浅谈复杂性肛瘘的微创治疗进展

浅谈复杂性肛瘘的微创治疗进展
朱其琨
（北海市铁山港区妇幼保健院，广西北海536017）
【摘要】复杂性肛瘘的临床治疗，因其复发率较高，对控便功能具有较大的损害，一直是临床上的棘手问题。

临床治疗多以内口处理、外口保护、瘘管清除三方面为主。

本次研究着重对复杂性肛瘘的微创治疗进展进行了解，从微创角度对如何有效降低治疗复发率，减少治疗本身对控便功能的损害进行了阐述和展望。

【关键词】复杂性肛瘘微创治疗进展
DOI：10.19435/j.1672-1721.2019.17.087
复杂性肛瘘是指除括约肌间、低位括约肌外肛瘘以外的一种肛瘘[1]。

在临床上，多会将存在两个或以上内外口、瘘管，瘘管相对较长并且出现弯曲、马蹄型肛瘘视为复杂性肛瘘，相对于单纯性肛瘘，这一类型病变的临床治疗具有较高的复发率，对控便功能具有较大的损害。

近几年微创技术在临床上得到了广泛应用，复杂性肛瘘微创治疗也引起人们的高度重视[2]。

1复杂性肛瘘的形成
现代医学研究显示，肛瘘的发生是由于肛窦感染造成肛门直肠周围脓肿，最终发展成肛瘘。

国外有研究显示，肛腺感染尽管在肛门直肠的脓肿、肛瘘形成中产生了很大的影响，但并非是惟一的致病因素，诸多病因均可诱发脓肿与瘘的形成[3]。

现阶段免疫因素、胚胎学说、性激素分泌异常等同样是肛瘘形成原因研究的热点[4]。

有调查结果显示，近几年复杂性肛瘘的发病率有逐年升高的趋势，经分析其主要原因以人为因素为主，医生在首次对肛瘘实施治疗时，针对性不强，判断不准确，因此很容易造成肛瘘复杂化[5]。

曾有文献报道，现阶段临床上90%的复杂性肛瘘患者存在多次手术史，因此需要肛肠医生在治疗前，对每个肛瘘患者的发病原因予以充分考虑，术前仔细检查，依靠影像学手段，对瘘管走向、内口位置进行准确判断[6]。

通过术中探针检查、过氧化氢瘘管检查等手段，提高肛瘘治疗的准确性。

若是复杂性肛瘘久治不愈，则应对特异性肛瘘予以考虑，比如克罗恩病累及肛门，造成肛周多发瘘管，骶前囊肿、结核性肛瘘、化脓性汗腺炎引起的肛瘘[7]。

2复杂性肛瘘常规微创治疗
2.1Ⅰ期切除缝合术现阶段临床上应用的复杂性肛瘘Ⅰ期切除缝合术是由日本高野大肠肛门医院首次提出并报道。

该术式在术中会切除完整的瘘管，复杂性肛瘘会将肛管直肠环以上瘘管、内口经挂线方式进行处理，于近肛缘处垂直间断缝合伤口至外口处。

该手术方式对复杂性肛瘘未出现急性炎症、其他肠道疾病者比较适用[8]。

2.2挂线术其属于中医外科学中的外治法，在国外将挂线法称之为tight-seton。

在手术过程中，对外括约肌深层以上的管道采用橡皮筋挂线处理。

利用橡皮筋的弹性，将括约肌缓慢勒开，并且对局部组织纤维增生进行粘连固定处理，避免因快速将括约肌勒断时，肌肉回缩，造成肛门失禁[9]。

2.2.1切挂选择缝合术该术式经低位瘘道切开进行清创处理，针对瘘管相对较深的患者，横断肛尾韧带，清创后进行缝合，将内口切开并进行结扎或者是电灼，肛管直肠环橡皮条挂线，留置主管切开引流，全层缝合切口[10]。

2.2.2分段开窗旷置结合切挂线置管引流术该术式首先将瘘管道进行分段处理，而后将主灶切开，保留旷置[11]。

在治疗的过程中，将内口、肛管直肠环、肛门部残余主管一并挂开，放置引流管，冲洗各旷置瘘管段，在内口完全愈合后，再将置管撤除。

2.3内口缝合法将内口以及黏膜下炎症感染病灶予以彻底清除后，连续或者间断对直肠下黏膜、肛管皮肤进行缝合，若有必要，可对黏膜皮肤组织予以游离，这样能够对内口感染源进行有效阻断，加快伤口愈合[12]。

2.4解剖学根治术该术式在外口进行一个椭圆形的切口，将全部的瘘管、支管予以彻底切除，在剥至内口时，连同内口、周围瘢痕组织一同切除，内口处全层采用吸收线进行缝合关闭，在近内口的主管创面，开放引流[13]。

2.5泄液线法该术式首先利用内括约肌与外括约肌浅层管道切开方式，将内口切开或者切除，而后穿过外括约肌深部瘘管顶部直肠壁上，进行人工内口，依据感染间隙大小，将单股或者双股橡皮筋置入，保持松弛，产生引流、标志物的效果，将支管与主管引流切开进行对口引流处理。

国外有学者指出，对于反复发作的高位复杂性肛瘘的治疗，该术式能够较好保留括约肌功能，对于降低肛门失禁发生率具有十分重要的意义[14]。

2.6隧道式对口拖线引流术该术式经陆金根教授提出后，在高位或者低位复杂性肛瘘治疗中，发挥了重要作用。

在手术过程中，经10股丝线，通过瘘道贯穿内外口，两端进行打结。

在完成手术后，经九一丹掺在丝线上，拖入瘘管，对瘘管进行侵蚀，持续10d~14d，在引流创面不出现明显的脓性分泌物后，经“分批撤线”方式，将丝线撤除，同时配合“垫棉压迫”手段。

垫棉压迫法属于传统中医外治手段，在《外科正宗》中早有记载[15]。

该手术方式并不是直接将皮肤切开，或者是过多切除肌肉组织，能够在最大程度上避免肛门周围组织损伤，对肛门直肠的正常形态、功能完整性具有保护效果[16]。

2.7括约肌瘘管结扎术国外有学者在2007年最先提出括约肌间瘘管结扎术，近几年在肛门功能保护经内外括约肌间入路、不损伤内外括约肌的治疗手段中，括约肌间瘘管结扎术的效果比较理想[17]。

这一术式在括约肌间进行手术切口，从而能够确认括约肌间瘘管，紧靠内括约肌结扎瘘管，将部分括
作者简介：朱其琨，男，本科，主治医师。

综
述
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基层医学论坛2019年6月第23卷第17期
约肌间瘘管予以切除，余瘘管内其余肉芽组织予以彻底刮除，对外括约肌缺损进行缝合。

3复杂性肛瘘外用载体微创治疗
3.1生物支架材料治疗肛瘘术使用生物支架材料制作成的肛瘘栓（anal fistula plug，AFP）在临床上有着广泛应用价值。

国内外研究证实，生物支架材料在治疗肛瘘方面临床效果显著，人工合成材料、天然生物衍生材料以及复合材料在肛瘘治疗中被广泛应用[18]。

3.2生物补片内口修补术曾有学者对生物补片内口封闭瘘道填塞术治疗肛瘘的临床疗效进行了探讨，结果发现，患者在病程中均可见补片与组织相溶良好，部分补片逐渐降解吸收，外口逐渐愈合。

经手术出院13例，其中痊愈10例，为低位肛瘘，显效1例，为低位复杂性肛瘘，有效1例，为高位复杂性肛瘘，无效1例，亦为高位复杂性肛瘘。

由此可见，生物补片内口封闭瘘道填塞术在减轻患者疼痛，缩小创面，减少术后肛管缺损等方面具有显著优势[19]。

3.3经括约肌间瘘管结扎术联合生物补片治疗术曾有文献报道，采用经括约肌间瘘管结扎术联合生物补片对患者实施治疗的过程中，观察组患者的住院时间、创面愈合时间和术后疼痛VRS分级均明显少于对照组。

并且治疗组患者的手术时间明显较对照组延长。

治疗组患者的术后总有效率明显高于对照组。

并且患者疼痛的发生率降低，不良反应发生率低于对照组。

充分证实了该术式治疗经括约肌肛瘘的临床价值显著[20]。

3.4生物蛋白胶填充治疗高位复杂肛瘘术曾有学者采用生物蛋白胶填充治疗方式对高位复杂肛瘘实施治疗，结果发现，对照组治疗总有效率显著低于治疗组，证实了高位复杂肛瘘应用该术式治疗具有十分显著的临床疗效[21]。

3.5生物蛋白胶封堵术结合清创球治疗术有学者通过对生物蛋白胶封堵术结合清创球治疗肛瘘的临床效果进行探讨发现，34例患者经治疗后随访1年，其中28例痊愈，6例无效，治愈率为82.3%。

证实了该术式治疗肛瘘的临床疗效远高于单纯应用生物蛋白胶封堵术，具有较高的临床意义[22]。

3.6肛瘘栓治疗术临床上应用的肛瘘栓是从猪小肠黏膜下层提取的一种生物胶原制成的栓剂，在对肛瘘实施治疗的过程中，将肛瘘栓填塞在主瘘管内。

经研究与实践证实，肛瘘栓对宿主损伤部位组织具有良好生物吸收、相容性，可以为宿主组织细胞、血管生长提供网状支架结构，有效促进局部组织修复。

国外曾有报道，经肛瘘栓对腺源性肛瘘实施治疗的总有效率在83%左右。

另有学者对63例复杂性肛瘘患者采用肛瘘栓实施治疗，经过1年随访发现，患者临床治愈率为81%，术后无复发，未出现肛门畸形情况，肛门括约肌功能正常[23]。

4小结
随着临床外科对复杂性肛瘘治疗的关注度越来越高，出于避免或者降低术后复发，减少治疗本身对控便功能损害的目的，诸多新型治疗手段相继问世，在复杂性肛瘘治疗中发挥了重要作用。

外用载体微创技术的应用，更是降低治疗本身对控便功能的医源性损害，减少了患者痛苦，在今后的临床工作中，值得给予其足够的重视。

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（收稿日期：2019-03-09）
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