医院职工及城乡居民医保按病种收费、次均费用及“两费”控制指标考核方案

医院职工及城乡居民医保按病种收费、次均费用及“两费”控制指标考核方案
一、XXXX年度城乡居民住院次均费用在XXXX年科室次均费用指标基础上上浮10%，药品比、材料比经测算微调。

两费考核药品比和材料比，不考核检查比。

二、XXXX年度职工医保患者、五个医共体乡镇病人在XXXX年科室次均费用指标基础上增加1.5倍，药品比、材料比等同城乡居民。

三、按病种收（付）费住院管理(实行月考核）
（一）对于符合按病种收（付）费条件结算的参保病例，科室未按照单病种收（付）费要求执行；或不符合按病种收（付）费结算条件的病例，科室却按照单病种收（付）费要求执行，此两种情况造成市医保中心取消病例人次（不予）结算的，其损失均由责任科室承担。

按病种收（付）费（按定额标准）结算实行月考核，医保核减的违规费用由责任科室承担，从月度绩效考核中扣除。

（二）临床科室按病种收（付）费根据实际开展的例数，按每例100元的标准给予奖励。

四、普通（非按病种收（付）费）住院管理
对不符合按病种收（付）费条件的参保病例，各临床科
室必须对照控制指标（见附件），合理控制次均费用及“两费”，次均费用及“两费”实行月绩效考核。

（一）凡普通住院病例，在治疗过程中“两费”之和与次均费用均低于我院核定标准的，医院给予奖励。

其中：药占比与材料比之和低于核定标准10%（含10%）以内的按每个点50元给予奖励；低于10%-20%（含20%）的，按每个点100元给予奖励。

低于20%的不再设奖。

次均费用低于核定标准10%以内（含10%）的按每个点50元给予奖励，低于10%-20%（含20%）的，按每个点100元给予奖励。

低于20%的不再设奖。

（二）凡普通住院病例，在治疗过程中“两费”之和低于我院核定标准的，但次均费用高于我院核定标准的，医院不予奖励。

次均费用高出核定标准10%以内（含10%）的按每个点50元给予扣除，高出10%-20%（含20%）按每个点100元给予扣除。

（三）凡普通住院病例，在治疗过程中“两费”之和与次均费用高于我院核定标准的，其中：“两费”之和高于我院核定标准10%以内（含10%）的按每个点50元给予扣除，高出10%-20%（含20%）按每个点100元给予扣除。

次均费用超标部分按第二条第（二）款执行考核。

（四）凡普通住院病例，在治疗过程中“两费”之和高于我院核定标准的，但次均费用低于我院核定标准的，次均
费用不予奖励。

其中：“两费”之和高于我院核定标准的部分按照第二条第（三）款执行考核。

五、多次住院及转院转诊管理
（一）参保患者因同一疾病在十五日内返院的(精神类疾病除外），按照分解住院处理。

对确因病情需要的特殊病例，三日内向经办机构备案后，予以认可。

因科室未备案或虽备案而未获得医保中心认可所造成的损失（医保扣款等）由科室自行（二）自XXXX年1月1日起，我院门诊病人不再办理转诊手续，住院病人转院率需控制在科室医保结算病例的3%以内。

确需转院的病例，由科主任提请医疗发展部审核，分管副院长审批（医共体内五个乡镇的建议转诊院长审批），医保管理部依据审核结果给予备案登记或办理网上转院。

对转诊转院率超过3%的科室（按出院时间先后为序），其转诊转院发生的医疗费用，年终统由转出科室承担。

六、精神科按实际床位费考核管理（城乡居民）
（一）精神科病人按平均240/日收费实行月考核。

低于日均费用230元以下的每降一个点按50元给予扣除，日均费用在230-250元之间按2000元给予奖励；日均费用在250元（不含250元）以上的每高一个点按50元给予扣除。

（二）精神科住院不满15天的费用，科室申报后由专家组核定，方可不纳入考核。

七、其它
（一）针对临床科室开展三级医院必备技术项目以及收治疑难危重病人等实际情况，医院成立专项考核专家组，对科室申报的技术项目和疑难危重病例进行综合研判，根据专家组研判结果、经院办公会研究确定后，再进行相应的考核。

（二）原肿瘤放化疗科对城乡居民实施单病种给予减免的政策XXXX年继续实施一年.
（三）凡是医保中心违规扣款的费用，由争议的部分经专家组座谈会讨论，建议医院将50%的扣款金额从科室业务收入中扣除，剩下50%由科室或个人承担。

本考核方案自XXXX年1月1日起执行，具体条款由医保管理部负责解释。

特此通知。