腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞治疗临床分析

中国医学科学院学报ＡＣＴＡＡＣＡＤＥＭＩＡＥＭＥＤＩＣＩＮＡＥＳＩＮＩＣＡＥ
　９
１７　·论　著·
腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞治疗临床分析
邵　江，来志超，宋小军，刘志丽，曾　嵘，陈跃鑫，郑月宏，刘　暴
中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院血管外科，北京１００７３０
通信作者：刘　暴　电话：０１０ ６９１５２５０３，电子邮件：ｌｉｕｂａｏ７２＠ａｌｉｙｕｎ ｃｏｍ
摘要：目的　探讨腹主动脉瘤腔内修复术（ＥＶＡＲ）后髂支闭塞的原因及治疗方法。

方法　回顾性分析２０１５年１月
至２０２０年１２月本院经治的ＥＶＡＲ术后髂支闭塞患者的临床资料。

１６例（２ ７％）术后并发髂支闭塞。

其中６例应用外科旁路手术，９例应用腔内或杂交治疗，１例保守治疗。

结果　１
５例患者手术均获成功，随访１０ ６个月（６～２８个月），２例杂交治疗患者因髂支再次闭塞行股股旁路手术。

结论　髂支闭塞多出现在ＥＶＡＲ术后急性期，腔内或杂交治疗重建髂支血流安全有效，可以作为髂支闭塞的首选措施，重视成因以预防为主。

关键词：腹主动脉瘤；腔内修复术；髂支闭塞；经皮机械血栓清除术
中图分类号：Ｒ５４３ １＋６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１０００ ５０３Ｘ（２０２１）０６ ０９１７ ０５ＤＯＩ：１０ ３８８１／ｊ ｉｓｓｎ １０００ ５０３Ｘ １４０１７
ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＩｌｉａｃＬｉｍｂＯｃｃｌｕｓｉｏｎＦｏｌｌｏｗｉｎｇ
ＥｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒＡｂｄｏｍｉｎａｌＡｏｒｔｉｃＡｎｅｕｒｙｓｍＲｅｐａｉｒＳＨＡＯＪｉａｎｇ，ＬＡＩＺｈｉｃｈａｏ，ＳＯＮＧＸｉａｏｊｕｎ，ＬＩＵＺｈｉｌｉ，ＺＥＮＧＲｏｎｇ，
ＣＨＥＮＹｕｅｘｉｎ，ＺＨＥＮＧＹｕｅｈｏｎｇ，ＬＩＵＢａｏ
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＶａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＰＵＭＣＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳａｎｄＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＵＢａｏ　Ｔｅｌ：０１０ ６９１５２５０３，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｕｂａｏ７２＠ａｌｉｙｕｎ ｃｏｍ
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃａｕｓｅａｎｄｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｏｆｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎａｆｔｅｒｅｎ ｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ（ＥＶＡＲ） Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇＥＶＡＲｉｎＰＵＭＣＨｏｓ ｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１５ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０２０ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ Ｓｉｘｔｅｅｎ（２ ７％）ｃａｓｅｓｏｆｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃ ｃｌｕｓｉｏｎｗｅｒｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ，ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈ６，９，ａｎｄ１ｃａｓｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｂｙｐａｓｓ，ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｏｒｈｙｂｒｉｄｐｒｏ ｃｅｄｕｒｅ，ａｎｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｆｉｆｔｅｅｎｃａｓｅｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｔｒｅａｔｅｄ Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅ１０ ６ ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，２ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｈｙｂｒｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｕｎｄｅｒｗｅｎｔｆｅｍｏｒａｌ ｆｅｍｏｒａｌｂｙｐａｓｓｄｕｅｔｏｒｅ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｆｔｈｅｉｌｉａｃｌｉｍｂ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　ＩｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎｍｏｓｔｌｙｏｃｃｕｒｓｉｎｔｈｅａｃｕｔｅｐｈａｓｅａｆｔｅｒＥＶＡＲ，ａｎｄｅｎｄｏｖａｓ ｃｕｌａｒｏｒｈｙｂｒｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｃａｎｂｅｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｆｏｒｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｔｉｓｓｕｇｇｅｓｔｅｄｔｏｆｏｃｕｓｏｎｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ；ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅｐａｉｒ；ｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎ；ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ
ＡｃｔａＡｃａｄＭｅｄＳｉｎ，２０２１，４３（６）：９１７ ９２１
腹主动脉瘤腔内修复术（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒ ｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）因其微创、并发症少、术后恢复快的优势，已经确立了在腹主动脉瘤治疗中的首选地位，但因术后支架相关并发症多需再次干预，
其中髂支闭塞的发生率为４ ０％～７ ８％［１］。

本研究回
顾性分析本院２
０１５年１月至２０２０年１２月ＥＶＡＲ术后出现的髂支闭塞并发症，探究可能的病因、治疗及效果。

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中国医学科学院学报
９１８
()*)+,)-，./.0资料和方法
一般资料　共包括５８４例分体式支架腹主动脉瘤腔内修复术，未统计一体式或单边支架，其中１６例（２ ７％）术后出现髂支闭塞。

男性１３例、女性３例。

年龄５２～８４岁，平均（７１ ３±１０ ６）岁。

合并症包括：冠心病６例、肾功能不全１例、高血压病１５例、糖尿病５例、吸烟史１０例。

１６例髂支闭塞均为单侧，其中髂支末端位于髂总动脉６例、髂外动脉１０例。

平均发生时间为术后３ ２个月（０～２４个月），其中急性缺血（≤３０ｄ）９例、慢性缺血（＞３０ｄ）７例。

患者下肢缺血症状分别为：Ｒｕｔｈｅｒｆｏｒｄ１级１例、２级３例、３级７例、４级５例。

综合计算机断层血管造影和数字减影血管造影所见，１６例髂支闭塞患者原因如下：移植物髂支扭曲成角３例，髂支受压４例，髂支远端自身血管钙化、纤维帽、严重狭窄等６例，流出道受阻１例，２例未发现明确原因。

治疗方法　９例采用腔内或杂交治疗（表１）。

２例经皮机械血栓清除术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｅｃｈａｎｉｃａｌｔｈｒｏｍ ｂｅｃｔｏｍｙ，ＰＭＴ）后以球囊或取栓导管阻断对侧髂支开口防止血栓脱落，造影均提示髂支内附壁血栓，病例１同时伴髂支局部受压，病例２（图１）髂支远端自体血管钙化伴重度狭窄，支架覆盖病变后双侧髂支内同时后扩张。

２例应用导管接触式溶栓治疗，其中病例３未见明确病因，病例４发现远端股总动脉中度狭窄。

４例采取杂交治疗，切开股动脉后透视下双腔取栓导管取栓，再辅以覆膜支架或自膨支架及后扩张，其中病
表１　ＥＶＡＲ术后髂支闭塞腔内和杂交治疗患者资料
Ｔａｂｌｅ１　ＤａｔａｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｏｒｈｙｂｒｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎａｆｔｅｒＥＶＡＲ
病例Ｃａｓｅ性别
Ｓｅｘ
年龄（岁）
Ａｇｅ（ｙｅａｒｓ）
ＥＶＡＲ术后时间
ＤｕｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒＥＶＡＲ
支架类型
Ｓｔｅｎｔｇｒａｆｔ
可能原因
Ｐｏｓｓｉｂｌｅｃａｕｓｅｓ
治疗方式
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
髂支再阻塞
Ｒｅｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｆ
ｉｌｉａｃｌｉｍｂ
１女
Ｆｅｍａｌｅ８０３个月
３ｍｏｎｔｈｓ
Ｅｎｄｕｒａｎｔ髂支受压
Ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｌｉａｃｌｉｍｂ
血栓抽吸＋裸支架＋球囊
扩张
Ｔｈｒｏｍｂｕｓａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ｂａｒｅｓｔｅｎｔ，
ｂａｌｌｏｏｎ
否
Ｎｏ
２女
Ｆｅｍａｌｅ６９２年
２ｙｅａｒｓ
Ｍｉｃｒｏｐｏｒｔ髂支远端血管病变进展
Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ
ｄｉｓｔａｌｔｏｔｈｅｉｌｉａｃｌｉｍｂ
血栓抽吸＋覆膜支架＋球囊
扩张
Ｔｈｒｏｍｂｕｓａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ｃｏｖｅｒｓｔｅｎｔ，
ｂａｌｌｏｏｎ
否
Ｎｏ
３男
Ｍａｌｅ７９１周
１ｗｅｅｋ
Ｚｅｎｉｔｈ未发现
Ｎｏｔｆｏｕｎｄ
溶栓
Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ
否
Ｎｏ
４男
Ｍａｌｅ６７９个月
９ｍｏｎｔｈｓ
Ｅｎｄｕｒａｎｔ股总动脉狭窄
Ｃｏｍｍｏｎｆｅｍｏｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ
溶栓
Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ
否
Ｎｏ
５男
Ｍａｌｅ７２２ｈ
２ｈｏｕｒｓ
Ｅｎｄｕｒａｎｔ入路扭曲
Ａｃｃｅｓｓｖｅｓｓｅｌｔｗｉｓｔｅｄ
取栓＋裸支架＋球囊扩张
Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｂａｒｅｓｔｅｎｔ，
ｂａｌｌｏｏｎ
１周，股股旁路术
１ｗｅｅｋ，ｆｅｍｏｒａｌ
ｆｅｍｏｒａｌｂｙｐａｓｓ
６男
Ｍａｌｅ７４３ｄ
３ｄａｙｓ
Ｚｅｎｉｔｈ入路扭曲
Ａｃｃｅｓｓｖｅｓｓｅｌｔｗｉｓｔｅｄ
取栓＋裸支架＋球囊扩张
Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｂａｒｅｓｔｅｎｔ，
ｂａｌｌｏｏｎ
否
Ｎｏ
７女
Ｆｅｍａｌｅ７２４ｈ
４ｈｏｕｒｓ
Ｅｎｄｕｒａｎｔ髂支受压
Ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｌｉａｃｌｉｍｂ
取栓＋覆膜支架＋球囊扩张
Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｃｏｖｅｒｓｔｅｎｔ，
ｂａｌｌｏｏｎ
否
Ｎｏ
８男
Ｍａｌｅ７２２ｄ
２ｄａｙｓ
Ｚｅｎｉｔｈ髂支受压
Ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｌｉａｃｌｉｍｂ
取栓＋覆膜支架＋球囊扩张
Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｃｏｖｅｒｓｔｅｎｔ，
ｂａｌｌｏｏｎ
２个月，股股旁
路术
２ｍｏｎｔｈｓ，ｆｅｍｏｒａｌ
ｆｅｍｏｒａｌｂｙｐａｓｓ
９男
Ｍａｌｅ５２术中
Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ
Ｅｘｃｌｕｄｅｒ术中流出道阻断
Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｆｌｏｗｂｌｏｃｋｉｎｇ
血栓抽吸
Ｔｈｒｏｍｂｕｓａｓｐｉｒａｔｉｏｎ
否
Ｎｏ
ＥＶＡＲ：腹主动脉瘤腔内修复术
ＥＶＡＲ：ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ. All Rights Reserved.
腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞治疗临床分析
　９
１９　例５和６为入路迂曲导致髂支扭曲成角，病例７（图２）和８发现髂支受压。

病例９因同时合并左髂总动脉瘤行髂动脉分支支架重建髂内动脉，术后造影发现左侧髂支内局部血栓形成，可能与流出道长时间血流受阻有关，通过长鞘抽吸血栓后即刻恢复血流。

２例尝试腔内通过病变未成功，另有４例因年龄、合并症等原因，总计６例行股股旁路术。

１例因症状不明显选择保守观察。

结 果
一般情况　１５例患者术后症状完全缓解，无心肺等全身并发症，顺利出院。

１例旁路术后患者切口延迟愈合，保守治疗后好转；２例ＰＭＴ患者出现一过性肌红蛋白尿。

旁路术后患者口服抗凝剂（华法令，国际标准比值：２～３；或利伐沙班每天２０ｍｇ口服）药物治疗，腔内或杂交患者口服抗凝及抗血小板药物（利伐沙班每天１
０ｍｇ口服＋阿司匹林每天１００ｍｇ）。

术后随访　１５例患者通过门诊定期随诊，平均１０ ６个月（６～２８个月），常规Ｂ超或计算机断层血管造影检查支架或人工血管血流情况。

２例分别于术
后１周、２个月再次出现髂支闭塞，再次行股股旁路术，
余１３例患者髂支或人工血管均通畅。

无死亡病例。

讨 论
ＥＶＡＲ在当前腹主动脉瘤的治疗中处于首选地位，但远期效果仍有待商榷。

ＥＵＲＯＳＴＡＲ研究显示ＥＶＡＲ术后再干预率约为每年１
０％，其中髂支闭塞在所有并发症中列第３位，具体发生原因复杂，涉及支架设计、
操作程序、动脉瘤解剖等多种因素［
２］。

支架结构设计和覆膜材料技术上的进步有效降低了髂支闭塞的发生率，新一代支架较第一代降低了１５
倍［３］。

本研究髂支闭塞发生率为２ ７％，低于类似研
究的结果，但包括国内目前常用的支架类型，也提示程序和解剖因素可能是更主要的原因。

ＥＶＡＲ术后髂
支闭塞约４８％出现在１个月内［１］，本研究超过一半
（９／１６）发生在急性期，通过影像评估证实可能与术中程序因素有关，如病例７闭塞原因固然与髂支受腹主动脉偏心性钙化压迫有关，但如果前次术中侧位像造影就可提前发现；病例８虽术中发现存在髂支外压可能，但因担心对侧受压未能及时解除潜在的危险因素致２个月后复发。

因此，最终造影时撤除硬导丝、
正侧位造影、必要时辅助裸支架、双侧髂支内同时后
Ａ ＣＴ三维重建显示右侧髂支闭塞；Ｂ 右侧髂支远端自体血管纤维帽；Ｃ 阻断左侧髂支血流使用Ａｎｇｉｏｊｅｔ清除右侧髂支内血栓；Ｄ 造影显示右侧髂支开口外侧壁充盈缺损，髂支远端自体血管重度狭窄；Ｅ 复查造影显示支架内血流通畅
Ａ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｒｅｖｅａｌｅｄｒｉｇｈｔｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎ；Ｂ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｒｅｖｅａｌｅｄｆａｂｒｉｃｃａｐｉｎｔｈｅｄｉｓ ｔａｌｅｎｄｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｉｌｉａｃｌｉｍｂ；Ｃ ｂｌｏｃｋｉｎｇｌｅｆｔｉｌｉａｃｂｌｏｏｄｆｌｏｗｗｉｔｈｔｈｅａｓｓｉｓｔａｎｃｅｆｒｏｍｄｉｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＦｏｒｇａｒｔｙｃａｔｈｅｔｅｒ，ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙｉｎｔｈｅｒｉｇｈｔｉｌｉａｃｌｉｍｂｂｙＡｎｇｉｏｊｅｔ；Ｄ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｒｅｖｅａｌｅｄｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｉｎｔｈｅｌａｔｅｒａｌｗａｌｌｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｓｔｉａａｎｄｓｅｖｅｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅｄｉｓｔａｌｅｎｄｏｆｔｈｅｓｔｅｎｔ；Ｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｐａｔｅｎｔｂｌｏｏｄｆｌｏｗｏｆｓｔｅｎｔｇｒａｆｔ图１　病例２术后随访及再处理术中影像
Ｆｉｇ１　Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｏｌｌｏｗ ｕｐａｎｄｄｕｒｉｎｇｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｃａｓｅ２
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９２０ ()*)+,)-，
./.0
Ａ ＣＴ三维重建显示腹主动脉末端直径偏细伴偏心性钙化；Ｂ ＥＶＡＲ术后造影显示支架内血流通畅；Ｃ 术后４ｈ造影显示左髂支闭塞；Ｄ 取栓后正位相造影显示左髂支血流通畅；Ｅ 侧位相显示左髂支存在重度狭窄；Ｆ 植入支架及球囊后扩张后正位造影显示左髂支血流通畅；Ｇ 植入支架及球囊后扩张后侧位造影未见髂支狭窄
Ａ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｒｅｖｅａｌｅｄｓｍａｌｌｄｉａｍｅｔｅｒｉｎａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔａｅｎｄｗｉｔｈｅｃｃｅｎｔｒｉｃｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ；Ｂ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｆ ｔｅｒＥＶＡＲｓｈｏｗｅｄｐａｔｅｎｔｆｌｏｗｉｎｔｈｅｓｔｅｎｔｇｒａｆｔ；Ｃ ａｎａｎｇｉｏｇｒａｍ４ｈｏｕｒｓｐｏｓｔ ｓｕｒｇｅｒｙｓｈｏｗｅｄｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｆｔｈｅｌｅｆｔｉｌｉａｃｌｉｍｂ；Ｄ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｉｎａｎｔｅｒｏｐｏｓｔｅｒｉｏｒｐｈａｓｅｓｈｏｗｅｄｐａｔｅｎｔｆｌｏｗｉｎｔｈｅｌｅｆｔｉｌｉａｃｌｉｍｂａｆｔｅｒｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ；Ｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｌａｔｅｒａｌｐｈａｓｅｓｈｏｗｅｄｓｅｖｅｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅｌｅｆｔｉｌｉａｃｌｉｍｂ；Ｆ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｆｔｅｒｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｐｏｓｔ ｄｉｌａｔｉｏｎｉｎａｎｔｅｒｏｐｏｓｔｅｒｉｏｒｐｈａｓｅｓｈｏｗｅｄｐａｔｅｎｔｆｌｏｗｉｎｔｈｅｌｅｆｔｉｌｉａｃｌｉｍｂ；Ｇ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｆｔｅｒｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｐｏｓｔ ｄｉｌａｔｉｏｎｉｎｌａｔｅｒａｌｐｈａｓｅｓｈｏｗｅｄｎｏｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅｌｅｆｔｉｌｉａｃｌｉｍｂ图２　病例７术前及再处理术中影像
Ｆｉｇ２　Ｔｈｅｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙｐｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｄｕｒｉｎｇｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｃａｓｅ７
扩张等措施是术中必要的细节，否则就有可能遗漏危险因素导致髂支闭塞。

动脉瘤瘤颈角过大、髂动脉扭曲等造成髂支成角
或受压是最常见的解剖因素［
４］
，本研究分别有３例因明确的髂支成角或外压需要再干预，且分别有１例因术后再次闭塞不得已转旁路手术。

因此，对于动脉瘤解剖相关的因素需要有正确的预判和应对，采用交叉腿技术、选择柔顺性更好的支架、辅助裸支架提高径向
支撑力、行腹膜外切口纠正髂入路扭曲［５］
等措施是积
极改善动脉瘤解剖因素的常用方法。

将髂支锚定至髂外
动脉也是导致髂支闭塞的重要危险因素之一［６］，本研
究虽然未得出远端锚定区位置与髂支闭塞之间的必然联系，但有６例归因于支架远端髂外动脉病变进展，可能
是偏硬的髂支末端不能适应盆腔血管的走行和自体血管
之间长期相互作用导致接口处狭窄。

Ｌｅｅ等［７］
常规在
髂支和髂外动脉之间释放自膨支架以提供平顺的过度和径向支撑力，随访９个月未出现髂支闭塞，远期效果还有待证实。

除上述因素以外，支架内血流动力学的变化也是可能的致病因素，ＥＶＡＲ术后１年内就可以出现超过
２５％周径、厚度超过２ｍｍ的附壁血栓［８］，Ｃｈｏｎｇ等［
９］发现支架主体近端、分叉、髂支弯曲段容易出现附壁血栓。

本研究２例ＰＭＴ后可见髂支内陈旧附壁血栓，因而ＥＶＡＲ术后适当的抗凝或抗血小板治疗是否产生获益也有待论证。

解剖外途径旁路手术是曾经髂支闭塞最常用的治
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腹主动脉瘤腔内修复术后髂支闭塞治疗临床分析
　９
２１　疗措施，Ｈａｍｍｏｎｄ等［１］
的荟萃研究中有６１％采用旁
路手术，腔内和杂交治疗仅分别有１
７％、８％。

旁路手术操作简单，但术后须严格抗凝，且影响后续的介入治疗，因此目前非旁路手术得到更多的应用。

通过导丝引入双腔取栓管，透视下观察支架的位置和形态；溶栓采用接触式导管溶栓，以控制药物总量，同时监控凝血功能变化，并未出现支架移位、模块结构分离、新发出血事件或内漏等并发症
［１０］
，另外，通过ＰＭＴ治疗
更是最大程度地避免了上述风险。

本研究非旁路手术取得较好的临床效果，未出现严重并发症，在去除血栓的同时发现潜在的原始病变，为后续的腔内治疗创造条件，即使有２
例再次闭塞，也不影响进行旁路手术。

因此，对于ＥＶＡＲ术后出现的髂支闭塞，如果患者一般情况允许，腔内或杂交治疗完全可以作为髂支闭塞的首选措施，通过溶栓、血栓抽吸或取栓去除新鲜血栓，发现原始的致病因素，再予以相应的处理；对于非旁路手术不成功或患者因身体、经济、意愿等原因不能接受，旁路手术依然是可靠的候选措施。

综上，髂支闭塞主要出现在Ｅ
ＶＡＲ术后急性期，腔内或杂交治疗在围手术期和随访期均安全有效，可以作为首选的治疗方法。

随着腹主动脉瘤发病的年轻化，患
者基数随之增加，ＥＶＡＲ相关并发症亦逐年增多，如何
及时发现可能导致髂支闭塞的危险因素并积极地预先干预，是预防该并发症的重要措施，也是保证腹主动脉瘤治疗质量的重点。

参　考　文　献
［１］ＨａｍｍｏｎｄＡ，ＨａｎｓｒａｎｉＶ，ＬｏｗｅＣ，ｅｔａｌ Ｍｅｔａ ａｎａｌｙｓｉｓａｎｄ
ｍｅｔａ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎａｆｔｅｒｅｎｄｏｖａｓ ｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ，２０１８，６８（６）：１９１６ １９２４ ｅ７ ＤＯＩ：１０ １０１６／ｊ ｊｖｓ ２０１８ ０８ １５３
［２］ＬａｈｅｉｊＲＪ，ＢｕｔｈＪ，ＨａｒｒｉｓＰＬ，ｅｔａｌ Ｎｅｅｄｆｏｒｓｅｃｏｎｄａｒｙｉｎ
ｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅｐａｉｒｏｆａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕ ｒｙｓｍｓ：ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ ｕｐｒｅｓｕｌｔｓｏｆａＥｕｒｏｐｅａｎｃｏｌ
ｌａｂｏｒａｔｉｖｅｒｅｇｉｓｔｒｙ（ＥＵＲＯＳＴＡＲ）［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，２０００，８７（１２）：１６６６ １６７３ ＤＯＩ：１０ １０４６／ｊ １３６５ ２１６８ ２０００ ０１６６１ ｘ ［３］ＦａｉｒｍａｎＲＭ，ＢａｕｍＲＡ，ＣａｒｐｅｎｔｅｒＪＰ，ｅｔａｌ Ｌｉｍｂｉｎｔｅｒｖｅｎ
ｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈａｎｕｎｓｕｐｐｏｒｔｅｄｂｉ ｆｕｒｃａｔｅｄａｏｒｔｉｃｅｎｄｏｇｒａｆｔｓｙｓｔｅｍ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅＰｈａｓｅⅡＥＶＴＴｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ，２００２，３６（１）：１１８ １２６ ＤＯＩ：１０ １０６７／ｍｖａ ２００２ １２３７４８
［４］ＣｏｅｌｈｏＡ，ＮｏｇｕｅｉｒａＣ，ＬｏｂｏＭ，ｅｔａｌ Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｏｓｔ
ＥＶＡＲｇｒａｆｔｌｉｍｂｋｉｎｋｉｎｇｉｎＥＶＡＲｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ａｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１９，５８（５）：６８１ ６８９ ＤＯＩ：１０ １０１６／ｊ ｅｊｖｓ ２０１９ ０３ ０１９ ［５］ＶａｃｉｒｃａＡ，ＦａｇｇｉｏｌｉＧ，ＰｉｎｉＲ，ｅｔａｌ Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆａｐｒｏ
ｔｏｃｏｌｏｆｉｌｉａｃａｒｔｅｒｙａｎｄｌｉｍｂｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｕｒｉｎｇＥＶＡＲｉｎｍｉｎｉ ｍｉｓｉｎｇｅａｒｌｙａｎｄｌａｔｅｉｌｉａｃｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏ ｖａｓｃＳｕｒｇ，２０２０，６０（５）：６６３ ６７０ ＤＯＩ：１０ １０１６／ｊ ｅｊｖｓ ２０２０ ０７ ０６６
［６］ＣｈｏｉＥ，ＬｅｅＳＡ，ＫｏＧＹ，ｅｔａｌ Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｅａｒｌｙａｎｄ
ｌａｔｅｉｌｉａｃｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎｓｏｆｓｔｅｎｔｇｒａｆｔｓｅｘｔｅｎｄｉｎｇｔｏｔｈｅｅｘｔｅｒ ｎａｌｉｌｉａｃａｒｔｅｒｙａｆｔｅｒｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｂｄｏｍｉｎａｌａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．ＡｎｎＶａｓｃＳｕｒｇ，２０２１，７０：４０１ ４１０ ＤＯＩ：１０ １０１６／ｊ ａｖｓｇ ２０２０ ０６ ０２８
［７］ＬｅｅＪＨ，ＰａｒｋＫＨ Ｓｅｌｆｅｘｐａｎｄａｂｌｅｓｔｅｎｔａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｔｏｐｒｅ
ｖｅｎｔｌｉｍｂｏｃｃｌｕｓｉｏｎｉｎｅｘｔｅｒｎａｌｉｌｉａｃａｒｔｅｒｙｄｕｒｉｎｇｅｎｄｏｖａｓｃｕ ｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇＴｒｅａｔＲｅｓ，２０１６，９１（３）：１３９ １４４ ＤＯＩ：１０ ４１７４／ａｓｔｒ ２０１６ ９１ ３ １３９
［８］ＯｌｉｖｅｉｒａＮＦ，ＢａｓｔｏｓＧｏｎ ａｌｖｅｓＦＭ，ＨｏｅｋｓＳＥ，ｅｔａｌ Ｃｌｉｎｉ
ｃａｌｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｍｕｒａｌｔｈｒｏｍｂｕｓｉｎａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃｅｎｄｏｇｒａｆｔｓ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ，２０１５，６１（６）：１３９１ １３９８ ＤＯＩ：１０ １０１６／ｊ ｊｖｓ ２０１５ ０１ ０３２
［９］ＣｈｏｎｇＣＫ，ＨｏｗＴＶ，ＨａｒｒｉｓＰＬ，ｅｔａ１ Ｆｌｏｗｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎ
ａｍｏｄｅｌｏｆａｂｉｆｕｒｃａｔｅｄｓｔｅｎｔ ｇｒａｆｔ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｖａｓｃＴｈｅｒ，２００５，１２（４）：４３５ ４４５ ＤＯＩ：１０ １５８３／０４ １４６５ １
［１０］ＭｅｈｔａＭ，ＳｔｅｒｎｂａｃｈＹ，ＴａｇｇｅｒｔＪＢ，ｅｔａｌ Ｌｏｎｇ ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｓ
ｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓａｆｔｅｒｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＳｕｒｇ，２０１０，５２（６）：１４４２ １４４９ ＤＯＩ：１０ １０１６／ｊ ｊｖｓ ２０１０ ０６ １１０
（收稿日期：２０２１ ０４ ０９）
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