急性冠脉综合征患者合并上消化道出血的临床护理

急性冠脉综合征患者合并上消化道出血的临床护理标签：急性冠脉综合征；上消化道出血；观察；护理
1资料与方法
11一般资料：2010年6月至2012年6月我院心内科收住急性冠脉综合征428例，其中合并上消化道出血患者2 4例，占561%。

24例患者，男17例，女7例，年龄58～89（7202±1681）岁，其中高龄（>75岁）19例。

临床诊断：ST段抬高型心肌梗死10例，不稳定型心绞痛9例，非ST段抬高型心肌梗死5例。

伴发或并发疾病：高血压病17例，慢性消化道疾病5例，糖尿病4例。

入院前长期小剂量口服阿司匹林100mg/d 9例，入院后接受冠状动脉介入治疗10例，接受溶栓治疗3例，所有患者均接受阿司匹林联合氯吡格雷，同时使用低分子肝素（速避林）治疗。

21例在入院后第3～8天后发现黑便，其中1例在溶栓后第3天出现黑便；2 例分别在入院后第2天和第4天出现呕血，量约300ml，此后出现黑便；1例在介入术后第二天出现大量呕血，患者出现面色苍白，头晕乏力、心悸，收缩压下降至84mmHg，心率加快至11 6次/分，Hb下降至68g/L，估计出血量在1500ml～2000ml。

12护理方法：
121病情观察：急性期予卧床休息，床旁心电监护，严密观察血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度及意识状态，及早发现病情变化，床边备好急救仪器和药物。

观察呕吐物和粪便的颜色、性状及量，四肢末梢循环状况，准确记录24小时出入量，监测肠鸣音、血常规、凝血功能及大便潜血，及时判断有无继续出血。

其中1例患者介入术后出现消化道大出血，护士应动态了解心电图变化，观察有无胸闷、胸痛等再缺血症状，警惕支架内血栓的形成，必要时行溶栓治疗，做好紧急PCI的术前准备。

122用药观察：本组病例均停用活血化瘀药物及抑制血小板凝聚药物，如低分子肝素、阿司匹林，4例同时停用氯吡格雷，4例减量使用氯吡格雷，及时给于胃黏膜保护剂，质子泵抑制剂及生长抑素静脉微泵注射。

在治疗过程中，护士严格按医嘱使用药物及观察有无不良反应，静脉维持应用生长抑素过程中，护士应在3分钟内快速更换液体，维持药物有效浓度，注意监测血糖。

其中1例患者出现上消化道大出血休克患者，应用多巴胺升压对症治疗，观察每小时尿量，保持尿量在30ml/h以上，监测中心静脉压，皮肤温湿度、甲床、肤色的变化。

123出血护理：协助患者取平卧位，予氧气吸入，及时清理口腔内积血，保持呼吸道通畅，防止窒息和误吸发生，做好口腔护理2次/日。

对于出血量大的患者，快速建立两条以上静脉通路，补充血容量，做好急诊配血准备，按需输血，输血前尽量不用激素类药物，输血过程中严格无菌操作，执行查对制度，注意控制输血速度，防止发生心力衰竭，以每分钟30滴左右输入，密切观察有
无溶血、发热、畏寒等不良反应。

本组1例患者Hb下降至68g/L，输入同型红细胞悬液2单位，连输2天，5天后复查Hb上升至87g/L。

124饮食护理：出血量大时应禁食，出血停止2～3天后进食温凉清淡流质饮食，逐渐过度为半流质饮食、软食，开始少量多餐，不食刺激性食物，粗纤维多的蔬菜，避免粗糙、坚硬的食物。

临床上以局部应用止血药为主，静脉不宜应用促凝或止血药物[3]。

本组3 例患者出现呕血，予快速轻柔插入胃肠减压管，胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素及凝血酶、云南白药胶囊交替使用。

125心理护理：患者出现呕血、便血等情况时，常出现恐慌、焦虑情绪，情绪紧张后又易发冠状动脉痉挛加重缺血。

护士应多与患者及家属交流，安慰鼓励，使其主动配合。

责任组长、护士长、科主任等人员参与指导抢救有利于平复患者及家属恐惧心理，减少负面情绪，增强信心。

2结果本组24例患者，在住院期间上消化道出血均得到有效控制，病情好转出院。

其中2例未接受介入治疗，出院1个月后因反复出现心绞痛再入院；1例20天后再次出现消化道出血住院治疗，好转后出院；另1例3个月后并发呼吸衰竭，再入院治疗过程中因病情恶化自动放弃治疗。

23例患者一直在随访中，病情稳定，未出现心绞痛等情况，也未见消化道出血。

3讨论国内报道，急性心肌梗死后患者有40%～125%会出现上消化道出血，多发生于心肌梗死后的72小时内，本组急性冠脉综合征并发上消化道出血发生率为561%。

出血以呕血和黑便为主要临床表现，小部分可导致失血性休克[4]。

冠心病患者服用阿司匹林发生上消化道出血的发生率为064%[5]。

此类患者因罹患心肌梗死，发生心功能衰竭、心律失常及心脏性猝死的风险非常高，在护理过程中不能机械性应用消化道出血护理常规护理，还应结合其心脏疾病状态进行个体化的针对性护理[6]。

对于冠脉介入治疗（PCI）术后引发的上消化道出血患者，临床上常来势凶猛，进展迅速，做好术前危险因素评估及术后临床观察，正确评估判断出血情况十分重要。

护理人员具有扎实的专业理论知识和熟练的抢救操作技能，遇到病情突变能镇定、迅速配合急救护理，赢得患者及家属的信任，避免心血管不良事件的发生至关重要。

参考文献
[1]李一石.关注心脏介入治疗后上消化道出血[J].中国药物警戒，2010，7（5 ）：279-280.
[2]Atar S，Cannon CP，Murphy SA，et al. Statins are associated with lower risk ofgastrointestinal bleeding in patients with unstable coronary syndromes：analy sis of the Orbofiban in Patients with Unstable coronary Syndromes_Thrombolysis In Myocardial Infarction 16 （OPUS_TIMI 16）trial[J]. Am Heart J，2006，151（5）：9 76.e1-976.e6.
[3]张振香，郑蔚，李俊玲.经皮冠脉介入治疗术后上消化道出血的危险因素
[J].中国老年学杂志，2008，28（24）：2455-2456.
[4]韩肇牧.急性心肌梗死并消化道出血51例临床分析[J].现代诊断与治疗，2008，19（4）：172.
[5]刘飒，崔国方.阿司匹林致消化道出血的临床分析[J].心血管康复医学杂志，2006，1 5（1）：71-72.
[6]李莹莹.急性心肌梗死患者合并上消化道出血的临床护理[J].中国医药导刊，2012，1 4（2）：298-299.。