病种分值付费方式下的医院管理

2010-2012年市直医保出院人数比较
医保人均费用增幅得到有效控制
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
2010 2011 2012 1 0 - 1 2 年出 院病人人均 费用（元） 11870.91 11871.24 12179.13
2010-2012年市直医保出院病人人均费用比较 2011年我院医保人均费用同比增幅为0.01%，2012年为2.60%，控制良 好。 2010-2012年在全市三级医院中医保人均费用最低。
狠抓成本控制
树立员工成本核算正确观念 建立全成本核算体系 细化成本分配方案
合理确定成本分配系数
开展病种成本分析和项目成本分析
积极控制药品成本
积极开展双向转诊工作
签订“双向转诊”协议，完善双向转诊机制 严格执行医保病人市外转诊规定
四、我院取得的成效
医保业务量持续上升
人均出院费用得到合理控制
医保患者自付比下降

二、“病种分值”出台的背 景

2000年，淮安市基本医疗保险实施“按实支付”
的结算方式。运行三年，医疗费用逐年攀升，年增长
率达20%以上，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩盘。

为扭转医保管理的被动局面，2003年 10月，淮安
市实行总额控制下“病种分值”付费方式改革。
医院对新 的付费方式 认识的转变
规范收费行为和物价管理

严格执行物价部门制定的收费标准 医保收费窗口严格把关，专职管理部门不定期检查
采取“按病种分值拒付费用的 15%与各诊疗组绩效工资挂 钩”的措施，控制人均费用增幅
运用PDCA循环法，认真检查 “知情同意”、“三合理”等各项 工作。
第三、改善服务理念，提高服务质量
医院服务理念
六、难点探索
“基本医疗”概念的界定
医保报销“不封顶”的压力
“药不养医”谁来养
“双向转诊”有名无实
解决问题的金钥匙
建立相互尊重、相互理解、相互支 持、及时有效的“高水平”谈判机制！
愿景
和谐 平等 协作 共赢
诊疗组医疗保险管理考核细则
患者参保类型身份识别管理制度 参保患者知情同意签字制度 市直医疗保险病人转院(诊)管理制度 医保患者举报投诉处理制度 工作人员违纪违规处理办法

建立“内外质控体系”

成立内科、外科系统质量管理委员会 将有关医保管理条款纳入病历质量督查指标 每月随机抽查病历，加强管理及评价
2、对内——转变管理模式，主动适应医保付 费方式的改变
第一、全院高度重视，增强自控意识

配备专职部门及人员，建立“垂直”管理模式 以“控制医疗费用不合理增长”为切入点，加强医疗质量管
理

合理控制医疗费用，长效管理，注重实效
开展“第三方付费制度下的医院管理” 专题培训
第二、建章立制，规范医疗行为
2004年
2005年 ……
2003年
2003 年年终决 算，医保费用 基本返还，促 使医院产生信 心和希望，转 变态度，积极 配合。 2005年至今， 医保费用控 制进入平稳 阶段，人均 医疗费用增 幅合理。
分值概念模 糊，结算比 例迷茫。
三、医院如何应对？
转变管理理念，加强全程监管，规范医 疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位
“病种分值”付费方式下的医院管 理
总额预付
按病种付费
国内医保
主要付费方式
按项目付费 按定额付费
按人头付费
提纲
一、医院概况 二、“病种分值”出台的背景 三、医院如何应对？ 四、我院取得的成效 五、实践体会 六、难点探索
一、医院概况
我院现为淮安市惟一的省卫生厅评审通过的 三级甲等综合性医院，是卫生部内镜与微创技术 培训基地、国家药物临床试验机构、国家和省级 博士后科研工作站、南京医科大学附属医院、江 苏省“十佳医院” 。
采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，
保存生存和发展能力。
1、对外——与医保中心建立良好的互动机制
积极参与医保中心病种分值方案的制定
与医保中心商定高额住院费用特例单议举措 住院病人临时离院实行网上登记管理获得医保 中心认可 “医保驻医院代表”的职责转变为“配合定点 医院对医保病人进行服务管理”
2010年我院平均住院日为14.52天，2012年下降 至11.5天，下降了20.80%。
积极推广临床路径
2012年开展的23个 临床路径病种及部分病 种效果评价记录
我院在全省三级综合性医院14个单病种
人均住院费用控制的排名情况
五 个 病 种 全 省 控 制 最 低
急性胆囊炎
急性心肌梗塞
老年性白内障 脑梗塞 腰椎间盘突出症
患者满意度提升，未出现一例“推诿病人”投诉
医保费用结算合理,医院保存了生存和发展能力 2010至2013年，我院连续三年被评为江苏省医疗 保险AAA级定点医疗机构
医保患者服务量持续上升
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2010 2011 2012 1 0 - 1 2 年出 院人数 6599 5988 7209
九 个 病 种 全 省 后 五 位
甲状腺机能亢进 结节性甲状腺肿 前列腺增生 胃恶性肿瘤 急性胆囊炎 急性心肌梗塞 老年性白内障 脑梗塞 腰椎间盘突出症
全面推行信息化管理
实时监控
在院医保病人
“高费用” 患者
“三合理”执 行情况
自费项目、 限制类药品 等使用情况
各诊疗组 人均费用
了解任意时段 各诊疗组医保病 人人均费用、药 占比和自付比
了解任意时段各诊疗组 医保病人某一诊疗项目或 药品、一次性材料等使用 情况
建立医保结算数据分析反馈机制
实施月考核、季通报、年测评 每月调查医保扣款原因，逐条反馈跟踪整改。
实时统计分析各类医疗数据，加强沟通反馈，合理控
制医疗费用增长
病种分值扣分统计分析表
2012年仅发生39例“误套”分值行为，占总出院人次的0.54%
医保病人自付比逐年下降
30 25 20 15 10 5 0 2010 2011 2012 1 0 - 1 2 年个人 自付金额占总 费用( % ) 28.14 25.46 25.12
2010-2012年市直医保出院病人个人自付比情况
五、实践体会

医院和医保不是
的关系！
医院和医保是利益的共同体，都是为参保人服务！ 审时度势、提高认识、积极应对！ 尊重互信，协作共赢，和谐发展！
持续改善临床一线服务态度
2010年医院综合满意度94.3%，在函调的全省60所医院中 位列第四。获“2009-2010年度“江苏省价格诚信单位”称号。 先后六年获得“全市公共服务行业先进单位”。
满意度调查组
上海零点调查 查公司
推进“三合理” 规范
聘请第三方 ——“ 上海零点调查公司”进行患
者服务满意度测评，全方位提高服务质量。
近年主要荣誉

两次荣获“全国卫生系统先进集体”称号 六次获得“市公共服务行业行风建设先进单位”殊

荣 两次被评为“全国医院文化建设先进单位” 2010 连续年获“全国改革创新医院”荣誉称号 27年荣获省级“文明单位”称号 2012 年，荣获“江苏省五一劳动奖状”，成功创建 “国家级青年文明号” 2013 年，被评为“江苏省群众满意医疗机构”，荣 获“全国五一劳动奖状”
抗生素专项治理

成立抗菌药物管理工作组、 抗菌药物应用专家组 、 各科室合理用药评价小组


制定抗菌药物临床应用管理细则
经常开展抗菌药物专题培训 细化科室考核指标
一次性高值耗材管理
原则上只允许使用“国产”材料
使用“进口”材料和“贵重”材料，实行科主任
提前申报制度 特殊科室实行科主任“扎口”管理
2013年6月份我院临床医技科室卫生材料消耗情况
2012年我院医保患者一次性高值耗材使用情况
耗材名称 起搏器 支架 闭合器 吻合器 脊柱系统 骨关节 钢板 牵开器
使用例数
占出院人次 比例（%）
24
0.33
42
0.58
101
1.40
62
0Байду номын сангаас86
9
0.12
11
0.15
39
0.54
12
0.17
缩短平均住院日
在 编 职 工：1444人 正 高 人 数： 119人 副 高 人 数： 206人 博士研究生： 67人
（含在职）
硕士研究生： 315人 病区 ： 40个 分院 ： 5个
核定床位：1429张 开放床位：2200张 年门诊量：150多万 年住院量：6万多人
11.6万多平方的 医院门急诊内科大楼 即将竣工。建成后， 医院的科室建制会更 加齐全，整体规模将 达到超大型医院的标 准。
临床一线 服 务
医保患者
广泛宣传医保政策，诚信维护患者权益
病区助理 变“专家”
新进上岗 广培训
如何让羊跑的快 ?
——各具特色的医保政策宣传栏 门 诊
病 区 医 保 住 院 处 产 科
“预防式”管理，杜绝违规行为
建立HIS系统查询界面，随时掌握医保政策调整信息 设计了“15天内再次住院情况说明表”，主动把关 “分解住院 及时做好“药品目录”更新工作 院长行政查房必查医保执行情况，科主任例会必反馈 医保有关数据及存在问题
零点公司2012 年度服务满意度 测评报告
第四、控制重点环节，落实精细管理
严控药占比
细化临床科室药占比考核指标
实行月统计分析制度
出台药占比奖惩措施
对药品消耗前十名采取临时“停用”措施
2012年9月诊疗组药占比考核表
药占比低于 考核指标的诊 疗组，予以奖 励 药占比高于 考核指标的诊 疗组，扣罚绩 效工资