静脉全身麻醉课件

一、药理特点 1、理化性质：淡黄色非结晶粉末，PH10.6～
10.8；水溶液不稳定，一般可保存24～48小 时。 2、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量麻醉。 中枢作用部位在大脑皮质和网状结构，对小 脑、前庭和脊髓的抑制作用较弱。静脉注射 后15～30秒钟神志消失，持续睡眠3～5小时 （初醒后），脑电为自然睡眠波。使脑血管 流量减少48％，颅内压力下降50％。
⑶ 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型， 由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更 容易观察到肌僵的发生
（4）恶心呕吐。
瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续 时间较短。
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（三）临床应用
1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10- 20ml静 注，减轻心动过缓反应。
2、麻醉维持：恒速输注 瑞芬太尼 0.05~0.5µg/kg/min。
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脂溶性高
易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高 的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通 过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂 肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物 单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可 产生蓄积作用。
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封顶效应
药物均有量-效关系，在达到一定剂量之 后药物治疗作用不再随剂量增加而增强， 称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为 75ug／kg。
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3、大剂量芬太尼复合麻醉
指50ug／kg以上的剂量，是目前心脏 和大血管手术的主要方法。大剂量芬太 尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗 2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。
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（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反 应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高；
（2）“封顶效应” 、 “快通道麻醉”，使芬太 尼用量减少。
纳络酮 特异拮抗阿片类药物作用
①解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用；
②全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；
③此药可激发阿片戒断症状；
④解救酒精中毒性昏迷。
用药量：0.4mg iv 15min后可重复注射0.4mg；
5ug／kg.h v.drip
佳苏仑 广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢， 不去除阿片镇痛作用。用量50～100mg，20mg/次 缓 慢iv。
TCI 瑞芬太尼血浆浓度2－4ug∕L
相当恒速输注0.1－0.2ugµg/kg/min， 7.5ug∕L(0.25µg/kg/min).
3、门诊短小手术。
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瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法：
以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合 瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松药
瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min 丙泊酚3-5mg/kg/h 维库溴胺0.05～0.08mg/kg/h
【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋 作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至 肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。
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二、瑞芬太尼remifentanil
（一）药理特点 1.瑞芬太尼为纯粹µ受体激动，是一种强力超短
效麻醉性镇痛药。 2.分布容积小（0.39L/kg),起效快
窄、、哮喘、喉水肿者； 6、严重肝肾功能不全者；
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禁忌症
7、营养不良、低蛋白血症、贫血、 电 解质紊乱者；
8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗 （该药抑制肾上腺功能）；
9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者；
10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病；
11、巴比妥钠过敏患者。
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六、并发症
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• 计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位 2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2 ugµg/kg/min（TCI4.08 ug∕L）,当 用于3小时滴注时，苏醒最快。7min神智 恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟。
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【瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉】 瑞芬太尼0.1－0.2µg/kg/min v.drip，0.3％ MAC异氟烷。
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二次峰值
芬太尼注药后20～90min血药浓度可出现 第二次较低的峰值，与药物从周边室转移 到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃 壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的 芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进 入循环。
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循环系统 影响小，不 抑制心肌收缩力，不影 响血压。
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靶控输注系统
Target Controlled Cnfusion,TCI）
【定义】是以药代动力学和药效动力学原 理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为 指标，由计算机控制给药输注速率的变化， 按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的 麻醉方法。
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【TCI系统】
（1）所用药物的药代模式；
使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC 可减少60－70％
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三、舒芬太尼Sulfentanl
（一）临床特点 1．镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。 2．镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片 受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇 痛强度与芬太尼相等。 3．消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。
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三、监测下的麻醉管理 Monitored Anesthesia Care，MAC
【几个概念】 1、全身麻醉General Anesthesia 2、清醒镇静Conscious Sedation 3、监测下的麻醉管理
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四、静脉全身麻醉的药物输注系统
1、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h 计算。适用于小容量精确给药，一 般用于麻醉效应强，作用时间短的 静脉麻醉药物的输注。也可用于小 婴儿的输血输液。
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4、循环更稳定。 5、对呼吸的影响呈剂量相关性。 6、不良反应与芬太尼相似。 7、有急性耐受和身体依赖性。
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（二）、不良反应
1. 呼吸抑制、呼吸暂停。 2. 骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。 3. 低血压、心动过缓。 4. 恶心、呕吐。 5. 眩晕、缩瞳和尿潴留。 6. 在注射部位偶有瘙痒和疼痛； 7. 拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。
（3）总用量20～50ug／kg，可根据手术需 要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注 射方法。
4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合 用于门 诊短小手术、无痛内窥镜检查。
5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛， 15-20μg/kg/100ml；2ml/h v.drip。
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四、注意事项 1、拮抗药的使用
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【TCI系统的2种工作方式】
（1）开环方式—药物固定不变地按照预先设定 的程序给予。
（2）闭环方式—将实施监测到的血浆药物浓度 或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标 反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药 速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需 要。
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硫喷妥钠麻醉
。 第二期：意识消失（大脑皮质及皮质下中枢
抑制），对痛觉敏感，不能实施手术。 第三期：中枢其它部位直至延髓依次抑制分
为三级，1级可实施体表小手术， 2级可实施外科手术，3级则麻醉过深。 第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉
松弛，血压剧降，脉弱直至心跳停止。
5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年 龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人 及肝肾功能异常者。
6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降 低，适用于脑外科手术。
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（二）不良反应
⑴ 低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复 合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。
⑵ 呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依 赖型。
1.静脉炎； 2.误注入血管外可引起皮肤坏死、脂肪液化、
硬结、红斑； 3.动脉内膜炎：误注入动脉内所致，眼动脉走
行的剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动 消失；【处理】A.即在动脉近端注入生理盐 水以稀释药物，同时注入普鲁卡因、酚苄明 止痛、扩张血管。
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六、并发症
B.星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞，可解除动 脉痉挛，改善血运，有效缓解疼痛。
（2）人群药代参数资料；
（3）输液泵和微机硬件；
（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。
【技术关键】
采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药 的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室 药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉 的控制变得简便易行。
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• 技术指标
依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激 的变化、病人的反应性变化选定并及时 调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度， 使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量 好，生命指标平稳。
1.2－1.5
舒芬太尼 92.5
1.7
12.7
2.5
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一、芬太尼
（一） 适应症和麻醉方法
1、全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药 复合，2-5μg/kg。
2、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强 镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对 周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其 他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉 中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻 醉效果，称为“强化”。
药名 血浆蛋白结合率 分布容积 清除率 消除半衰期
%）
（L/kg） （ml/kg·min） (h)
吗啡
30
3.2~3.7 14.7~18
2~3
哌替啶
60
3.8
10.4~15,1 2.4~4
芬太尼
84
4.1
11.6~13.3 4.2
瑞芬太尼 70
0.39
41.2
9.5min
阿芬太尼 92
0.86
6.4
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一、药理特点
3、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作用，以 潮气量减少为主。对交感神经抑制大于副交感 神经，所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态， 易诱发喉和支气管痉挛。
4、循环系统：心率加快，血压下降（抑制左心 室及延髓血管运动中枢，交感抑制血管扩张）。
5、肝肾功能无明显影响
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【定义】
将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中 枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉 全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。
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一、静脉全身麻醉的特点
【优点 】 1、起效快、效能强。 2、病人依从性好。 3、实施简单，对设备要求不高。 4、药物种类齐全，可根据病人情况制 定用 药方案。 5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。 6、麻醉效应可以逆转。
C、肝素水抗凝1mg/kg，可减少血栓形成。 4.过敏反应：少见。表现为荨麻疹、头面部水
肿、支气管痉挛、休克。 5.注药过快、过量可引起呼吸、循环抑制； 6.肌张力亢进、肢体不自主活动，咳嗽、呃逆、
喉痉挛等。
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第三节 芬太尼及其衍生物静脉麻醉
【药理特点】
镇痛作用强
芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75125倍。
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四大不良反应
①呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后3～4小 时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；
②心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品 对抗；
③胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片 受体拮抗药可缓解；
④遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。
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表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数
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三、麻醉方法
• 单次注入法： • 分次注入法： • 连续滴入法：
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四.适应证
1、全麻诱导； 2、短小手术：有镇痛不全和呼吸抑制的
缺点； 3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等； 4、颅脑手术。
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五.禁忌症 1、婴幼儿； 2、孕妇、剖宫产手术； 3、心衰患者； 4、休克和低血容量患者； 5、有呼吸系统疾病、呼吸道阻塞或狭
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【缺点】
1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾 功能和机体内环境。
2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采 取复合给药。药物之间的相互作用可引起 药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效 应难预测性增大，或出现意外效应。
3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。
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二、方法分类 １．基础麻醉 ２．诱导麻醉 ３．维持麻醉 三、给药方法 １．单次注入 ２．分次注入 ３．连续静脉输注
清除快(清除率41.2ml/kg/min) 消除半衰期9.5min 、 持续输注半衰期t1/2cs3.7min
适合持续静脉输注 !
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3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯 酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无 蓄积的原因。
4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系 统的影响呈剂量依赖型。