住院病历书写规范 ppt课件

手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
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麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
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住院病历基本要求（三）
6、实习医务人员： 7、试用期医务人员：
8、进修医务人员：
9 、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
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住院病历基本要求（四）
10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。 11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
（ 7 ）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
（ 8 ）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填 写洗手护士和巡回护士全名。 （ 9 ）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。 27
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手术记录内容说明（另页）

手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手 术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应 记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名 称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其 位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过 的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿 瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、 输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说 明贴在手术记录页中，以便备查。
麻醉记录单说明(二)
（ 5 ）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出 现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
（ 6 ）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血 型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐 水、葡萄糖液、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全 血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
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24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）

24小时内入院死亡记录属于住院志的一
种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）

24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。

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24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
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交（接）班记录内容及说明

交（接）班记录
记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名
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转科记录内容及说明
转出（或转入）记录
记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
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手术科室和非手术科室 住院志说明（二）
主诉 现病史 凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的 “□”填写相应的代码，如选择“无”或“正 常”，则其后横线处不需描述，如选择“有” 或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。 如系编号前有“□”，则在编号前“□”内打 “√”，根据患者实际情况可再选择一项或两 项以上。 婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数
（2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。 （3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量， 用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉 单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。 瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定的符 号填写。
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记录时间
记录内容
医师签名…
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上级医师查房记录内容及说明
记录时间
上级医师姓名、专业技术职务查房记录
记录内容
上级医师签名／医师签名
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疑难病例讨论记录内容及说明
疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 上级医师（主持医师）签名/记录医师 签名：
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医师签名
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阶段小结内容及说明
（ l ）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住 院时间 1 月以上）的患者每月诊疗情况的总结。 格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊 断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并 要求说明理由。
（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小 结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接） 班记录、转科记录之日计算。
须获得患者的授权委托书。
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病案首页填写说明
参 照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）

住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。



申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记 录中。
会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新 的诊疗意见。
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术前小结格式、内容及说明（另页）

术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包 括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别 诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。
“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导 致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断” 包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床 诊断。
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首次病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄名
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日常病程记录内容及说明
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住院病历基本要求（二）
4 、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原
来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5 、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用
期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书
写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
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住院病历基本要求（六）
14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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住院病历基本要求（五）
12 、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后 24 小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。 13 、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历 书写 PPT课件

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24小时内入出院记录说明（二） （另页）

“出院情况”要求注明24小时内出院的原因， 如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险 者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近 亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风 险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者 其近亲属、代理人签名。
“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外， 必须文字告知“随时到医院复诊”。
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抢救记录内容及说明
抢救记录 记录时间
参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等
病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名
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会诊记录说明（另页）

会诊记录应分别记录申请会诊科室医师意见及会诊科室医 师意见。
书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体 检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。 多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录 格式及内容书写，标题为“大会诊纪录”。



手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。
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术后首次病程记录内容及说明


术后首次病程记录




记录时间 姓名 手术时间 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项 医师签名
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各种知情同意书的说明（一）
临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊 检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和 麻醉知情同意书等。 上述知情同意书基本格式主要包括以下内容： （ 1 ）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行 的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的 说明； （2）医疗措施可能出现并发症和不良后果； （ 3 ）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检 查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊 医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、 治疗等； （4）医患双方签名及注明各自签名时间。

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各种知情同意书的说明（二）


常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚 不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》 确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能 力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托 书。

“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑 难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。

如是中、大手术应进行术前讨论，应与术前讨论意见
的记录一致。
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术前讨论记录说明（另页）

因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论 并有记录。 要在科主任主持下，对拟实施手术方式、术中可能出 现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。 讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、
住院病历书写规范
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住院病历基本要求（一）
1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。 2 、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3 、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。