急诊心电图快速解读

急诊心电图快速解读
急诊心电图的快速解读对危重患者的病情判断和及时处理十分重要，特别是对严重心律失常和急性冠脉综合征的心电图解读。

急诊心电图的快速解读包括：
（1）心律失常的心电图解读：
①快速性心律失常：快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常；
②缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心室停搏及室性自主心律。

（2）心肌缺血及心肌梗死心电图解读；
（3）电解质紊乱的心电图解读：低钾血症和高钾血症；（4）其他心电图的判读：急性心包炎、肺栓塞、急性脑卒中等。

一、急诊心律失常的分类
（一）快速性心律失常
1.快速性室上性心律失常
狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。

广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动
2.快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动
（二）缓慢性心律失常
病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的缓慢性心律失常。

房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。

此外，还有心脏骤停和室性自主心律。

二、快速性室上性心律失常的心电图解读
（一）节律规整的快速性室上性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动（传导比例恒定）。

1．阵发性室上性心动过速
（1）阵发性房性心动过速：
①多见于老年人；
②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；
③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；
④房速的频率150bpm～250bpm；
⑤ 刺激迷走神经不能终止；
⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。

（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：
①多见于无器质性心脏病的中青年；
②心电图特点是：突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞）；心率范围多在150bpm～250bpm；
③刺激迷走神经常可终止。

④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重（图1）。

图1阵发性房室折返性心动过速（隐匿型预激）的心电图表现。

左图：正常的窦性心律心电图；右图：规则的窄QRS波群心动过速，同导联的QRS-T波相减不为零。

（3）阵发性房室结折返性心动过速：
①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是：突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重（图2）。

图1阵发性房室结折返性心动过速的心电图表现。

左图：正常的窦性心律心电图；右图：规则的窄QRS 波群心动过速，同导联的QRS-T波相减为零。

2.心房扑动
心房扑动：
①多见于器质性心脏病；
②异位起搏点位于心房；
③心电图特点是：P波消失，出现F波，频率250bpm～350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈恒定或不恒定比例房室传导；如为恒定比例传导时，节律规整；
④房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理（图3）。

图3 心房扑动2:1下传时的心电图表现，节律规整，符合Bix法则。

（二）节律不规整的快速性室上性心律失常：
心房颤动、多源性房性心动过速、心房扑动（传导比例不恒定）。

1.心房颤动
心房颤动：
①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；
②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；
③心电图特点是：P波消失，出现f波，频率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；
④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理（图4）。

图4 快速心房颤动的心电图表现，并伴有室内差异性传导。

2. 多源性房性心动过速
多源性房性心动过速：心房内有多个异位起源点，至少存在两种或两种以上形态的P’波，RR间期不等，呈多形性房速。

其与心房颤动的主要鉴别点是可见到明显的P’波（图5）。

图5 多源性房性心动过速的心电图表现，可见两种以上的P’波，RR间期不等。

三、快速性室性心律失常的心电图解读
1. 室性心动过速
室性心动过速：
①常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，但特发性室速主要见于无器质性心脏病者；
②心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s，持续性单形性室速时RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在100bpm～250bpm；P波与QRS 波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波；
③持续性室速为急诊心律失常，持续时间≥30s，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死（图6、图7、图8、图9）。

图6 宽QRS波群心动过速，可见心室夺获（箭头）。

图7 宽QRS波群心动过速，可见P波（箭头），呈室房分离现象。

图8 宽QRS波群心动过速，V1导联在窦性心律时为完全性右束支传导阻滞，当心动过速发作时，QRS波群呈兔耳征表现，可诊断室性心动过速。

图9 宽QRS波群心动过速，V1～V6导联QRS波群的主波均向下（或均向上）呈同向性，可诊断室性心动过速。

2.心室扑动和心室颤动
心室扑动和心室颤动：
①为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤。

室颤是心脏性猝死的主要原因；
②室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分辨QRS波群及ST段和T波，频率＞
200bpm；
③室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅＜0.5mV，频率250bpm～500bpm（图10）。

图10 心室颤动的心电图表现呈细颤，粗颤和细颤的区别在于颤动波是否＞0.5mV。

四、过缓性心律失常的心电图解读
1．病态窦房结综合征：
① 多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；
② 年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；
③ 心电图特点有持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则的快速性心律失常与缓慢心室率相交替。

三度房室传导阻滞合并多形性室性心动过速的心电图表现。

P波和QRS波群无固定关系，房率＞室率，呈室性逸搏。

宽QRS波群呈多种形态。

2．房室传导阻滞：
①常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；
②高度房室阻滞，心房率≤135bpm时，有2次或2次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律＜45bpm；
③完全性房室阻滞时，交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，频率40bpm～60bpm；室性逸搏心律时，QRS波群宽大畸形，频率25bpm～40bpm。

3. 心脏骤停：
包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。

无脉搏电活动包括心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律。

其中，心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。

五、急性冠脉综合征的心电图解读
1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图表现：
相邻导联的ST段弓背向上型抬高（>1 mm）或新出现左束支传导阻滞；
2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心电图表现：
广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高；急性心包炎的心电图表现为广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。

3.有5％急性心肌梗死患者其心电图完全正常。

六、电解质紊乱的心电图解读
1.低钾血症的心电图表现：
①U波增高，可高达0.1mV以上;
②T波振幅降低，平坦或倒置;
③ST段下移达0.05mV以上;
④可出现各种心律失常：窦性心动过速，室性早搏，阵发性心动过速。

2. 高钾血症的心电图表现：
①血钾浓度超过5.5mmol/L时，可出现T波高耸；
②血钾浓度超过7.0mmol/L时，P波振幅降低，PR间期延长；
③血钾浓度超过8.0mmol/L时，可出现PR间期延长，QRS波群增宽，ST段下移或QRS波群呈QS型酷似心肌梗死心电图。

此时P波消失，形成窦室传导或交界性心律。

高钾血症时的窦室传导特征：（1）P波消失；（2）QRS 波群增宽；（3）T波高尖；（4）QRS-T序列。