老年人糖尿病低血糖昏迷39例临床分析

老年人糖尿病低血糖昏迷39例临床分析
目的：探讨老年人糖尿病低血糖昏迷的特点、诊治和预防经验。

方法：对39例老年糖尿病低血糖昏迷患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：1周内痊愈出院32例，4例因就诊时昏迷时间过长有较明显的反应迟钝和记忆力减退，1例出现偏瘫，1例因原有心肾功能不全抢救无效死亡，1例独居老人因被发现过晚，延误了抢救时机而死亡。

结论：老年人糖尿病低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中常见急危重症之一，及时诊断、正确治疗非常重要，充分认识老年人低血糖昏迷特点，加强预防措施，制定合理、个体化血糖控制目标，尤其重要。

随着我国人民生活水平的提高和人口老龄化的进展，近年来老年糖尿病患病率不断上升，由于使用降糖药物失当等原因，并发低血糖昏迷者也明显增多。

长时间低血糖昏迷可造成患者大脑细胞不可逆的损害，甚至危及患者生命。

因此，加强预防措施，及时早期诊断和正确治疗，显得尤为重要。

本文收集了笔者所在医院内科病房2005年6月-2011年8月收治的39例老年糖尿病低血糖昏迷患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料39例老年糖尿病低血糖昏迷患者，男24例，女15例；年龄60~78岁；糖尿病病程7个月~18年；其中合并高血压11例，冠心病8例，肾脏病变8例，糖尿病足4例，周围神经病变9例，腔隙性脑梗死8例。

发病到就诊时间1~9 h。

1.2 诊断标准本组患者均有明确的糖尿病病史(所有患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准)，发生低血糖昏迷时，其血糖均<
2.8 mmol/L，并除外脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等其他原因所致的昏迷。

1.3 病因本组患者发病前应用药物情况：其中注射胰岛素8例，胰岛素与二甲双胍合用4例，口服降糖药物27例。

发病前正常用药未正常进食者18例，增加运动量降糖药未减量4例，腹泻4例，饮酒5例，注射胰岛素剂量增大3例，降糖药物使用不当5例。

1.4 临床表现及辅助检查发生低血糖昏迷前有饥饿、心慌、出汗等交感神经兴奋症状及烦躁不安、语无伦次精神症状者26例，无交感神经兴奋症状之先兆表现而直接进入昏迷状态者13例。

其中25例脑CT扫描，8例有腔隙性脑梗死，6例有脑萎缩，余未见异常。

化验：低血糖0.9~
2.8 mmol/L，有9例肾功能异常，所有患者尿酮体均(-)~(+)。

10例心电图异常。

1.5 治疗方法对所有患者在确诊后立即静注50%葡萄糖40~60 ml，然后根据病情给予5%或10%葡萄糖静点维持，监测血糖，密切观察病情变化。

2 结果
30例在治疗8 min~2 h后意识清醒，4例在低血糖纠正后仍处于昏迷状态，经给予20%甘露醇、氢化可的松及脑细胞营养剂静滴后逐渐清醒。

其中3例患者反复出现低血糖，经延长葡萄糖静脉滴注时间至36 h之后，血糖才逐渐稳定下来。

1周内痊愈出院32例，4例因就诊时昏迷时间过长有较明显的反应迟钝和记忆力减退，1例出现偏瘫，1例因原有心肾功能不全抢救无效死亡，1例独居老人因被发现过晚，延误了抢救时机而死亡。

3 讨论
低血糖症是各种原因引起的血糖浓度过低综合征，临床表现为一系列交感神经兴奋及中枢神经系统功能紊乱的症候群。

一般以血浆葡萄糖浓度低于 2.8 mmol/L作为低血糖症的标准[1]。

老年性糖尿病发生低血糖昏迷，有随着年龄增长而呈增加的趋势，老年患者发病有其自身的特点。

分析老年人低血糖昏迷的原因可能有：(1)老年人常有各器官功能的生理性衰退，使老年人对药物治疗的顺应性差，药物剂量不易掌握；(2)老年人肝肾功能减退或合并肝肾疾病率明显增加，这会造成药物在体内蓄积，导致降糖作用增强；(3)老年人消化功能减退，往往容易受其他因素影响使饮食量减少，若使用降糖药物时，未能作相应的调整，则易导致低血糖；(4)老年人体弱多病，在治疗其他伴随疾病过程中，某些药物的使用可能加强降糖药物的作用；(5)老年人对自身疾病的认识较差，糖尿病相关知识不足，往往不能正确、合理、规律地饮食和用药，且对运动时间及运动量不能恰当掌握；(6)部分老年人片面追求血糖控制达优。

老年人发生低血糖时，由于体内升血糖素-胰高血糖素、生长激素较正常人低，拮抗低血糖状态的能力差，加之糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，而低血糖又可诱发或加重自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，部分老年人屡发低血糖，导致低血糖症状不典型，可表现为无先兆的低血糖昏迷，这些均增加了严重低血糖发生的风险。

低血糖比高血糖更危险。

其一，因低血糖可引起儿茶酚胺迅速增多，心脑血管痉挛，造成供血不足。

伴有心脑血管疾病的糖尿病患者，易诱发急性心肌梗死或心力衰竭、心源性猝死、脑梗死等[2]。

其二，因血糖是脑部的主要能量来源，而脑组织本身所储存糖原有限，仅能维持脑细胞活动数分钟，若诊断、治疗不及时，脑组织长时间处于低血糖状态，可发生细胞坏死与液化，脑组织萎缩，遗留不可逆脑损害，严重时甚至导致死亡[3]。

一次严重低血糖可抵消多年控制糖尿病的努力。

美国退伍军人研究(V ADT)也发现，发生过影响认知能力低血糖的患者其主要心血管事件增加了88%，心血管死亡风险增加了3倍[4]。

因此，重视并预防糖尿病患者发生低血糖，是改善患者预后、提高其生活质量的关键因素之一，而预防糖尿病患者低血糖昏迷极为重要。

预防低血糖应注意以下几点：(1)加强教育，开展好糖尿病患者及家属糖尿病知识教育工作，使其认清糖尿病和低血糖的危害，积极配合治疗，定时定量准确用药及进食，定期监测血糖。

了解低血糖早期症状及防治，及早采取自救措施，阻止其进展、加重。

(2)正确使用各种降糖药物，老年人宜选用作用相对缓和、半衰期较短的降糖药，从小剂量开始，根据血糖逐渐调整剂量，重视药物间的相互作用，加强血糖监测，及时调整降糖治疗方案。

(3)合理、规律的饮食和用药，
进餐时间与服药时间要匹配。

把握好运动时间和运动量，避免饥饿时过量运动。

(4)对肝肾功能减退者，或出现某些疾病、某些状况时，要减少药物剂量，注意用药剂量个体化，并注意监测血糖，及时调整用药剂量，避免低血糖发生。

(5)注射胰岛素剂量、剂型要正确，更换剂型时一定要在医师指导下进行。

对中药降糖药，要了解其成分，尤其含有西药成分的降糖药，如剂量把握不准，尽量少用或在医师指导下应用。

(6)要避免酗酒，酒精可直接导致低血糖的发生，尤其是空腹饮酒。

(7)制定合理、个体化的血糖控制目标。

对老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短、合并心血管疾病和严重急慢性疾病的患者，血糖控制目标应适当放宽。

一般空腹血糖控制在6.7~8.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.9~11.1 mmol/L即可[5]。

(8)提高临床医师对低血糖的认识，对老年患者的莫名不适，尤其是昏迷者，应常规监测血糖，避免对低血糖的误诊和漏诊。

参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：794-798.
[2] 乔冠浩.老年人糖尿病低血糖昏迷36例分析[J].安徽医药，2009，13(9)：1060-1061.
[3] 王冀华.老年人糖尿病低血糖昏迷临床分析[J].中国社区医师，2008，10(7)：44-45.
[4] 魏平.从实例看2型糖尿病患者达标控制的拦路虎：低血糖[N].国际糖尿病，2011-08-09(7).
[5] 谭清武.老年糖尿病胰岛素治疗中发生低血糖的原因与对策[J].中国误诊学杂志，2006，6(15)：3045-3046.
(收稿日期：2012-02-20) (本文编辑：李静)。