压疮危险因素预测及预防护理措施

压疮危险因素预测及预防护理措施

褥疮（又称压疮，压力性溃疡PU）是由于局部组织长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死[1]。皮肤褥疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。它是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡，故是护理工作需攻克的”顽症”。

标签：压疮；预测；预防护理

1压疮产生的原因

压疮多好发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要是脑血管病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者，若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。95%的压疮发生于下半身的骨突处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。

1.1外因

1.1.1外因中压力是最重要的致病因素，Landls发现正常皮肤的毛细血管压为

2.7kPa，Melenna等使用体积描记器测得毛细血管压为2.1～4.3kPa。长达4 h 的4.67 kPa以下的压力或不断变化压力下即使25.3 kPa达1 h也不至出现组织改变。但是如果9.3 kPa的压力持续2 h就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性。

1.1.2引起PU的另一个重要原因是由于轮椅垫引起皮肤温度增加，每升高1℃能增加组织代谢和氧需的10%。当持续压力引起组织缺血时任何温度的升高都将增加组织产生PU的易发性，特别当轮椅推动时所承受的剪切力有害作用更大。

1.1.3摩擦力，剪切力，潮湿，污染等。

1.2内因

1.2.1多数患者组织对中等程度承压有一定代偿能力，某些患者则不然，这就涉及内因的不同，如神经科患者丧失感觉的部位营养及循环不良，即使中度承压也易发生PU；截肢、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞，易发生PU；DM患者因末梢神经感觉减退，并常伴小血管阻塞性病变，故下肢亦好发PU。另外还有重度营养不良，心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降，皮下脂防减少等原因而好发PU[2]。

1.2.2老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加，易发生PU。

2高危组及危险因素评估

2.1由于预防PU采用的器材昂贵，无论从人力物力上代价均高，故主张只对高危组采取积极的预防措施，高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：①意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；②危急重症、严重的慢性或终末期疾病；③营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱；④严重脱水、严重水肿；⑤疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病；⑦腰以下手术、手术时间>2h 的手术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；⑩人院时已有PU、陈旧性PU史（1年内）。年龄≥65岁，非体检患者。

2.2危险因素评估表（Risk assessment table）：由于护士受教育水平、临床经验、责任感以及分析判断能力的不同，护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理实践中的重点，直接影响着对病情的正确判断和护理措施的制定[3]。因此在国外70年代末80年代初就有学者开始研究使用分级评分量表。其中，在臨床上获得广泛认可及使用的有Anderson评分、Norton’s评分、Braden评分、Shannol评分以及英联邦国家广泛使用的waterlow评分。席淑华等已成功将Anderson评分表经过整合应用于临床，取得良好的监控效果；蒋琪霞等应用Branden计分进行临床护理研究也证实了其使用价值；Pang SM等将Norton、Braden、WaterlowScales在康复医院中比较使用，其研究结果表明三种表格有高度敏感性，分别为81%、91%、95%，三种评分表的阳性预测价值>90%。Anthony D将Waterlow评分系统整合优化后应用于PU高发病区，证实了其临床预测价值。经文献综合分析比较，我科现选用项目全面的Waterlow Scales联合PU高发病区开展其阳性预测价值的研究。此表包括年龄、体形、体重、身高、皮肤类型、食欲、控便能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分为危险、15分高危、20分为极危。由于此项研究在国内尚属首例，其临床研究价值能帮助广大临床、社区、老人院、家庭中的护理人员走出护理评估的误区，采用科学而准确的评估工具，确定危险程度的差异，积极预测PU的发生，并因评估表格的保留而产生法律保护效应。

3压疮的护理措施

3.1压疮危险因素的评估由于收治病种的特殊性，我院护理部实行压疮的三级监控管理，即科室压疮监控员、护士长、护理部三级监控体系，并采用目前常用的Braden评估方法评分。经验证明，坚持分级评分对预测压疮危险的病例和老年人发生压疮的发展、恶化都有积极意义。

3.2压疮的预防对具有多项主要危险因素的患者进行重点护理和治疗，可使有限的医疗护理资源合理分配，从总体上提高压疮预防率，小仅利于患者康复，还能减少医疗纠纷的发生[1]。

3.3病房的处理病房要保持通风、清洁，用消毒水湿式拖地1～2次/d，空

气消毒1次/d，1 h/次。患者病床单元：床铺要柔软、清洁、床垫上加气垫床，保持平整、舒适。

3.4健康宣教指导家属、照顾者学习疾病知识及如何预防复发的常识，帮助患者管理药物并临护患者按时服药。建立翻身卡：每1～2h翻身1次，翻身时预防拖拉，并做好交接班。

综上所述，压疮是各种原因造成的，正确的评估，积极预防和治疗是新压疮的主要方法，有必要埘医务人员和患者及家属进行压疮预防和处理的持续教育。全面的压疮教育应包括：压疮的病因和病理危险因素、分期，创丽愈合过程，营养支持原则，个体化的皮肤护理方法，创面清洁和感染控制原则，手术后的体位护理等，从而使压疮的护理更科学，更人性化。

参考文献：

[1]李伟.压疮护理新进展[J].护士进修杂志，2002，1，17（1）.

[2]何华英，杜峻，王素芳，等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展[J].护士进修杂志，2005，9，20（9）.

[3]郝清凡，张瑞瑞.压疮的临床治疗及护理进展[J].国际护理学杂志，2012，7，31.