查房ppt课件

护理诊断和护理目标
1;气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡 2;清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关 3;低效型呼吸形态—与气道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有关 4;有窒息的危险—与痰多粘稠有关 5;营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃胀、机体消耗增加有关 6;有感染的危险—与气管插管、中心静脉置管、胃管、尿管有关 7;皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 8;焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 9;知识缺乏—缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关 10;潜在并发症：自发性气胸
入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺部感染
入院检查：T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg
发育正常，营养不良，消瘦体型，表情自如，检查合作，体型正力，斜坡卧位，神志清楚；
双瞳等大形圆，瞳孔对光反射存在
胸部：桶状胸，乳房正常，胸骨无叩痛；
肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：双肺语颤对称减弱，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊： 双肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音减低，可闻及少许干鸣，未及确切湿啰音
●04月19日患者体温反复高热，胸廓桶状畸形，肋间隙增宽， 双肺呼吸音减低。胸腹水生化(胸水):TP 54.8 g/L↑。痰涂 片未见结核杆菌。继续抗感染、平喘、祛痰，氧疗，改善肺 功能，对症治疗，维持水电解质平衡。
●04月21日病员病情稳定，复查血气 PCO2 48mmHg 、PO2 86mmHg，医嘱好转出院。
心脏：视诊：心尖搏动正常,心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常,无震颤；
叩诊：心相对浊音界正常
入院护理评估
●一般情况： 1、患者阳照明，男，60岁，住院号14061790，于
2014年04月17日09时55分因“反复咳嗽、咳痰30+年， 加重伴气促、心累2+年，又发伴发热3+天”门诊入 院。
2、入院诊断： 入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、肺部感染
毒。 I3 ：做好口腔护理，加强皮肤护理。 I4 ：定时痰培养，注意无菌原则，准确操作。 I5 ：按医嘱合理使用抗生素，并密切观察药物
疗效。 I6 ：密切监测体温，体温过高给予物理降温。 I ：评估患者病情，尽早拔除各导管。
一例AECOPD患者护理查房
眉山市人民医院呼吸内科 陶芸
主要内容
1 病史汇报
2
相关知识
3
护理诊断
4
健康教育
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶 化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药,通常指在疾病过程中，患 者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓 性式粘脓性。
评价：未发生窒息。
营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、机体消耗增加有关
I1：静脉补充所需营养素，监测水电解质。 I2 ：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食
物；避免产气食物。
评价：患者食欲改善，饮食量增加。
有感染的危险—与气管插管、中心静脉置管、胃管、尿管有关
I1 ：严格无菌操作，做好各导管的护理。 I2 ：保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定时消
I1 ：及时清除呼吸道分泌物。 I2 ：协助翻身、拍背。 I3 ：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。 I4 ：保持病室温湿度适宜。 I5 ：痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要
时膨肺吸痰。 I6 ：雾化吸入
评价：患者呼吸困难较前改善。
低效型呼吸形态—与气道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有关
I1 ：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。 I2 ：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼
3、主管医生：李俊；主管护士:陶芸
●健康史
1、既往史：平素体健，否认有"高血压"、" 糖尿病"、"痛风"等病史，否认有肝炎、肺结 核等传染性疾病史。无外伤、无输血史，无 药物及食物过敏史，有胆囊结石及带状疱疹 病史。
2、过敏史：无药物及食物过敏史
身体评估
1、T:38.3℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:118/62mmHg
医疗主要诊治过程
●入院后予1、完善血常规、二便常规、生化、动脉血气、脑 钠肽前体、痰菌学检查等。2、行肺功能、胸部影像学、心 电图、腹部彩超等检查。3、抗感染（给予头孢唑肟+克林霉 素）、平喘、祛痰，氧疗，改善肺功能，对症治疗，维持水 电解质平衡。
●04月18患者彩超结果提示"左侧胸腔查见无回声区6.2cm告知 患者及家属行胸腔穿刺术的必要性予以胸腔穿刺术
气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡 呼吸面积减少有关
I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，
观察药物疗效和不良反应。 I3：遵医嘱雾化吸入。 I4：监测血气分析了解缺氧情况。
评价：患者缺氧状况改善，口唇紫绀较前好转。
清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关
2、发育正常,神清, 说话连续，面色红润，呼 吸稍促，浅表淋巴结不大，双瞳对称等大， 光反射敏。唇红，颈无阻抗， 胸廓桶状畸形， 肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，可闻及少许 干鸣，未及确切湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心音有力律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大， 无压痛，肠鸣音正常，肌力肌张力正常，双 侧克氏征、巴氏征、布氏征均阴性。双下肢 无水肿。
吸功耗，缓解气促症状。 I3 ：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性
状源自文库 I4 ：密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度
及四肢、口唇颜色。 I5 ：保持病室内安静、空气新鲜，温湿度适宜。 I ：根据血气分析结果给予机械通气或吸氧。
有窒息的危险—与痰多粘稠
I1 ：协助翻身、拍背。 I2 ：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。 I3：保持病室温湿度适宜。 I4：雾化吸入。
AECOPD临床表现：患者短期内咳嗽，咳痰， 气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性 式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现， 亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁 和精神紊乱等症状。
病史汇报
基本资料
姓名：阳照明
性别：男
年龄：60岁
职业：居民
婚姻：已婚
民族：汉族
科室：呼吸内科 床号：43床
住院号: 14061790 住院次数:3