关于进一步加强医疗质量控制中心建设与管理.doc

吴卫计发〔2017〕97号

关于进一步加强医疗质量控制中心建设与

管理的通知

各县（市、区）卫生计生局，市直各医疗卫生单位，市级各医疗质量控制中心：

为进一步加强我市各医疗质控中心的建设与管理，规范质控行为，提高质控水平，促进我市医疗服务质量持续改进，根据自治区卫生计生委《宁夏医疗质量控制中心管理暂行办法》要求，结合《<吴忠市医疗质量控制中心管理办法（试行）>、<吴忠市医疗质量控制中心考核标准（试行）>的通知》（吴卫计发〔2016〕365号）精神，现将有关事项通知如下：

一、加快建立完善质控网络体系

各县（市、区）卫生计生局要全面分析辖区医疗质量管理现状，明确医疗质量控制重点，科学制订质控中心设置规划，按照县（市、区）实际需要，有计划、有重点地设置质控中心，成立相关质控组织，牵头负责辖区质控中心的工作。

二、进一步明确各级质控中心的职责

质控中心是受卫生计生行政部门委托，承担医疗卫生机构相关专业医疗质量管理与控制工作的组织，是政府医疗行政管理职能的延伸，是依靠专家进行内部质量管理的新途径，是各级卫生计生行政部门的重要参谋助手。各级质控中心要严格按照《自治区医疗质量控制中心管理暂行办法》、《<吴忠市医疗质量控制中心管理办法（试行）》的规定全面履行职责，负责吴忠市设有本专业的医疗机构质控工作。要认真落实质控中心主任负责制，质控中心主任对本中心日常管理、质控实施和质控效果承担主要责任，要拿出足够的时间和精力开展质控工作。

三、优化调整质控工作的重点

各质控中心要认真梳理自身职责，切实提高履职意识，将工作重心转向诊疗标准规范制定、医疗质量控制和医疗质量考核上，全面提高诊疗规范化、同质化水平，促进医疗质量持续改进提升。2017年市级质控中心要突出抓好以下工作：一是完善诊疗标准规范体系。本专业及其所属科室已建有国家或自治区级诊疗操作规范、建设与管理指南的，要制定吴忠市的医疗质量控制手册（细则）和标准；尚无国家或自治区级诊疗操作规范、建设与管理指南的，要逐步完成我市诊疗操作规范或建设与管理指南的制订工作。二是加强质量控制与考核。临床类质控中心要至少选取2个病种进行临床质量控制，要从本专业治疗方案相对明确、技术相对成熟、费用相对稳定、变异相对较少的常见病、多发病中至少选取2种制订临床路径，并至少选取2个临床路径（包括国家、自治区和吴忠市制订的临床路径）进行临床试点和推广工作。院感质控中心要至少选取本专业3个项目进行质量控制和质量考核。质控中心对每家质控对

象进行质控考核均需编制质控报告，明确质控结论。

四、不断强化质控中心内部管理

各质控中心要不断强化内部管理，建立健全规章制度，完善会议培训、考核检查、公文管理、经费管理等制度，实现日常管理的规范化、科学化、制度化运行。质控中心应集中精力开展质控工作，质控会议应以质控工作会议、规范标准讨论会、质控交流评价会等为主，培训班应以贯彻落实质控规范、提高质控水平等为主要内容。要建立质控信息交流制度，各质控中心都要编发质控信息，至少每半年编发一期。

要建立质控中心印章和公文管理制度，加强质控中心印章管理，不得以质控中心名义开展与质控无关的工作。在日常工作中，可以质控中心名义向同级卫生计生行政部门和上级质控中心行文请示报告工作，可向质控对象和下级质控中心行文安排部署工作，可向行业协会、学会等行业组织行文交流接洽工作。质控中心原则上不得向上级卫生计生行政部门行文。除下列情况外，一般不得向下级卫生计生行政部门行文：一是向质控对象所属卫生行政部门通报质量考核情况；二是经市卫生计生局同意发布诊疗操作规范、质控手册（细则）、方案和标准等诊疗规范标准文件；三是受同级或上级卫生计生行政部门委托，需由基层卫生计生行政部门协调开展的工作。

五、进一步理顺质控工作关系

各质控中心接受同级卫生计生行政部门的领导、监督和考核，接受挂靠单位的日常管理，接受上级质控中心的指导，指导下级质控中心，负责对质控对象进行业务指导和质量考核。

市卫生和计划生育局设立“吴忠市医疗质量控制中心管理

办公室”以下（简称质控办），质控办设在医政医管科，具体负责质控中心的日常管理和督促推进质控相关事务性工作等。各县（市、区）卫生计生行政部门对医疗机构开展医疗质量监督检查、督导指导和评估评价，应该优先选取相关专业质控中心专家，优先听取或采纳质控中心意见建议。

各质控中心要加强协作，密切沟通，相互支持，共享资源，共同做好质控工作。上级质控中心要加强对下级质控中心的指导，帮助其规范运转，提高质控水平；下级质控中心要自觉接受上级质控中心的指导，积极参与上级质控中心开展的质控活动，完成上级质控中心交付的任务。

各级各类医疗机构要自觉接受质控中心的指导和考核，主动配合质控中心工作，对照质量考核结果进行认真改进。质控中心应定期向同级卫生计生行政部门报送质量考核结果，卫生计生行政部门要对考核结果进行通报。质控中心可根据考核结果公布质控对象专业或疾病诊疗能力或质控水平实际排序，引导社会就医。质控中心的质控结论应当作为当地医疗机构科室标准化建设（医院评审）、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先树优的必备依据。医疗机构对质控中心工作不支持、不配合或者对质控结论改进不积极、成效不明显的，质控结论评定不合格，上述工作实施“一票否决”。

六、建立健全质控工作的保障机制

各县（市、区）卫生计生行政部门要支持质控中心依法开展工作，根据质控中心所承担的任务和工作需要给予适当的经费、政策等支持，积极创造条件支持质控中心参与医师定期考核、专科医师管理、专业技术准入、医院标准化建设等工作，

鼓励质控中心发挥更大作用。各质控中心挂靠单位要加强对质控中心的管理，每年至少召开一次专题会议研究质控中心工作，将质控中心工作纳入本单位目标管理体系，每年年底对质控中心进行考核，根据考核结果对质控中心进行奖惩；要强化质控中心工作保障，提供开展工作所必需的人员、经费、设备设施、工作场所和时间等，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜。

吴忠市卫生和计划生育局

2017年4月7日