胆结石临床诊疗指南

胆结石临床诊疗指南

胆结石，或称胆石病，是当今欧洲和其他发达国家重要的公共卫生问题，影响多达２０％的人口。在欧洲国家，因消化道疾病住院的患者中，胆石病是最常见的疾病。近几十年来，由于病理生理机制研究的不断深入，内镜和外科技术方面取得了显著的成就，胆石病患者的多学科诊疗取得了卓越的进步。然而，对于胆石病的预防工作却仍处于初级阶段。

本指南旨在为以下情况提供推荐性建议：（1）胆石病的预防；（２）胆囊结石的诊断；（３）胆囊结石的药物疗法；（４）胆囊结石的外科疗法；（５）胆管结石的诊断；（6）胆管结石的内镜与外科疗法；（７）肝内胆管结石的诊断和治疗；（８）妊娠期妇女胆石病的治疗。

本指南明确规定了对于胆石病患者需运用药物、内镜和外科等手段以达到预防、诊断与治疗的目的，并且通过对这些可被普遍接受的方法的阐述，使医疗保健专业人员（包括医生及其他）、患者及其他相关人员在临床决策的制订方面获益。

本指南的制订获得PubMed和Cochrane文献检索系统（截止至２０1５年９月）的证据支持，并依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级。充分考虑到了证据的偏倚风险、间接性、不均一性、不精确性及发表偏倚等因素，并且每一条建议均以

证据分级作为依据。证据分级如下：

（A）高质量证据：进一步研究也不可能改变该疗效评估效果的可信度（来源于执行较好的随机试验或其他强有力的证据）；

（B）中等质量证据：进一步研究很可能改变该疗效评估效果的可信度，且可能改变该评估效果（来源于执行有缺陷的随机试验或有较强说服力的证据）；

（C）低质量证据：进一步研究极有可能改变该疗效评估效果的可信度，且该评估效果很可能改变（来源于严重缺陷的随机试验或一般说服力证据）；

（D）极低质量证据：任何疗效评估效果都不确定（来源于病例分析，极严重缺陷的随机试验和低说服力的证据）。

推荐强度则基于综合的证据质量和期望的利弊关系的评估。当各种因素可信度足以给出强推荐，并且相关人群中的所有或大多数个体能够在这项建议中获益，将做强推荐；当各种因素可信度不足时，将做弱推荐。

1胆石病的预防

1.1胆石病的基础预防

（1）健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用。

1．２一般人群胆石病的预防

（1）不推荐一般人群应用药物预防胆石病。

1.３胆石病高危人群的基础预防

1.3.1体质量迅速下降

（1）与体质量迅速下降相关的情况（如极低能量饮食、减肥手术），可推荐暂时使用熊去氧胆酸（每天至少500mg，直到体质量稳定）。

（２）预防性胆囊切除术不是减肥手术的常规指征。

1.3.２长期应用生长抑素及其类似物治疗

（1）对于长期应用生长抑素及其类似物的患者，同时应用熊去氧胆酸被认为可以预防胆固醇结石的形成。

1.3.３全肠外营养

（1）完全肠外营养的患者胆泥形成的风险增加，目前尚无预防建议。

1.3.4激素治疗

（1）应用激素替代疗法的医生应认识到激素增加胆石病的患病风险，目前尚无证据表明，激素替代疗法可预防需药物或手术治疗的胆石病。

1.4复发性胆管结石的预防

（1）对于复发性胆管结石，尚无药物预防建议。

２胆囊结石的诊断

２.1胆绞痛

（1）出现胆囊结石的特征性症状，即右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，每次持续时间1５～３０min，可向右肩背部放射，通过止痛药物可缓解，并通过病史和体格检查进行确诊。

２.２影像学诊断

（1）近来有胆源性腹痛的患者，需行腹部超声检查。

（２）如临床高度怀疑胆囊结石而腹部超声阴性者，应行超声内镜（EUS）或磁共振成像检查。

２.３急性胆囊炎

（1）如出现发热，右上腹出现持续数小时的剧烈疼痛以及右上腹疼痛伴压痛（Murphy征阳性），则应怀疑急性胆囊炎。

（２）如临床高度怀疑急性胆囊炎，可行CＴ检查。

３胆石病的药物治疗

3.1胆汁酸溶石治疗

（1）不推荐单独应用胆汁酸溶石或联合体外冲击波碎石技术治疗胆囊结石。

3.２胆绞痛治疗

（1）应选用非类固醇类抗炎药物（如双氯芬酸、吲哚美辛）治疗胆绞痛。

（２）另外也可用解痉药（如丁基东莨菪碱），若症状严

重，可用阿片类药物（如叔丁啡）。

3.３抗生素治疗

（1）对于轻度急性胆囊炎（无胆管炎、菌血症/脓毒症、脓肿或穿孔），不建议长期使用抗生素。

4胆囊结石的外科治疗

４.1有症状胆囊结石患者

（1）对于有症状胆石病，首选胆囊切除治疗。

４.２无症状胆囊结石患者

（1）无症状的胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗。

４.３其他患者

（1）瓷化胆囊无症状的胆石病患者可行胆囊切除术。

（２）胆囊息肉直径≥1Cｍ伴或不伴有胆石病的患者，无论症状如何，均应行胆囊切除术。

（３）无症状胆石病、胆囊息肉直径６～1０ｍｍ和息肉生长的患者应考虑行胆囊切除术。

（４）胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎的患者，无论息肉多大，可推荐行胆囊切除术。

（５）伴无症状胆石病且胆囊息肉直径≤５ｍｍ，无胆囊切除指征。

（６）包括减肥手术在内的腹部手术期间以及接受肾脏、

肺或胰腺移植期间，对于无症状性胆石的患者不常规推荐行胆囊切除术。

（７）心脏移植或肺移植术后早期有症状的胆石病患者，应尽可能推迟行胆囊切除术。

（８）患遗传性球形红细胞症或镰状细胞贫血症伴无症状胆石病的患者，应考虑在行脾切除术的同时一并行胆囊切除术。对患镰状细胞贫血症和无症状胆石病的患者，在其他腹部手术的同时进行预防性胆囊切除术的另一个原因是为避免镰状细胞危象而造成的诊断的不确定性。

４.4术前检查

（1）除了做腹部超声以确定胆石病的存在外，无需做其他常规检查。是否做肝脏生化检查应根据患者自身情况选择。

４.５胆囊切除术术式

（1）对有症状胆囊结石（包括急性结石性胆囊炎）的患者，腹腔镜胆囊切除术（LC）是标准术式。

（2）对有症状胆囊结石的ChilD-PughA或B级肝硬化的患者更适合行LC。

（３）小切口胆囊切除术（切口＜８Cｍ）可作为LC的替代术式。

４.６LC手术方法