以ERAS为目标导向的围术期管理
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❖ 对ERAS依从性越高，患者获益越大
Arch Surg,2011,146(5):571-577
5
丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
❖ 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 ❖ 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅
在下列情况时可考虑预防用药：
➢ 手术范围大、时间长、污染机会多等 ➢ 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 ➢ 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置
换等 ➢ 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官
术中
术后
优化输液并液体保 温，维持正常体温， 局部麻醉，短效阿 片类药物，微创手 术，降低组织损伤， 氧疗，预防性抗生 素应用，血栓预防
多模式镇痛，减少 阿片类药物用量， 预防恶心和呕吐， 预防肠梗阻，早期 肠内营养，早期拔 出引流管、导尿管 和其他各种导管如 中心静脉导管等，
9
ERAS应用多学科
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 加速病人术后康复 ➢ 促进病人早日出院
❖ ERAS核心减少手术应激及并发症
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 节约医疗资源和成本 ➢ 提高患者满意度
4
❖ ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展 到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多
BMJ,2001,322:473–476
1
普通外科
2
骨科
3
胸外科
4
泌尿外科
5
妇科
10
ERAS术前准备
1
术前宣教
2 营养不良的筛查和治疗 3 禁食及口服碳水化合物 4 预防性应用抗菌药物
5
预防性抗血栓治疗
11
ERAS术前准备
❖ 个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素
Surg Endosc 2012,26(2):442-450
❖ 营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗 营养不良是术前评估的重要内容 欧洲营养与代谢协 会
18
呼吸系统管理及并发症防治
❖ 呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全 程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺 部并发症
Ann，Fr Anesth Reanim 2014,33(7-8):480-483
❖ 对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对 手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率， 缩短住院时间。
❖ 联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS 提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜 阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形 式，同时综合考虑患者的个体情况及具 体手术方式。
Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233．
27
麻醉管理的优化
❖麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测)
❖ 存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血 栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%
❖ 推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始 预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d
❖ 静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械 措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等
h禁食清流质 ➢ 若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳
水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后 胰岛素抵抗和高血糖的发生率
14
ASA指南对禁食时间的推荐
❖ 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
Anesthesiology 2002; 96:1004–17
15
ERAS术前准备
6
Henrik Kehlet 教授
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
7
ERAS指标评估
早期
指从进入手术室到 出麻醉复苏室，以 小时计算，观察内 容包括生理和生化 的测定数据，患者 是否完全从麻醉中 恢复， 一直到患 者是否能落地， 评分按照Aldrete 的麻醉后恢复评分 标准
29
麻醉管理的优化
❖术中保温(建议常规行体温监测)
目标维持患者术中核心体温>36 ℃
➢被动升温 棉被 袖套 ➢主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风
机等措施。
30
麻醉管理的优化
❖ 液体治疗：目标导向液体治疗 目的是通过优化循环容量以改善组织灌注
➢基础量为1～2 ml/kg/h补充平衡晶体液 ，术中失血按1∶1 ➢复杂性手术目标导向液体治疗 ➢目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（SV、CO、收缩
❖药物治疗 主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂
和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化 吸入等。 雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应，对于围 手术期气道应激调控具有重要作用 对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者， 如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性 阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化 吸入糖皮质激素治疗。
➢ 6个月内体重下降10%～15%或更高； ➢ 患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d； ➢ 体重指数<18.5 kg/m2；
➢ 清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）
Asia Pac J Clin Nutr,2015，24(3)367-378
12
术前咨询和培训
ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
以ERAS为目标导向 围术期麻醉管理
❖ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康 复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一 系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施， 以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减 少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死 亡风险，同时降低医疗费用
中期
晚期
ห้องสมุดไป่ตู้
中期是指从离开 麻醉复苏室到患 者出院，以天计 算，观察患者是 否能做到生活自 理，按照恢复质 量评分进行评估。
8
后期是指从出 院后到患者功 能和活动完全 恢复正常，以 周或月计算， 以6 ｍin 行 走试验进行评 估
ERAS的内容
术前
患者信息咨询收 集，重要脏器功能 的改善和优化，戒 烟和戒酒，不做肠 道准备，给予碳水 化合物负荷，降低 胰岛素抵抗和应激 反应
移植者）、营养不良等
❖ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预 防性使用抗菌药物
❖ 对于已存在感染（Ⅳ类切口)，术前即治疗性应用抗菌药物的 患者，不属于预防应用范畴
16
ERAS术前准备
❖ 结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术 后伤口感染的风险
❖ 术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外 科、髋关节或膝关节置换等患者获益
➢ 术前抗凝预防 ➢ 术中使用下肢加压装置
33
麻醉管理的优化
❖ 术后恶心呕吐(PONV)危险因素
➢ 女性 ➢ PONV或晕动症病史 ➢ 非吸烟者 ➢ 术后阿片类药物使用 ➢ 吸入麻醉药使用 ➢ 成年人<50岁 ➢ 腹腔镜手术方式
PONV术后发生率25％～35％
World J Surg，2013，37(2)：259—284．
36
多模式镇痛 是联合作用机制不 同的镇痛方法或镇 痛药物，镇痛作用 协同或相加，同时 每种药物剂量减少， 不良反应相应减低
术后相关问题处理原则
促进患者快速康复
术后监测
导管管理
早期活动
术后相关问题
促进肠功能恢复
切口管理
37
术后相关问题处理原则
❖引流管的留置与拔除 ➢选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除， ➢手术后不推荐常规使用鼻胃管 ➢应避免使用导尿管或尽早拔除， 是住院时间延长的独立预后因素
2
Fast-track rehabilition in surgery
A
外科快速康复方法
Enhanced Recovery After Surgery
B
ERAS Programme 促进外科后康
复程序
Fast-track surgery
C 快速康复外科
3
❖ ERAS是围术期一系列有效措施的组合而产生的协同 效果
Surgery 2011;149:830-40.
术前患者教育方法
▪ 口头或书面告知患者围手术期各项相 关事宜
▪ 告知患者预设的出院标准 ▪ 告知患者随访时间安排和再入院的途
径 13
ERAS术前准备
❖ 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛 素抵抗，不利于降低术后并发症发生率
➢ 建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2
22
麻醉管理的优化
麻醉前评估与处理
❖ 心血管系统和呼吸系统功能评估
❖ 外科术后急性肾功能不全的预后因素： 年龄>56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，
需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力 衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。
23
麻醉管理的优化 麻醉前评估与处理
❖ 贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素 需进行良好的术前评估与处理
全麻镇静患者风险更高 ➢ ICU≥3d危重患者，目标血糖≤8.4mmol/L ➢ 整形手术，器官移植术后目标血糖6.0～8.0mmol/L ➢ 其余目标血糖≤12.0 mmol/L ➢ 脑血管疾病难以≤ 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放宽至≤12.0
mmol/L
32
麻醉管理的优化
❖预防下肢深静脉血栓形成
SPV、PPV等）后，以1～2 ml/kg/h平衡盐晶体液为基础 ➢血管活性药物 ➢术中首选平衡盐晶体溶液。
31
麻醉管理的优化
❖ 血糖控制(防止高血糖避免低血糖)
➢ 术中胰岛素控制血糖接近正常7.8～10 mmol/L ➢ 低血糖血糖≤2.8mmol/L 认知功能障碍；长时≤2.2mmol/L脑死亡，
全身麻醉避免术中知晓，避免麻醉过深 ➢ 吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个MAC， BIS40～60 ➢ 静脉麻醉：维持BIS40～60 ➢ 老年患者避免长时间BIS<45
28
麻醉管理的优化
❖呼吸管理(建议行肌松监测)
➢控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常 ➢避免长时间高浓度氧（FiO2>80%）吸入 ➢采用肺保护性机械通气策略 ➢4个成串刺激比值>0.9时方可拔除气管导管
❖ 吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚； ❖ 静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者
尽可能避免使用咪达唑仑 ❖ 肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵、
顺阿曲库铵等 避免使用长效肌松药 ❖阿片类药物：芬太尼、 舒芬太尼及瑞芬太尼等
26
麻醉管理的优化
❖麻醉方式的选择 ❖ 局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)
19
20
呼吸系统管理及并发症防治
❖ 术前肺功能评估 评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸 烟指数、肺功能检查等
❖ 肺康复锻炼 术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围 手术期并发症发生率 制定呼吸锻炼计划，术后应鼓励并协助患者尽早进 行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。
21
呼吸系统管理及并发症防治
AM J SURG,2005，189(4):395-404
❖ 抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根 据药物半衰期和手术时间及时补充
❖ 若手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上， 或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次 剂量抗菌药物
17
ERAS术前准备
❖ 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞 症的危险因素
38
术后相关问题处理原则
❖促进肠功能恢复
❖ 预防术后肠麻痹的措施
➢ 多模式镇痛 ➢ 减少阿片类药物用量 ➢ 控制液体入量 ➢ 实施微创手术 ➢ 使用选择性外周阿片受体拮抗剂 ➢ 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 ➢ 早期进食和下床活动等
❖ 治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症 力争达到最佳状态。
24
麻醉管理的优化 麻醉前评估与处理
❖ 麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张 焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛 药物，老年患者应替换苯二氮类药物 a受体激动剂、B受体阻滞剂和NSAIDs
25
麻醉管理的优化
麻醉药物 尽可能使用短效药物
34
麻醉管理的优化
降低PONV基础风险的推荐策略
局部麻醉 避免使用 静脉麻醉药 避免全麻 吸入麻醉药 首选丙泊酚
适当水化
限制使用 阿片类药物
Anesth Analg，2014，118(1)：85-113．
35
麻醉管理的优化 疼痛管理
预防性镇痛 是围术期多模式镇 痛中的重要环节， 可抑制外周和中枢 敏化，降低术后疼 痛强度，减少镇痛 药物需求
Arch Surg,2011,146(5):571-577
5
丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
❖ 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 ❖ 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅
在下列情况时可考虑预防用药：
➢ 手术范围大、时间长、污染机会多等 ➢ 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 ➢ 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置
换等 ➢ 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官
术中
术后
优化输液并液体保 温，维持正常体温， 局部麻醉，短效阿 片类药物，微创手 术，降低组织损伤， 氧疗，预防性抗生 素应用，血栓预防
多模式镇痛，减少 阿片类药物用量， 预防恶心和呕吐， 预防肠梗阻，早期 肠内营养，早期拔 出引流管、导尿管 和其他各种导管如 中心静脉导管等，
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ERAS应用多学科
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 加速病人术后康复 ➢ 促进病人早日出院
❖ ERAS核心减少手术应激及并发症
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 节约医疗资源和成本 ➢ 提高患者满意度
4
❖ ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展 到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多
BMJ,2001,322:473–476
1
普通外科
2
骨科
3
胸外科
4
泌尿外科
5
妇科
10
ERAS术前准备
1
术前宣教
2 营养不良的筛查和治疗 3 禁食及口服碳水化合物 4 预防性应用抗菌药物
5
预防性抗血栓治疗
11
ERAS术前准备
❖ 个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素
Surg Endosc 2012,26(2):442-450
❖ 营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗 营养不良是术前评估的重要内容 欧洲营养与代谢协 会
18
呼吸系统管理及并发症防治
❖ 呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全 程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺 部并发症
Ann，Fr Anesth Reanim 2014,33(7-8):480-483
❖ 对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对 手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率， 缩短住院时间。
❖ 联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS 提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜 阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形 式，同时综合考虑患者的个体情况及具 体手术方式。
Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233．
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麻醉管理的优化
❖麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测)
❖ 存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血 栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%
❖ 推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始 预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d
❖ 静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械 措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等
h禁食清流质 ➢ 若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳
水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后 胰岛素抵抗和高血糖的发生率
14
ASA指南对禁食时间的推荐
❖ 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
Anesthesiology 2002; 96:1004–17
15
ERAS术前准备
6
Henrik Kehlet 教授
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
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ERAS指标评估
早期
指从进入手术室到 出麻醉复苏室，以 小时计算，观察内 容包括生理和生化 的测定数据，患者 是否完全从麻醉中 恢复， 一直到患 者是否能落地， 评分按照Aldrete 的麻醉后恢复评分 标准
29
麻醉管理的优化
❖术中保温(建议常规行体温监测)
目标维持患者术中核心体温>36 ℃
➢被动升温 棉被 袖套 ➢主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风
机等措施。
30
麻醉管理的优化
❖ 液体治疗：目标导向液体治疗 目的是通过优化循环容量以改善组织灌注
➢基础量为1～2 ml/kg/h补充平衡晶体液 ，术中失血按1∶1 ➢复杂性手术目标导向液体治疗 ➢目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（SV、CO、收缩
❖药物治疗 主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂
和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化 吸入等。 雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应，对于围 手术期气道应激调控具有重要作用 对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者， 如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性 阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化 吸入糖皮质激素治疗。
➢ 6个月内体重下降10%～15%或更高； ➢ 患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d； ➢ 体重指数<18.5 kg/m2；
➢ 清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）
Asia Pac J Clin Nutr,2015，24(3)367-378
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术前咨询和培训
ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
以ERAS为目标导向 围术期麻醉管理
❖ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康 复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一 系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施， 以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减 少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死 亡风险，同时降低医疗费用
中期
晚期
ห้องสมุดไป่ตู้
中期是指从离开 麻醉复苏室到患 者出院，以天计 算，观察患者是 否能做到生活自 理，按照恢复质 量评分进行评估。
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后期是指从出 院后到患者功 能和活动完全 恢复正常，以 周或月计算， 以6 ｍin 行 走试验进行评 估
ERAS的内容
术前
患者信息咨询收 集，重要脏器功能 的改善和优化，戒 烟和戒酒，不做肠 道准备，给予碳水 化合物负荷，降低 胰岛素抵抗和应激 反应
移植者）、营养不良等
❖ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预 防性使用抗菌药物
❖ 对于已存在感染（Ⅳ类切口)，术前即治疗性应用抗菌药物的 患者，不属于预防应用范畴
16
ERAS术前准备
❖ 结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术 后伤口感染的风险
❖ 术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外 科、髋关节或膝关节置换等患者获益
➢ 术前抗凝预防 ➢ 术中使用下肢加压装置
33
麻醉管理的优化
❖ 术后恶心呕吐(PONV)危险因素
➢ 女性 ➢ PONV或晕动症病史 ➢ 非吸烟者 ➢ 术后阿片类药物使用 ➢ 吸入麻醉药使用 ➢ 成年人<50岁 ➢ 腹腔镜手术方式
PONV术后发生率25％～35％
World J Surg，2013，37(2)：259—284．
36
多模式镇痛 是联合作用机制不 同的镇痛方法或镇 痛药物，镇痛作用 协同或相加，同时 每种药物剂量减少， 不良反应相应减低
术后相关问题处理原则
促进患者快速康复
术后监测
导管管理
早期活动
术后相关问题
促进肠功能恢复
切口管理
37
术后相关问题处理原则
❖引流管的留置与拔除 ➢选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除， ➢手术后不推荐常规使用鼻胃管 ➢应避免使用导尿管或尽早拔除， 是住院时间延长的独立预后因素
2
Fast-track rehabilition in surgery
A
外科快速康复方法
Enhanced Recovery After Surgery
B
ERAS Programme 促进外科后康
复程序
Fast-track surgery
C 快速康复外科
3
❖ ERAS是围术期一系列有效措施的组合而产生的协同 效果
Surgery 2011;149:830-40.
术前患者教育方法
▪ 口头或书面告知患者围手术期各项相 关事宜
▪ 告知患者预设的出院标准 ▪ 告知患者随访时间安排和再入院的途
径 13
ERAS术前准备
❖ 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛 素抵抗，不利于降低术后并发症发生率
➢ 建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2
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麻醉管理的优化
麻醉前评估与处理
❖ 心血管系统和呼吸系统功能评估
❖ 外科术后急性肾功能不全的预后因素： 年龄>56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，
需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力 衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。
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麻醉管理的优化 麻醉前评估与处理
❖ 贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素 需进行良好的术前评估与处理
全麻镇静患者风险更高 ➢ ICU≥3d危重患者，目标血糖≤8.4mmol/L ➢ 整形手术，器官移植术后目标血糖6.0～8.0mmol/L ➢ 其余目标血糖≤12.0 mmol/L ➢ 脑血管疾病难以≤ 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放宽至≤12.0
mmol/L
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麻醉管理的优化
❖预防下肢深静脉血栓形成
SPV、PPV等）后，以1～2 ml/kg/h平衡盐晶体液为基础 ➢血管活性药物 ➢术中首选平衡盐晶体溶液。
31
麻醉管理的优化
❖ 血糖控制(防止高血糖避免低血糖)
➢ 术中胰岛素控制血糖接近正常7.8～10 mmol/L ➢ 低血糖血糖≤2.8mmol/L 认知功能障碍；长时≤2.2mmol/L脑死亡，
全身麻醉避免术中知晓，避免麻醉过深 ➢ 吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个MAC， BIS40～60 ➢ 静脉麻醉：维持BIS40～60 ➢ 老年患者避免长时间BIS<45
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麻醉管理的优化
❖呼吸管理(建议行肌松监测)
➢控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常 ➢避免长时间高浓度氧（FiO2>80%）吸入 ➢采用肺保护性机械通气策略 ➢4个成串刺激比值>0.9时方可拔除气管导管
❖ 吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚； ❖ 静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者
尽可能避免使用咪达唑仑 ❖ 肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵、
顺阿曲库铵等 避免使用长效肌松药 ❖阿片类药物：芬太尼、 舒芬太尼及瑞芬太尼等
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麻醉管理的优化
❖麻醉方式的选择 ❖ 局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)
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呼吸系统管理及并发症防治
❖ 术前肺功能评估 评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸 烟指数、肺功能检查等
❖ 肺康复锻炼 术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围 手术期并发症发生率 制定呼吸锻炼计划，术后应鼓励并协助患者尽早进 行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。
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呼吸系统管理及并发症防治
AM J SURG,2005，189(4):395-404
❖ 抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根 据药物半衰期和手术时间及时补充
❖ 若手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上， 或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次 剂量抗菌药物
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ERAS术前准备
❖ 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞 症的危险因素
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术后相关问题处理原则
❖促进肠功能恢复
❖ 预防术后肠麻痹的措施
➢ 多模式镇痛 ➢ 减少阿片类药物用量 ➢ 控制液体入量 ➢ 实施微创手术 ➢ 使用选择性外周阿片受体拮抗剂 ➢ 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 ➢ 早期进食和下床活动等
❖ 治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症 力争达到最佳状态。
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麻醉管理的优化 麻醉前评估与处理
❖ 麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张 焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛 药物，老年患者应替换苯二氮类药物 a受体激动剂、B受体阻滞剂和NSAIDs
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麻醉管理的优化
麻醉药物 尽可能使用短效药物
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麻醉管理的优化
降低PONV基础风险的推荐策略
局部麻醉 避免使用 静脉麻醉药 避免全麻 吸入麻醉药 首选丙泊酚
适当水化
限制使用 阿片类药物
Anesth Analg，2014，118(1)：85-113．
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麻醉管理的优化 疼痛管理
预防性镇痛 是围术期多模式镇 痛中的重要环节， 可抑制外周和中枢 敏化，降低术后疼 痛强度，减少镇痛 药物需求