利尿剂在心力衰竭治疗中的应用

利尿剂在心力衰竭治疗中的应用
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下，无法满足组织代谢的需要，以至于静脉回流受阻，器官瘀血及动脉系统灌注不足的一种复杂的临床综合征，简称心衰。

心力衰竭是各种病因所引起心脏病的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。

主要特点是
呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。

又有体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。

这些异常都可
以造成患者体力下降，影响生活质量。

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制
心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。

1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
利尿剂可以抑制肾小管特定部位对Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，减轻心力衰
竭时Na+、水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。

至今利尿剂是唯一可以充分控制心
力衰竭液体潴留的治疗药物，可尽快减轻患者的临床症状，于数小时或数日内减轻肺水肿和
外周性水肿，相反洋地黄、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等心衰治疗药物可
能需要数周或数月方能显效。

因此，利尿剂的利尿作用是强心剂、β受体阻滞剂及ACEI所不
可比拟的，是唯一能够最充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。

故合理应用利尿剂是采用
其他药物治疗心力衰竭的基础。

临床研究表明利尿剂仅能对抗Na+、水潴留，抑制肾小管回
吸收Na+和水，排除体内多余的水分，能够改善心力衰竭患者的临床症状，但不降低其死亡率。

2 临床常用利尿剂
2.1噻嗪类目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要
作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用
易产生低血钾。

故应加服氯化钾或与储钾利尿剂合用，或间歇用药。

剂量为：双氢克尿噻25～50mg，1日3次；氯噻酮100～200mg，隔日服一次。

2.2 襻利尿剂作用快而强，静脉注射可在5～10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急
性左心衰竭或顽固性心力衰竭。

因其作用于亨利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿
后可引起低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。

剂量为：呋塞米(速尿)20～40mg口服，每日2～3次，肌内或静脉注射，每日1～2次；利尿酸钠25～50mg，静脉注射，每日1次；丁苯氧酸作用部位与副作用同呋塞米(速尿)，对呋塞米(速尿)有耐药性者可用，剂量lmg，每日2次，口服。

2.3 保钾利尿剂
作用于远曲小管，排钠留钾。

单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用(与ACEI联合
应用)，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：螺内酯(安体舒通)20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服。

2.4 碳酸酐酶抑制剂
常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。

一般剂量：0.25～0.5g，每日1次，口服。

3 利尿剂在心力衰竭中的应用
对心力衰竭一般可按病情选用利尿剂
3.1 NYHA心功能I级患者不用利尿剂。

心力衰竭轻度者一般以噻嗪类为首选，尤其适用于伴
有高血压的心力衰竭患者，必要时加用潴钾利尿剂；中度以上心衰者多需应用袢利尿剂方能
奏效；重症或伴有肾功能不全者宜选用丁尿胺或速尿；急性心力衰竭伴肺水肿则首选静脉推
注袢利尿剂速尿；顽固性水肿选用作用部位不同的利尿剂联合使用。

3.2 由于急性左心衰竭、肺水肿时血流动力学不稳定，是危及患者生命的临床急症。

利尿剂
在急性左心衰竭、肺水肿治疗中起到十分重要的作用。

它可以在短时间内减少有效循环血量，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏前负荷，改善患者临床症状。

3.3 对于慢性心力衰竭患者，除NYHA I级外，其余等级心功能不全患者均需利尿剂治疗，可
有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好。

由于利尿剂可
激活内源性神经内分泌因子活性，尤其是RAAS，因此应与ACEI(或ARB)联合应用，可有较好
协同作用。

应用利尿剂过程中应每日监测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时
调整利尿剂剂量的指标。

利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加，以
每日体重减轻0．5～1．0kg为宜。

3.4 使用剂量宜由小到大，个体化给药，间隔使用利尿剂，合并低血压或休克者，在血压回
升前不宜使用利尿剂。

利尿剂不宜长期单独用于治疗心力衰竭，一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。

利尿要适度，过度利尿会引起血容量减少和心排血量减少，引起低血压和肾功
能损害，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统和肾上腺素能系统，对心肾功能产生不良影响。

4 利尿剂药物作用及副作用
大多数利尿药都作用于肾小管的不同部位，抑制不同离子重吸收，从而起到利尿作用。

但在
临床应用中，容易引起各种电解质紊乱，如低钾、低氯、低钠离子紊乱，其中以低钾最常见，尤以长期、大量使用利尿剂更易出现。

长期使用大量高效利尿剂还可引起低镁、低钙。

同样，长期使用保钾利尿剂可发生高血钾症。

利尿药在引起电解质紊乱的同时，常常伴有低钾低氯
性碱中毒。

碱中毒则不利于利尿。

碳酸酐酶抑制剂可引起酸中毒。

速尿、利尿酸、布美他尼、噻嗪类利尿剂及螺内酯类利尿剂，均可引起尿酸盐潴留。

有痛风病史的患者应慎用，以免诱
发痛风。

速尿、噻嗪类可使胰岛素分泌减少，引起血糖升高。

糖尿病性心力衰竭患者应慎用。

噻嗪类利尿剂干扰了糖代谢的诸多环节，可使血胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白及低密
度脂蛋白明显增加，高密度脂蛋白趋于下降。

速尿及螺内酯类可引起胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

静脉注射速尿可发生胃肠道出血。

参考文献
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