[医疗质量控制方案]江苏省医院评价标准与细则[医务处部分]
医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)
江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。
2、心脏亚极量负荷试验。
3、核素心肌显影〔可选〕。
4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。
5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。
6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。
7、经皮左右心导管检查。
8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。
9、高血压急诊抢救。
10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。
12、慢性心功能不全的标准化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。
16、急性心肌梗死的标准化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。
10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。
11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。
12、急诊床边心脏超声检查。
2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。
2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。
4、大咯血的诊断与治疗。
5、张力性气胸的诊断与治疗。
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2006.07.27•【字号】苏卫医[2006]76号•【施行日期】2006.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》的通知（苏卫医〔2006〕76号）各市卫生局、有关三级医院、省医院协会：为了逐步建立科学的医院评价体系，进一步推动医院建设与发展，加快基本现代化医院创建工作，全面提升我省医院的整体水平，我厅组织专家研究制定了《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》（以下简称《标准与细则》），现下发给你们，并就有关事项通知如下：一、《标准与细则》将《江苏省三级综合医院评审细则（第二周期）》、《江苏省基本现代化医院考评细则（试行）》（三级医院）以及卫生部下发的《医院管理评价指南》融为一体，力求具有整体性、先进性、科学性及可行性，是今后一段时期对三级综合医院进行评价、基本现代化医院进行考评新的医院评价标准体系。
二、《标准与细则》包括行政管理、医疗质量、医疗技术、医疗服务、护理工作、人才队伍、医院信息、医疗设备和基础设施等九个部分，总分为1200分，其中基本分为1000分，附加分为200分（楷体字部分）。
如进行基本现代化医院考评，则以1200分作为考评总分；如只进行三级综合医院评价，则以1000分作为考评总分。
三、在此《标准与细则》的基础上，我厅将抓紧研究制定三级专科医院及二级综合医院的评价标准与细则，并及时下发各地。
今后，我厅还将根据全省医院建设和发展的实际情况，对所下发的医院评价标准与细则及时进行分析研究，不断修订完善。
四、创建基本现代化医院是适应经济和社会发展形势需要、实现我省“两个率先”目标的有力举措，是今后相当长时间内我省医院工作的总体目标，各地卫生行政部门、各医院要始终坚持这一目标，结合实际，对照标准，积极创建。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
《江苏省医院评价标准与细则》解读_图文
医院管理评价指南（2008 年版）
护理人力资源管理
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原 则与标准，确保护理质量与患者安全，病 房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监 护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护 士总数至少达到卫生技术人员的50％。
医疗卫生机构的职责需强化
医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
一、按照卫生部的要求配备护士
条例规定，医疗卫生机构配备护士 的数量不得低于卫生部规定的护士配备 标准。条例施行前，尚未达到护士配备 标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部 规定的实施步骤，自条例施行之日起３ 年内达到护士配备标准 。
二、保障护士合法权益
护理管理部门结合医院实际情 况，制定护理工作制度，并有 相应的监督与协调机制。
——医院管理评价指南（2008 年版）
树立“以病人为中心”的服务理 念，提高医院临床护理服务质量
全面实施整体护理重在临床护理 实效
护理质量评价指标体系构成
要素质量评价（组织结构、物资实施、
仪器设备、人员素质）
1.护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理 工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责 、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理 组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制 ，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况， 制定护理工作制度，并有相应的监督与 协调机制。
培训率、达标率、覆盖率均达100%
专科培训符合要求
省级重点专科护士长、护士 ICU、急诊科所有护士
定期进行业务技术考核
江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知
江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.09.21•【字号】苏卫医便2010[118]号•【施行日期】2010.09.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于修订完善医疗质量控制指标和标准的通知（苏卫医便2010〔118〕号）各省级质控中心、省质控中心管理办公室：制订医疗质量控制（以下简称“质控”）指标和标准是开展质控工作的基础和关键。
我省眼科等25个质控中心成立以来，积极探索建立质控指标体系和标准，对了解与掌握各专业运行情况与规律，开展质量评价、监控医疗质量发挥了较好作用。
随着医药卫生体制改革的深入推进、医疗技术的进步、人民群众对医疗服务需求水平的不断提高，各专业原有指标体系已不能完全适应形势发展的需要，质控工作必须进一步深化和细化。
为贯彻落实省级质控工作会议精神，进一步做好省级质控工作，经研究，决定委托省质控中心管理办公室组织对各专业质控指标和标准进行修订、制定和完善。
现就有关事项通知如下：一、原25个省级质控中心要从有利于宏观质量评价和控制的角度出发，根据相关法律、法规、规章、规范，参照卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》（征求意见稿），借鉴本专业国内外质控工作的先进经验和方法，结合近几年运行实践，对现有质控指标体系，尤其是病种质量指标项目进行回顾性评价、筛选、调整、充实与优化，使其更为科学合理和易于操作。
要突出本专业特点与现状，抓住关键和重点，进一步认真制定过程（环节）和病种质量标准（每年度每类标准不少于3项），要结合临床路径的实施与管理，优化现行的指标质量控制方法，积极推进单病种临床路径质量控制。
二、今年新建的省级质控中心要根据专业特点，结合我省实际，按照上述要求，抓紧研究制定科学的质控指标体系与质量标准。
江苏省三级综合医院评审标准与评审细则
档次
评审方法
评挡标准
责任部门 院办
C
查阅批文、 资料、台帐
任何一项指标未 人事科 达到，不得“C” 护理部 护理部 人事科 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分 1分，未达标不得 分
1-1-1 医院 的功能、任 务和定位明 确，规模适 宜
1-1-1-1 医院 的功能、任务 1、临床科主任具有正高职称 和定位明确， 保持适度规 2、50%以上的护士具有大专及以上学历 模，符合三级 医院设置标准 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93%
查阅文件、 护理部 现场查看、 任何一项指标未 随机抽考3名 达到，不得“C” 医务人员 护理部 护理部 查阅资料、 随机抽手术 科室、非手 术科室、医 技科室各一 个科室进行 现场查看
B
2.5分，未达到不 得分 护理部 2.5分，未达到不 得分
护理部
护理部
3-1-3 完善 关键流程(急 诊、病房、 手术室、ICU 、产房、新 生儿室之间 流程)的患者 识别措施，
项
目
基本要求 各项指标符合要求：
主要内容和评审要点 1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上 2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1 4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上 5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上 符合“C”，并：
1.5分，试点专业 和病种数、患者 入组率、完成率 一项未达到，扣 0.5分 2.5分，缺一个病 种扣0.5分 1分，有一项未达 标不得分 评挡标准
医务处 医务处 信息科、 医务处
2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务 流程 2、有部门间协调机制，并有专人负责 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施 并公示，能为患者提供复印病历的服务 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告 知患者原因和处理方案 5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程 (JCI)；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制 度和流程(JCI)
[医疗质量控制方案]江苏省医院消毒供应中心[室]验收评价标准
![[医疗质量控制方案]江苏省医院消毒供应中心[室]验收评价标准](https://img.taocdn.com/s3/m/42330ad776c66137ef06199c.png)
（医疗质量及标准）江苏省医院消毒供应中
心(室)验收评价标准
附件：
江苏省医院消毒供应中心（室）验收评价标准
(2010年版)
江苏省卫生厅
二○壹○年元月
评价标准说明
壹、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。
二、评价标准共1000分：850分之上为合格。
“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。
三、2010年1月1日后，新建、改（扩）建的消毒供应中心（室）如建于地下室或半地下室不予发放《消毒供应中心（室）合格证》。
四、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以壹票否决。
五、本标准考评方法中的“查阅资料”以查核关联原始文件、记录、登记、统计等，壹般不以复印件为据。
六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。
为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。
本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。
1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。
评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。
2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。
江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。
3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。
江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。
评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。
4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。
评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。
5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。
江苏省二级综合医院评价标准与细则
手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。
2分
查阅资料
缺一个扣分
2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合要求不得分
2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信
息反馈及时找原因，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一个科室不符合要求扣1分
3、主要专业部门质量管理及持续改进
99分
3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（二级综合医院）
江 苏 省 卫 生 厅
二○○八年三月
一、行政管理（总分118分）
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、管理体制
21分
1-1实行院长负责制
6分
1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
2分
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。
精编(医疗质量及标准)江苏省医院评价标准与细则医务处部分
（医疗质量及标准）江苏省医院评价标准与
细则医务处部分
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）
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江苏省二级综合医院评价标准与细则
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2 职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
未实行公示制度扣2分
1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意
5分
1-4-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分
随机调查职工30～50人
每下降1%扣1分
2、管理队伍
30分
2-1积极推进医院管理职业化进程
24分
2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（二级综合医院）
江苏省卫生厅
二○○八年三月
一、行政管理（总分118分）
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
江苏省医院评价标准和细则解读---- 行政管理医疗质量52页PPT
二、质量管理中存在的主要问题
2000年《会计法》“国有的和国有资产占控股地 位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计 师。” 1998年在财政部、卫生部《医院财务制度》“符 合条件的医院要建立总会计师制度。”
二、医政管理要点
医院建立总会计师制度的重要意义
加强医院经济管理 ；完善医院领导体制、 优化领导结构 ；强化经济管理提高医院综 合效益；健全和完善医院内部管理控制制 度 ；“专家管理”向“管理专家”过渡 。
一、行政管理在医院建设中的地位与作用
行政
最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度 的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互 独立、互相制约。
广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位 最广义的理解：从管理的角度对行政的定位
即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切 社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段， 处理行政事务以完成任务的活动都是行政。
二、医政管理要点
院长负责制的主要特点
坚持党的领导 重大问题集体决策 3-4-1 医院职工参与民主管理 1-3-1 遵循上级党政部门意见 4-1
Hale Waihona Puke 二、医政管理要点院长负责制的内涵
院长---行政、业务统一领导（决策权、指 权）、全面负责（党和国家、职工）。 党委---监督、保证。 职工---通过职代会进行民主管理 。 党政工三者结合，缺一不可
医疗质量的两个基本要素
技术要素 人际关系要素
智情
对病人而言：
得到安心、安全、 满意的服务
对医院而言：
是品质、形象和 价值的具体体现
二、质量管理中存在的主要问题
医生个人层面 相对独立实施诊疗措施，难以监督 是制度的执行者 影响医疗质量的关键因素
医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)
江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。
2、心脏亚极量负荷试验。
3、核素心肌显影〔可选〕。
4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。
5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。
6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。
7、经皮左右心导管检查。
8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。
9、高血压急诊抢救。
10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。
12、慢性心功能不全的标准化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。
16、急性心肌梗死的标准化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。
10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。
11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。
12、急诊床边心脏超声检查。
2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。
2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。
4、大咯血的诊断与治疗。
5、张力性气胸的诊断与治疗。
江苏省二级综合医院评价标准与细则
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣分
2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣分
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10 分
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣分
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分
2-2 职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
10分
4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。
4分
查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）
无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣分
4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。
2分
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（医疗质量及标准）江苏省医院评价标准与
细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准和细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断和病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的于国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）。