多模式镇痛篇ppt课件

如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展
为慢性疼痛
急性疼痛管理的目标
最大程度的镇痛 最小的不良反应
术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛； 避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛
无难以耐受的副作用
最佳的躯体和心理功能 不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛
最好的生活质量和病人满意度
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
0
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
单用PCA组(n=109)
3(3.7) 4(3.7)
0 0 0 3(2.8) 4(3.7) 5(4.6) 0 2(1.8) 与单用PCA组比较,*P<0.05
研究结论
在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞 昔布钠40mg bid可以减少术后吗啡用 量，提高患者术后镇痛质量，且安全性 良好
*
27.8%
*
手术结束24小时内PCA吗啡平均用量(mg)
安慰剂组
帕瑞昔布钠 20mg bid IV 组
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
帕瑞昔布钠 40mg bid IV组
核心研究结果-2
与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低患者术后平均疼痛强度评分
妇科患者
* *
† †
给药后患者自控吗啡用量(mg) 给药后患者自控吗啡用量(mg)
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
给药后12h
给药后24h
特耐TM显著降低全组患者术后PCA次数
帕瑞昔布钠联合PCA组
PCA总次数
单用PCA组
*P<0.05 † P<0.01
帕瑞昔布钠组 114
46±11 66±10 164±7 58(50.9) 56(49.1)
两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05) 吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
安慰剂组 109
46±12 66±11 163±7 56(51.4) 53(48.6)
特耐TM显著降低患者自控吗啡用量
PCA有效次数
PCA总次数 PCA有效次数
* *
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
† †
给药后12h
给药后24h
特耐TM显著降低骨科术后PCA次数
帕瑞昔布钠联合PCA组
PCA总次数
单用PCA组
*P<0.05
PCA有效次数
PCA总次数 PCA有效次数
观察项目-1
• 帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性
术后吗啡用量
2h
4h
6h
12h
24h
●
●
术后PCA总次数
●
●
术后PCA有效次数
●
●
术后疼痛强度(VAS评分)
●
●
●
●
●
患者对镇痛的满意度
非常好，很好，好，一般，差； 由患者根据术后疼痛感觉和镇痛效果评定
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
镇痛药物的联合应用
• 阿片类（包括激动药或激动－拮抗药）或曲马多与 对乙酰氨基酚联合
• 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 • 阿片类或曲马多与NSAIDs联合， • 阿片类与局麻药联合 • 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用
镇痛方法的联合应用
• 主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻 滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药 （NSAIDs或曲马多或阿片类）的联 合应用
• 择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者
– 经腹纵切口的子宫切除或子宫次全切除术 – 除外子宫周围组织扩大切除术
• 同意参加本研究并签署知情同意书的患者
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
给药方案
手术
手术结束
首剂后12h
手术结束前30min
硬膜外腔停止给予任何药物
首剂给药同时进行病人 自控静脉镇痛PCIA*
与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著提高患者整体评价
差
一般
好
非常好
与安慰剂组相比，*P<0.018
安慰剂组
帕瑞昔布钠 20mg bid IV组*
帕瑞昔布钠
40mg bid IV组*
给药后24h做出不同整体评价的患者比例(%)
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
安慰剂组
帕瑞昔布钠 20mg bid IV组
帕瑞昔布钠 40mg bid IV组
Hale Waihona Puke 与安慰剂组相比，*P＜0.05
平均疼痛强度评分
时间(h)
疼痛强度评分：0-无痛，1-轻度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
核心研究结果-3
Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956
特耐™多模式镇痛核心研究-3
• 多中心、多剂量给药、随机、双盲、安慰剂对照研究
患者入选标准
• 择期首次行单侧全髋关节置换术或翻修术的健 康成年患者(年龄≥18周岁)
• ASA级别：I-III级
• 麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉
观察项目-2
• 帕瑞昔布钠的安全性
评估项目
血压
卧位生
命体征
给药前和
●
完成研究时
实验室 检查
评估项目
给药前和 完成研究后
肌酐
BUN
●
●
心率 ●
ALT
AST
●
●
体温
呼吸频率
● 总胆红素
●
血红 蛋白
血小板
PT
APTT
●
●
●
●
●
任何有 关的不 良反应
评估项目 给药后
呕吐
恶心
●
●
胸部 不适
●
ALT 异常
AST 异常
为实现更高质量术后镇痛的探索与发现
多模式镇痛理念的产生源于人们对 更高质量术后镇痛的诉求
• 早在1993 年，就有文献提出了“多模式”和“平衡镇痛”的理念
• 文献指出：该理念旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同 ，更充分地发挥镇痛作用，与此同时，因为联合用药过程中每种镇痛药物的剂量减 少，进而减少了其使用的副作用。
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
† †
给药后12h
给药后24h
特耐TM显著降低患者术后VAS评分
帕瑞昔布钠联合PCA组(n=114)
单用PCA组(n=109)
*P<0.05 *
* *
*
*VAS评分(mm)
给药后时间
*VAS,visual analog scale,视觉模拟评分，0-100mm，0-无痛，100-剧痛 吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐™多模式镇痛核心研究-2
给药方案
首剂给药后12h 首剂给药后24h 手术结束时
首剂给药后36h
帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂
帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂
帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂
帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂
整体评价：1-差，2-一般，3-好，4-非常好
研究结论
• 帕瑞昔布钠应用于术后疼痛患者可发挥对阿片类药物 用量的节俭作用
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
特耐™多模式镇痛核心研究-3
帕瑞昔布钠，注射用选择性COX-2抑制剂，应用于全髋关节置换术患者， 可改善吗啡镇痛疗效且具有对阿片类药物用量的节俭作用
*
*
给药后12h
给药后24h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
* *
给药后12h
给药后24h
特耐TM显著降低妇科术后PCA次数
帕瑞昔布钠联合PCA组
PCA总次数
单用PCA组
*P<0.05 † P<0.01
PCA有效次数
PCA总次数 PCA有效次数
*
*
给药后12h
给药后24h
手术结束时
帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV
首次给药后12h
帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
*PCIA方案：吗啡0.25mg/ml,持续输注量为：
0.25mg/h，病人自控量为1mg,锁定时间10min，24h 总量不超过144mg
两组患者不良反应发生率比较
两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]
项目
呕吐 恶心 胸部不适 ALT异常 AST异常 APTT异常 PT异常 总胆红素异常 BUN异常 肌酐异常
帕瑞昔布钠联合PCA组 (n=114)
4(3.5) 2(1.8)* 1(0.9) 1(0.9) 1(0.9) 3(2.6) 3(2.6) 4(3.5) 1(0.9)
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征
常用的口服NSAIDs
注射用NSAIDs
环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征
中小手术后镇痛
大手术与阿片药物或曲马 多联合或多模式镇痛，有 显著的阿片节俭作用
大手术后PCA停用 后，残留痛的镇痛
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23
特耐 TM 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1
适用于手术后疼痛的短期治疗2
多模式镇痛篇
1. Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45 2. 特耐TM产品说明书(2008-11-14修订)
核心研究 特耐™多模式镇痛
国内研究
特耐™多模式镇痛核心研究-1
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐™多模式镇痛核心研究-1
国内研究 患者入选标准
• 18～64岁，ASAⅠ或Ⅱ级 • 择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者
– 髋关节置换术 – 膝关节置换术 – 前交叉韧带修补的膝关节镜手术
给药后患者自控吗啡用量(mg)
帕瑞昔布钠联合PCA组
单用PCA组
全组患者
与安慰剂组相比，*P＜0.01
* *
给药后12h
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
给药后24h
特耐TM显著降低患者自控吗啡用量
帕瑞昔布钠联合PCA组
骨科患者
单用PCA组
*P<0.05 † P<0.01
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
特耐™多模式镇痛核心研究-2
帕瑞昔布钠应用于腰麻行全膝关节置换术患者，具有对阿片类药物用量的节俭作用
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
特耐™多模式镇痛核心研究-2
• 多中心、随机、双盲、安慰剂对照、多剂量给药研究
首剂给药同时可应用PCA*
*PCA方案：吗啡1-2mg;术后30分钟后启动，术后48小时停用
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172
核心研究结果-1
与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低术后吗啡用量
与安慰剂组相比： *p ＜0.05
APTT 异常
PT 异常
总胆红 素异常
BUN 异常
肌酐 异常
●
●
●
●
●
●
●
注：BUN-尿素氮，ALT-谷丙转氨酶，AST-天门冬氨酸转氨酶，PT-凝血酶原时间，APTT-活化部分凝血活酶时间
吴新民等,《中华麻醉学杂志》, 2007(27)1:7-10
患者一般资料的比较
项目 完成病例数
年龄(岁) 体重(kg) 身高(cm) 骨科手术[例，(%)] 妇科手术[例，(%)]
手术后疼痛是 临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1
疼痛按时程分类2 ≤3个月
急性疼痛
3个月
>3个月
慢性疼痛
手术后疼痛是临床最常见 和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛
1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
Kehlet H , et al . Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.
多模式镇痛不仅仅是药物的联合
多模式镇痛
(multimodal analgesia)
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于 作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每 种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
患者入选标准
• 年龄≥18岁，接受单侧全膝关节置换术的患者 • 麻醉方式：腰麻(蛛网膜下腔麻醉)
研究分组
• 符合纳入条件的患者随机分为3组 - 帕瑞昔布钠20mg IV组(n=65) - 帕瑞昔布钠40mg IV组(n=67) - 安慰剂组(n=63)
Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172