江苏省整形外科医疗质量控制中心

江苏省整形外科医疗质量控制中心工作手册江苏省整形外科医疗质量控制中心南京·2004 ·9江苏省整形外科专业质控中心工作方案一、组织体系（一）中心组织（1）主任：章庆国（东南大学附属中大医院）（2）副主任：章宏伟（江苏省人民医院）聂兰军（南京医科大学第二附属医院）（3）秘书：黄金龙（江苏省中医院）（4）成员：万伟东（东南大学附属中大医院）宁官森（东南大学附属中大医院）王磊（东南大学附属中大医院）沈干（东南大学附属中大医院）郭宗科（东南大学附属中大医院）（二）人员职责及分工1、质控中心主任的职责：在省卫生厅领导下和省医院管理学会组织下，负责本专业质量控制的如下组织工作：①、组织质控中心人员学习、贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、部门规章、规范、常规和标准；②、组织质控人员制订本专业医疗质量评价指标及医疗质量信息体系，制定质控规划和实施计划；③、组织实施本专业医疗质量信息的收集、分析、评估和控制；④、了解并组织学习国内外、省内外本专业医疗质控的新技术、新方法；⑤、定期向卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见、建议。

2、质控中心副主任职责：①、在质控中心主任领导下，协助完成分配的各项任务；②、积极参与制订本专业单病种医疗质量规范、质控指标；参与本专业质控体系的建立；③、负责完成指定区域本专业医疗质量现状调查，及时向主任提供信息和改进措施；④、定期参加质控中心组织的会议，分析、评估本专业医疗质量现状，提出质量控制计划及实施步骤；必要时，深入现场实际调查。

⑤、主动学习国内外医疗质量控制的新观念、新方法，并运用于实际工作中。

3、质控中心秘书职责：①、在质控中心主任领导下，落实本专业医疗质量控制计划；经常督促检查，按时总结汇报；②、拟定有关工作计划，经主任、副主任批准后，组织实施；③、负责起草工作计划、分析评价报告、工作总结、会议纪要等文件材料；④、负责做好省卫生厅和省医院管理学会与质控中心、质控中心主任、副主任及成员之间的工作联系；⑤、负责按月收集、汇总本专业医疗信息报表；按季度上报省医院管理学会，并向有关医院反馈；⑥、完成质控中心主任、副主任布置的其他工作。

4、质控中心成员职责：①、在质控中心主任的领导下，开展工作；②、按时完成指定医院本专业医疗信息报表的收集、报告工作；③、参加质控中心组织的业务学习，主动学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法；熟悉、掌握本专业医疗质量控制指标；④、完成质控中心主任、副主任布置的其他工作。

二、工作规划（一）本专业质控现状随着科学技术的发展，人民的生活水平不断提高，整形外科已经成为我国医学领域中的朝阳学科。

整形外科包括修复整形和美容整形两大部分，以手术方法进行自体的各种组织移植为主要手段或采用异体、异种组织或组织代用品来修复各种原因所引起的组织缺损或畸形，以改善和恢复生理功能和外貌。

但随着该学科的发展，在医疗质量上不能满足广大患者的要求，如组织移植的合理应用、存活率等等。

在美容整形外科方面问题较突出，如行业中过分追求经济效益而手术前告知不规范，部分医疗机构技术力量差，手术室条件简陋，没有必要的监护抢救设备，为追求效益而冒险手术，存在非法行医、使用非法材料等，这是最近导致严重医疗事故的直接原因。

（二）本专业质控工作目标江苏省整形外科医疗质量控制中心的总体目标是规范整形外科医疗行为，为患者提供安全有效的医疗服务。

提高全省整形外科的医疗质量，降低手术并发症，完善术前告知以及手术同意书，提供几种主要的整形美容外科手术技术为质控项目，并确定相关的质控指标。

(三)主要质控方法从整形外科技术及方法入手，选择最基本及常用的组织移植手段，如：皮片及皮瓣移植及美容外科的常见手术，制定几个质控指标，通过各医院的质量自控，定期反馈质量信息，进行分析评价，找出带有普遍性的质量问题，并分析原因，上报省卫生行政部门和省医院管理分类，并反馈到各医院，达到行业自律的目的。

(四)质控策略措施1、建立健全质量控制工作制度，使各项质量控制工作有章可循，有据可依。

2、制定质控指标并对照指标进行评价，分析存在问题，研究改进措施。

3、依据质控指标制订本专业医疗质量信息报表，并通过质量信息的收集评价报告、反馈，辅以现场调查，提高本专业医疗质量。

4、建立并完善全省三级医院医疗信息网络，充分利用网络信息系统加快质量信息传递和反馈。

5、培训三级医院质控人员，使各医院的整形外科主任及质控员熟悉和掌握质控方法。

6、召开质控工作研讨交流会，相互促进、共同提高。

三、 2004年工作计划(一) 9月份，召开中心组织会议，讨论及修改中心工作规划和实施计划，制定和完善本专业质量控制指标和质量信息报表。

(二) 10月份，建立全省三级以上医疗机构整形外科医疗质量监控网络和信息点，各单位选定信息员，按月向中心上报本单位医疗质量信息。

(三) 12月份，召开一次江苏省整形美容外科质量控制中心成立大会及相关学习班，组织整形外科专业质控中心的全体成员学习医疗卫生有关方针政策，法律、法规，部门规律，规范常规和标准，统一认识。

(四) 10月起，定期向省医院管理学会，上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位和所在卫生行政部门反馈，通报江苏省整形外科医疗质控情况。

四、医疗质控指标（一）共性质控指标1、入出院诊断符合率2、治愈率3、好转率4、危重病例抢救成功率5、医院感染率6、术前平均住院日7、平均住院日8、住院病历甲级率9、出院者平均医疗费用10、药品占总费用比例（二）专业质控指标根据整形外科技术特点分别制定：修复整形方面：1、皮片移植技术平均住院日、术前平均住院日、皮片成活率、皮片成活优良率、术后并发症发生率、出院者平均医疗费用、药品占总费用比例、医疗纠纷发生率。

2、皮瓣移植技术平均住院日、术前平均住院日、皮瓣存活率、术后并发症发生率、出院者平均医疗费用、药品占总费用比例、医疗纠纷发生率。

美容外科方面：3、面部除皱术手术病人数、平均医疗费用、术后并发症发生率、医疗纠纷发生率。

4、脂肪抽吸术手术病人数、平均医疗费用、术后并发症发生率、医疗纠纷发生率。

5、假体隆乳术手术病人数、平均医疗费用、术后并发症发生率、医疗纠纷发生率。

五、医疗质量信息报表1、医疗质量信息报表(月报,由各三级医院报各质控中心)见附件12、医疗质量信息汇总（反馈）表(季报,由各质控中心汇总报省医院管理学会及反馈各三级医院、各市卫生局)见附件2六、工作制度（一）、分工制度1、质控中心在省卫生厅领导下，省医院管理学会组织下开展临床医疗质量控制活动，中心实行主任负责制；2、中心各成员按职责分工，各行其职，不得推诿；3、在中心主任领导下，各成员既有分工，又有合作，相互协调，共同完成工作任务。

（二）、例会制度1、质控中心按季度召开中心主任、副主任、秘书及成员会议，分析、评价全省三级医院整形外科医疗质量。

对照质控标准，找出差距，研究改进质控措施。

2、质控中心按年度召开全省三级医院整形外科医疗质量控制年会，通报全年度本专业医疗质量控制状况的分析报告，明确下一年度质控目标。

（三）、信息收集、报告和反馈制度1、质控中心采取医疗信息月报制度。

全省三级医院应积极协助中心开展医疗质量控制工作，指定专人负责报告本单位医疗质量信息报表；质控中心成员按月收集、汇总全省三级医院整形外科医疗信息报表；2、质控中心秘书按季度汇总全省三级医院整形外科医疗质量信息月报表，按时上报省医院管理学会，并同时向各三级医院及各市卫生局反馈；3、各三级医院应于每月15日前将本单位医疗质量信息报表，报质控中心；质控中心于每季度第一个月20日之前，将上一季度的医疗质量信息及分析评价结果上报省医院管理学会，并向各三级医院反馈。

（四）分析评价制度1、质控中心成员按月收集指定医院医疗信息报表，并对月度汇总表进行初步评估；对医疗信息报表中存在的问题及时向质控中心主任或秘书报告，同时向有关医院反馈；2、质控中心主任按季度召开质控中心全体成员会议，分析、评价季度报表，分析存在的医疗质量隐患，提出进一步改进建议，形成书面材料；3、医疗质量分析评价结果按季度上报省医院管理学会，同时向三级医院及各市卫生局反馈；4、质控中心每年要作出全年的本省整形外科医疗质量现状的综合分析报告，针对全省存在的带有普遍性问题，提出质控对策，向省卫生厅和省医院管理学会报告。

（五）、抽查制度1、为了保证各医院信息报告的准确性，质控中心经省卫生厅和省医院管理学会授权，将有针对性地、不定期地组织质控中心主任、副主任、秘书或成员进行医疗质量信息抽查；2、质控中心对医院报告的明显异常的信息报表，将组织现场调查，分析异常原因，协助医院做好进一步的改进工作；调查结束后，写出调查报告；3、调查报告将汇同季度报表一同向各三级医院及市卫生局反馈。

（六）、研讨、交流制度1、质控中心每年召开一次全省三级医院整形外科医疗质量控制研讨会，交流开展医疗质量控制经验，学习有关医疗卫生方针政策、法律、法规、部门规章、规范、常规和标准；研讨本专业医疗质量控制指标体系；2、质控中心积极组织人员参加省卫生厅、省医院管理学会组织的医疗质量控制的学术活动、考查活动等。

（七）、资料保管制度1、质控中心指定专人负责资料管理工作；2、资料管理工作包括收集、整理、保管医疗质量控制中心的工作资料；3、质控中心工作资料包括：工作规划、年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、分析评价报告、调查报告等；4、中心资料保管5年备查。

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