
2．各科室应严格预防制度并实施。
3．隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。
4．加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。
5. 采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。
6. 加强医务人员隔离与预防知识的培训，为其提供合适的、必要的防护用品，掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。
7．医务人员的手卫生按手卫生规范执行。
8．隔离区域的消毒符合有关规定。
三、建筑布局隔离要求
1.分区要求
根据患者获得感染危险性的程度，医院用房分为4个区域：低危险区域包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等；中等危险区域包括普通门诊、普通病房等；高危险区域包括感染性疾病科（门诊、病房）等；极高危险区域包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。
2．隔离要求
要明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污
染。
根据建筑分区的要求，同一等级分区的科室宜相对集中，高危险区的科室宜相对独立，宜与普通病区和生活区分开。
通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。
应按照国家手卫生规范（WS/T313）的要求，配备合适的手卫生设施。
四、不同传播途径疾病的隔离要求
1．标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。
包括手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,以及安全注射。
也包括穿戴合适的防护用品和处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于的原则：视患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子。
2.空气传播的隔离与预防
2.1患者隔离要求
①无条件收治时，尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，注意转运过程中医务人员的防护。
②当患者病情允许时，佩戴外科口罩，定期更换；并限制其活动范围。
③严格空气消毒。
2.2医务人员的防护要求：
①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。
②进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。
③防护用品使用的具体要求遵循相应规定。
3.飞沫传播的隔离与预防
3.1患者隔离要求:
①减少患者转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。
②患者病情允许时，应戴外科口罩，并定期更换。
应限制患者的活动范围。
③患者之间、患者与探视者之间相隔距离1m以上，探视者应戴外科口罩。
④加强通风，或进行空气的消毒。
3.2医务人员的防护要求：
①严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。
②与患者近距离（1m以内）接触，须戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。
防护用品使用的具体要求应遵循有关规定。
4．接触传播的隔离与预防
4.1患者隔离要求：
①限制患者的活动范围。
②减少转运；如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。
4.2医务人员的防护：
①接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。
手上有伤口时应戴双层手套。
②进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，须穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。
接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理工作要求进行处置。
5.急性传染性非典性肺炎、人感染高致病性禽流感的隔离
5.1患者隔离要求：
①将患者安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内，必要时置于负压病房隔离。
②严格限制探视者；如需探视，探视者应正确穿戴个人防护用品，并遵守手卫生规定。
③限制患者活动范围，离开隔离病房或隔离区域时，须戴外科口罩。
④减少转运；当需要转运时，医务人员应注意防护。
5.2医务人员的防护：
①医务人员须经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作。
②严格按防护规定着装。
不同区域应穿不同服装，且服装着色应有区别或有明显标志。
③隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5℃及时就诊。
④医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应淋浴、更衣后，方可离开隔离区。