医疗机构安全防护计划

1.定义/目的
本安全防护计划旨在说明通过检查和计划为患者、家属、员工和探视者提供一个安全的环境。

2.范围
全院
3.部门职责
3.1安全管理委员会负责领导全院开展安全与保卫工作。

3.2安全工作小组负责开展安全培训、设施检测以及开展应急演练工作。

3.3区域安全员负责对各自工作岗位的日常安全检查。

4.规程
本计划根据JCI的相关要求同时结合我院实际情况制定。

主要包含如下几个方面：
4.1安全管理组织体系
4.2安全教育管理与品质指标
4.3建筑设施安全管理
4.4环境设施安全管理
4.5新建、改建工程施工的安全管理计划
4.6安全保卫管理
4．7安全工作执行
4．8监测
4.1安全管理组织体系
4.1．1我院针对安全管理，成立了安全管理委员会，安全管理委员会负责领导全院开展安全与保卫工作。

安全管理委员领导小组由院级领导即董事长、院长、党委负责人、各分管副院长、总监组成，并及时进行更新。

4.1．2安全管理委员会下设安全工作小组，按照安全管理制度进行安全与安保工作的落实含定期对全院职工进行安全培训，组织设施的检查检测工作，针对预案进行演练，发生安全事故时按照安全委员会的领导开展灭火及疏散工作。

安全管理工作小组由后勤所有人员和物业公司人员组成。

4.1．3在安全管理工作中，我院还在各区域设置了区域安全负责人和安全员，定期对自己工作的岗位进行日常安全检查，及时发现隐患，堵塞漏洞，消除各种不安全因素。

区域安全负责人由部门领导担任，安全员由科室领导指定专人负责。

通过以上的组织体系，明确责任，各司其职，能够确保所有员工均能熟练掌握我院安全管理制度及预案以便于降低风险（通过日常自检及后勤安保部门安全检查的方式，反馈隐患）。

4.2安全教育管理与品质指标
4.2．1定期教育（培训）
4.2.2.1建筑物改造时，由院感、工程、临床科室等就建筑物改造进行培训和讨论，形成方案。

4.2.2.2临时性安全事件或安全风险暴露时，由安全委员会工作小组组织相关培训和讨论。

4.3建筑设施安全管理
4.3．1建筑物的设计、施工应符合相关的法律规定。

4.3．1．1应遵循国家的《消防法》等与建筑有关的法律以及医院设计规范，所有设计及施工均应符合法规要求。

4.3．1．2JCI评审中FMS4的标准和衡量要素。

4.3．2对关键的系统（消防、电力、供水等）按国家规定进行检测，根据检测结果有针对性的进行改进，并制定相应的预算。

4.3．3建立建筑安全通讯系统，保安以及员工在发现建筑设施存在风险时应及时报告，上报电话9098。

4.3．4所有安全出口不得锁闭，可使用门禁管理，但门禁系统需定期检查，以确保在火灾或其他危险事件发生时可自动打开。

4.3．5建筑物建造时充分考虑各种安全因素，使用易于清洁的地面及墙面来确保院感的需要，同时充分考虑到防滑的因素，从多方面保障安全。

4.3．6建筑物在改造时所使用的材质均为国家环保材料，确保不给患者、家属及员工带来伤害。

4.3．7建筑物在建造时考虑到灾害可能性，例如防震、防雷、防汛、防风等级的考虑同时对安全出口，防火隔离等进行符合国家标准的设计。

4.3．8设计改造及新建项目或更新原有设备时，提交安全管理委员会审议，与院感讨论，就可能存在的风险以及给患者、员工、家属可能造成的影响进行充分评估，形成合理的施工方案。

4.3．9就诊及等候家具的选用，使用沙发用于患者等候区域，避免铁质容易造成伤害的风险，同时诊室桌椅均使用圆角以避免儿童磕碰。

4.3．10配置合理可靠的水、电、气、暖设备和设施，确保以上能源的供给，定期对设备进行检查、检测，对于供电机房、冷站和液氧站24小时人员按规定进行值守。

（具体参见FMS公用系统维护、保养计划）。

4.3．11建立并执行24小时报修机制，所有关于设备实施的报修在10分钟内进行响应，并填写维修记录单。

4.3．12有完备的预案，确保在设备设施出现故障时，不影响患者、员工和家属的使用。

4.3．13院内故障报修电话：9098。

4.4环境设施安全管理
4.4．1设置数量齐全的保洁岗位，及时对环境设施（地面墙面等）进行维护，避免因积尘细菌等给人员带来流感等传染性病源。

4.4．2经常巡视地面积水及患者呕吐情况，第一时间进行处理，避免因地面湿滑造成病人摔倒等危险，中控室监控发现此类情况时与保洁员联动反应。

4.4．3保洁按作业指导书作业，避免污染，同时使用的清洁药剂配比必须是安全可靠，确保不会给人员造成伤害。

4．5新建、改建工程施工的安全管理计划
4.5．1医院对将要实施的新建、改建、装修、装饰工程进行充分调研，了解工程施工中将面临的感染风险。

主管部门协调院感部门、临床科室、施工单位、物业公司组织召开协调会，共同制订施工方案。

院感部门监督施工过程并参与工程验收。

4.5．2施工方在进场前需要签订施工安全协议控制好施工现场的噪音，粉尘，垃圾收集以及火灾预防扑救等事项。

如动火需开具动火证，配备相应的灭火器材，禁止占用消防疏散通道，建筑垃圾及时外运。

同时，施工单位的工作人员必须遵守医院的规章制度，一旦有发现违背的情况，院方有权利要求更换工人或者停止施工。

物业公司每两小时巡查一次施工区域，确保施工安全。

4.5．3施工现场管理计划：
施工现场安装警示标识，设置围挡隔离，确定施工现场范围，施工场区及周边区域及时清洁，施工垃圾指定位置回收并每天消纳，施工场区加强防火巡查及灭火装置配备，施工区域的空调回风口做好封闭，避免污染空气进入空调系统。

必要时与施工区域周围的空调回风口也要做好封闭，及时清洗和更换施工区域空气过滤网，做好水、电、医用气体管线的施工保护。

4.5．4施工材料管理计划：
施工用材料应选用符合国家和行业标准的正规材料，如有环保和防火要求的，应严格按要求选材。

如有需要，施工材料应在指定地点存放，并配备灭火器。

4.5．5外来施工人员管理计划：
外来施工人员应有必要的审核并配备工作及防护用品，应为施工人员开放指定的出入口和运送电梯，限制活动区域。

外来施工人员应有明确的身份识别标识，并由指定人员进行监管。

4.5．6施工安全计划书（另附）。

4.6安全保卫管理
4.6．1监控管理
4.6．1．1医院重点监控区域列表
儿科西侧洗污物电梯
儿科客体（13号电梯）
儿科客体（14号梯）
儿科客体（15号梯）
一层大厅收银台（1）
一层大厅收银台（2）
医技1层管井走廊
1层产科收银台
月子楼客梯（1号梯）
月子楼员工电梯（3号梯）
月子楼客梯（2号梯）
月子楼一层员工电梯（4号梯）
急诊前台
1层药房正门
月子楼一层电梯厅（1、2号电梯厅）
月子三层员工电梯厅
月子一层前台大厅
西大门
月子4层病房走廊
急诊护士站
行政办公南走廊
儿科六层大厅
儿科4层西区护士站
儿科4层东区护士站
1号坡道
2号坡道
4.6．1.2滚屏监控区域列表
医院东边停车场
病房1层等候大厅
南大门
门诊南大厅
因人财物聚集，容易出现医疗纠纷，财务丢失、婴儿走失等问题，故以上区域为重点区域，监控放置于中控室大屏幕上，保安员24小时进行监控，发现问题立即启动相应预案。

发生医患纠纷，保安员3分钟内到达现场，并保护医护人员，如现场无法控制立即报警。

发生婴儿丢失、走失，马上关闭医院所有出入口，并立即报警。

4.6．2保安巡视管理
4.6．2．1巡逻路线及时间
保安每天每四小时按既定巡更路线（儿科楼-门诊楼-医技楼-产科楼-外围）巡视一次，沿途设有82个巡更打点位置，巡更人员主要巡视是否有可疑人员、楼内违禁吸烟情况、检查门禁使用情况、检查夜间无人值守科室锁门、关窗、关灯、断水
情况。

4.6．2.2巡视内容
①注意发现非门诊区域内的无胸卡人员，一经发现即刻进行询问，并按胸卡挂绳颜色进行人员区分，如无胸卡则应立即从发现区域护送出大门。

②注意发现院区内的吸烟情况。

③按照安全与防护计划中《各科室对外门开启情况统计表》确认每一扇门的关闭情况。

④注意发现夜间无人值守科室锁门、关窗、关灯、断水情况。

根据后勤工程部提供的开灯时间确认节约用电情况。

⑤注意发现疏散通道是否堵塞以及在巡逻区域内发现的疏散指示灯是否开启。

⑥其他安全隐患情况。

以上巡视内容，均需填写《保安巡视记录表》，后勤部每月进行检查，品质指标收集人每月进行统计分析，形成报告报品管中心，同时针对巡逻中的问题进行分析和改善。

4.6.2.3岗位设置及职责
①医院西大门24小时开放并设有保安岗；门急诊24小时设保安岗，产科楼北门7:30—16:00开放设保安岗，南大门6:00—21:00开放设保安岗，院区南大门和西大门主要负责车辆出入，物品出入，控制推销、游商等闲杂人进入，门急诊和产科楼北门主要负责物品的出入，为来院患者提供就诊路线及解决各种矛盾，如不能解决，及时上报。

各岗保安均佩戴对讲机，有问题及时反馈，及时支援。

②保安对处理治理安全纠纷每年进行一次培训，并配备防暴钢叉，防刺背心防护装备，为处理纠纷保护当事人及自己提供保障。

③保安按照胸卡挂绳对人员身份进行识别。

4.6.3钥匙及门禁管理
医院所有房门的备用钥匙统一封存管理，需要使用或者借用钥匙的人员需要填写医院钥匙领用登记表，按审批流程进行使用。

4.6.3.1配钥匙管理流程：部门申请—部门负责人审批---后勤审批---物业公司负责配发（需有相关记录）。

4.6.3.2钥匙借用
①备用钥匙，借用备用钥匙需与后勤部联系（非工作时间由总值班代理），获得
许可后，由后勤部通知物业公司钥匙管理员，钥匙管理员持钥匙开门后填写记录，并根据实际情况，如时间较长，且有人员看守，则将门处于开启状态，但每两小时巡视一次，确认无人使用时锁闭，如时间较短则锁闭后将钥匙带回。

医院敏感区域门应随时关闭，只有本部门或经过审批的人员可开通进入权限。

②此类敏感区域包括：药剂科、财务处、档案室、手术室、检验科、供应室、院领导办公室、库房、信息机房。

③保安在巡视时，一旦发现某个重点区域（例如药剂科、血库等）需要限制出入的房间没有关门，需要第一时间锁门并告知相关人员对于房间管制的重要性，并记录在巡视表里。

4.6.4人员身份识别管理
4.6.4.1医院所有员工必须佩戴员工胸牌，当员工从医院外部进入时，保安有权利和义务提醒员工正确佩戴工牌。

4.6．4.2当有外来访客时，保安首先应确定人员身份，身份确认完成后访客方可在指定区域内行走。

4.6．4.3医院鼓励员工报告所有在院内发现的可疑人员，保安人员需上前询问此类人员。

若其没有来访事由，应护送其离开医院。

4.6．4.4具体胸卡识别方案
①凡属医院之员工，包括食堂物业电梯维保等长期在医院工作的人员均需佩戴识别证，本院员工识别证挂绳为蓝色识别证相当于本院的身份证，需妥善保管不得丢失和外借，保安巡查时认证不认人，同时员工进出建筑物时应主动向保安出示识别证，凡不佩戴亦不主动出示识别证者，保安有权进行拦截询问和记录，同时保安会抽查员工识别证中的照片是否与本人一致，每人每年未佩戴识别证上班次数不得超过三次（不含）四次以上未佩戴者，后勤将在每年12月份通报所在部门及人力资源部，进行绩效处罚。

②临时访客
含人力资源部面试、采购部约谈的供应商等临时访客，需由被访问的科室于每日下班通过信息系统将第二天约见的访客信息（含姓名、公司及被访问部门）提前发送给物业公司同时抄送给后勤部，门急诊保安根据信息系统准备并发放临时出入证。

③外来施工、设备检修
对于施工、设备检测或定期到医院送货等需一段时间在医院的人员，需由主管部门提前告知后勤部，在入场之前到物业办公室办理临时出入证，临时出入证使用红色挂绳辨别，内含姓名、工作单位和有效期信息。

④患者家属在入院时会办理探视卡，在办理探视卡时需被告知其探视卡权限同时请患者家属在出入时主动出示其探视卡作为识别证使用，门急诊保安查询访客时，如回答为患者家属，请其出示探视卡，如不能出示，请告知患者姓名，如确认在统计清单中可进入，如姓名不符，则不能进入。

对于探视者，在进入医院建筑时，需先到门急诊保安处登记，如未登记，门急诊保安会进行询问，当回答为探视者时，请其说出探视患者的姓名（住院患者的名单在保安工作台处），如回答的姓名在清单中则可进入（同时发放识别贴），如不在清单中则限制进入。

⑤对于门急诊的患者及家属，客服在进行登记分诊时，发放识别帖），以便于识别身份。

4.6.5外包商管理
医院常驻的外包单位人员必须熟悉医院的安全管理计划，并遵守医院的规章制度，按要求参与医院的所有安全培训。

4.6．6财产物资的保障。

医院安全管理计划包括财产物资的管理，即对医院物资及患者个人财产的管理。

这些管理计划通过以下几点实行：
4.6．6．1医院建议住院患者将贵重财产尽量不要带入医院内。

4.6．6.2医院所有员工有责任报告其发现的物品失窃事件，以及任何个人未经允许拿取医院公有物品财产事件。

4.6．6.3医院将通过员工的描述利用内部资源和外部资源去调查盗窃事件。

4.6．6.4医院会对所有的盗窃案件和其他犯罪行为进行调查，当有人被指控在医院范围内实施盗窃时，医院进行报警，交公安机关处理。

4.6．7安全事件24小时院内报警电话：9110。

4.6．8出现紧急情况时的上报程序
物业公司：发现人——物业公司现场负责人——医院后勤部——医院主管安全领导——医院院长。

医院职工：发现人——部门（科室）负责人——医院后勤部——医院主管安全
领导——医院院长。

夜间、节假日：发现人——医院总值班——医院主管安全领导——医院院长。

一般安全事件、事故需要上报公安、消防、安监机关以及上级主管单位——由医院主管安全领导决定。

突发火灾、爆炸、杀人重大案件、婴儿失窃等需要及时报告公安、消防机关处理的，发现人可以立即报告，同时上报主管上级。

医院中控室电话：****、医院后勤部电话：****、派出所电话：**** 管片警官：************。

4．7安全工作执行
4．7.1后勤部
4．7.1.1制定安全管理计划。

4．7.1.2制定预案并进行组织演练。

4．7.1.3组织培训工作。

4．7.1.4每年进行消防设备的检查工作。

4．7．2院感
4．7．2.1对施工过程中的院感风险进行评估和预防控制。

4．7．2.2对保洁作业规范中院感部分进行监督检查。

4．7．2.3对后勤的院感培训。

4．7．3后勤工程
4．7．3.1施工计划的制定。

4．7．3.2各种水电气暖设施的维护保养工作，确保不间断供应。

4．7．3.3对涉及建筑物或设备安全事宜进行及时修缮。

4．7．3.4有新的施工改建或新建项目时，按照建筑标准和医院要求进行方案设计和实施。

4．7．4物业公司
4．7．4.1按规范进行每日安全巡视，发现问题及时记录并反馈，消除隐患。

4．7．4.2负责按照院感的要求进行环境清洁及设备或建筑物的维修工作。

4．7．4.3负责自身技术人员的劳动防护工作和相关的技能培训工作。

4．7．4.4根据《患者跌倒坠床防范处理制度》，及时清理积水，保持地面干燥，遇有地面湿滑时放置警示牌，保持适当照度，做好病人跌倒的防范工作。

4．7．4.5消防中控室24小时监视视频监控系统和火灾报警系统，发现隐患及时处置。

4．7．5中控室
4．7．5.1 24小时监测火灾报警主机和火灾报警电话，出现火情按照流程和标准（3分钟内到现场确认，初期火灾立即扑救，火势无法控制时通知后勤部或行政总值班启动预案）。

4．7．5.2 24小时对重点区域进行视频监控，对视频中出现的医患纠纷、财物丢失、婴儿失窃、暴力事件等一切安全因素及时通知巡逻保安前往处置并通知后勤部。

4．7．5.3发现跑水、停电等设施问题时，应立即通知物业工程人员（电话：9098），同时上报后勤部。

4．7．5.4按照流程进行监控的查询工作。

4．7．5.5所有问题均需填写记录。

4．7．6各科室
各科室均有义务和责任发现各种影响安全的隐患，如门未关、有人吸烟或者家具有损害小孩的风险等，应及时上报后勤部。

4．8监测
4．8．1品管中心
对巡逻效率的品质指标进行监测，确保品质指标和阈值分析。

4．8．2后勤部
对保安巡逻（门的关闭情况、识别证、吸烟、节水节电及其他安全隐患）、建筑物和设备风险、环境风险进行监测和检查。

4．8．3院感
监测后勤所有工作的院感指标是否达标包含但不限于施工中的院感控制、保洁作业、水质监测。

5.相关文件
附件一：施工安全计划书
北京*********医院
施工计划书
一、工程概述
1、工程名称：
2、工程地点：
3、工程计划工期：
4、工程内容：
二、施工作业管理
（一）施工现场组织：施工方在合同期内应组织下列人员及工作安排
1、施工现场负责人：施工管理总负责，协调院方要求、施工作业、人员安排、
安全消防及环保要求、施工计划书编制、工程质量及进度监督。

2、专业工程师：按照施工图纸及方案安排施工并监督质量及进度。

3、安全卫生管理：执行污染管控、安全卫生监督、安全环保要求。

4、品管人员：工程质量监督及材料检验。

5、上述人员可为兼职，最少人员配备依据医院后勤部指示。

（二）施工计划
1、施工区域规划
（1）材料加工区、存放区。

（2）临时用电及照明箱、临时用水点。

（3）施工区围挡及安全标志。

2、施工作业计划
（1）整体施工程序
（2）分项施工程序
3、施工进度计划
（1）施工工期
（2）各分项工程节点工期
4、消防安全及卫生计划
（1）施工垃圾清运频率及运送动线。

（2）施工区空气、粉尘、噪音的污染防控。

（3）施工现场消防设施的配备及监管。

（4）施工人员的安全卫生和责任划分（饮食、交通、工伤、保险等）。

（5）劳保防护及安全措施。

5、进出动线：
（1）施工人员进出施工区域的动线及范围。

（2）物资（设备）运送进出动线：专业电梯或楼梯，施工安全范围。

（三）施工人员要求及进场教育
1、施工单位进场前应对工人进行安全卫生教育及危害因素告知。

2、施工期间全程应穿着作业服装，配带安全防护用品并有识别证。

3、施工出入口应有明确警示标识。

4、全院区禁止吸烟。

5、施工现场的成品保护及环境卫生。

（四）施工资料送审与留存
1、施工方案及预算
2、施工图
3、厂家资料（厂商名称、联络人及联络方式、随机资料及说明书）
施工感染控制措施
施工影响范围：全院□临床区域□行政区□室外院区□
工程是否产生大量灰尘：是□否□（此项为否者可免勾下列选项）
□施工区必须与非施工区以固体围挡隔开
□施工区必须与非施工区以封闭的隔间隔开
□施工区内不得使用扫把扫地，必须用吸尘器
□施工区回风口必须封闭，不得将污染空间汇入大楼空调系统
□施工区作业人员必须戴口罩、橡胶手套
□废弃物运出时必须打包，大型建筑垃圾应覆盖
□施工中和竣工时，应主动邀请感控部门指导作业并最终清理
施工将会打开用水管路：是□否□（此项为否者可免勾下列选项）
□切断的管路必须以全新的管路更换
□切断处必须用硬刷刮过，再用消毒剂擦拭清洁
验收及移交
施工完成时，施工单位应提请后勤部验收。

后勤部负责人应于三日内确定是否竣工可以验收。

验收应组织后勤部、感控部、保卫科、其他涉及部门进行联合验收。

验收完毕，附合标准应确认验收合格，并办理验收移交手续。

报价与结算
确定施工方案后应提供详细报价清单，报价总额应包含完成本项工作所需的全部费用（含人工、材料、机具、设备、运输、附属工作及管理费、税金、保险等）。

施工中由院方确认减少的项目，应有负责人确认并在结算时予以扣除。

如有院方确认在施工方案中增加原报价未包括的项目，应重新审核增项预算。