冠桥修复知情同意书

冠桥修复治疗知情赞成书
尊敬的：
感谢您对我院的相信！为了更好的为您效劳，让您获取有效的治疗及护理，同时也
为了保障您的权益，请您仔细阅读并完满理解以下内容：
一、根本情况
姓名：性别：年龄：联系：
诊疗方案：
二、内容
1.冠桥修复是针对缺失很多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少许牙缺失的一种方
法。

2.冠桥修复收效与您的口腔条件相关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均
会影响修复收效。

3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除厚的牙体组织。

4.牙系统备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形
态异常〔如扭转、唇舌倾、伸长等〕，需要磨除很多的牙体组织。

这样可能会引起
牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗花销。

5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙自己脆性过大有横折的可
能性，届时将要对此患牙作其他治疗或拔掉。

6.因不同样资料生物相容性不同样，一般烤瓷、铸造冠可能会以致牙龈发黑或过敏红肿〔具
体因人而异〕，需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。

7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同样程度的搅乱〔镍铬合金和钴铬合金瓷牙对射线搅乱
较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线搅乱较小，全瓷牙对射线无搅乱〕，因此
头部做放射检查时可能会需要撤掉金属烤瓷牙。

8.医生操作时依照情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉收效不
佳、唇、颊、脸、舌等不适以及难过、水肿、晕厥、过敏等风险。

9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依
将免费给您重新安排制做。

10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而以致制做周期延长。

11.任何使用冠桥修复的顾客，保护优异的口腔卫生都是特别重要的，桥体及连接体的
龈端可能需使用牙线或特其他牙刷，否那么可能发生冠桥周围组织炎症。

12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食品
〔如砂粒、蚕豆、槟榔、骨优等〕可能会以致崩瓷。

在保修范围内，会免费为您重
新制做。

13.您若是未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费
用将不予退还，因此而以致疗效不好、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。

您主动放弃治疗后 ,如需重新启动治疗，花销将重新收取。

14.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊
疗过程和各样检查，也可能会照相和摄像，全部病历资料仅为了完满地记录治疗过
程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。

15.本期治疗总花销：元，详细以下：
上述内容已向我详细讲解并且解答了我的相关疑问，我已完满认识治疗中及治疗后可能发生的并发症细风险；我赞成在操作中医生可以依照我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意依照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签字：医生签字：
监护人
或
家属确认：
亲缘关系：签订日期：年月日
〔注：本知情赞成书一式两份，您和我院各持一份，不满18 岁客户须监护人确认方有效；高出 65 岁客户建议家属进行再次签字确认。

〕。