安全保护令申请书范本

申请人：×××，性别：×，民族：×，××××年××月××日出生，住××省××市××区××路××号，联系电话：×××××××××，公民身份号码：
××××××××××××××××××。

被申请人：×××，性别：×，民族：×，××××年××月××日出生，住××省××市××区××路××号，联系电话：×××××××××，公民身份号码：××××××××××××××××××。

申请人因被申请人×××对申请人实施家庭暴力，特向贵法院申请人身安全保护令。

一、申请事项
1. 禁止被申请人×××对申请人实施家庭暴力；
2. 禁止被申请人×××骚扰、跟踪申请人；
3. 禁止被申请人×××接近申请人及其亲属；
4. 要求被申请人×××搬离申请人住所，确保申请人的人身安全。

二、事实和理由
1. 被申请人×××与申请人×××系××××年××月××日登记结婚，婚后长
期对申请人实施家庭暴力，导致申请人身体多处受伤，精神受到严重创伤。

2. 具体暴力行为如下：
（1）××××年××月××日，被申请人×××因申请人×××下班晚归，在家
中用拳头击打申请人头部，导致申请人头皮血肿、头晕眼花；
（2）××××年××月××日，被申请人×××因申请人×××与同事通话较多，怀疑申请人出轨，用菜刀威胁申请人，并将其推倒在地，造成申请人手臂骨折；
（3）××××年××月××日，被申请人×××发现申请人与异性朋友聊天，在
家中点燃煤气，威胁要与申请人同归于尽。

3. 申请人×××为保护自身安全，于××××年××月××日向××市公安局报案，并取得了家庭暴力报警证明。

4. 申请人×××为维护家庭和谐，曾尝试与被申请人×××沟通，但其暴力行为
并未停止，反而加剧。

申请人×××无奈之下，向贵法院提起诉讼，请求判决离婚。

5. 鉴于被申请人×××的暴力行为严重威胁申请人×××及其亲属的人身安全，为保护申请人×××的合法权益，特向贵法院申请人身安全保护令。

三、法律依据
1. 《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条规定：“当事人因家庭暴力向人民法院申请人身安全保护令的，人民法院应当受理。

”
2. 《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十四条规定：“人民法院受理人身安全保护令申请后，应当在二十四小时内作出决定，必要时可以延长至四十八小时。

”
3. 《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十五条规定：“人身安全保护令应当包括下列措施：（一）禁止被申请人实施家庭暴力；（二）禁止被申请人骚扰、跟踪申请人；（三）禁止被申请人接近申请人及其亲属；（四）要求被申请人搬离申请人住所，确保申请人的人身安全。

”
四、证据
1. 申请人×××的居民身份证复印件；
2. 被申请人×××的居民身份证复印件；
3. 婚姻证书复印件；
4. 家庭暴力报警证明；
5. 医院出具的申请人受伤诊断书；
6. 申请人×××与被申请人×××的通讯记录截图；
7. 其他支持申请人主张的证据。

敬请贵法院审查并发出人身安全保护令，维护申请人×××及其亲属的合法权益。

此致
敬礼！
申请人：×××
××××年××月××日。