射频消融与手术切除治疗小肝癌的效果观察

射频消融与手术切除治疗小肝癌的效果观察
刘会春;单二波;周磊;金浩;崔培元;谈燚;李宗狂;鲁贻民
【摘要】目的比较手术切除与射频消融(RFA)治疗小肝癌(≤5 cm)的临床疗效.方法对116例手术切除和100例RFA治疗的小肝癌患者的临床随访资料进行分析.结果 2组随访1~72个月,平均34.36个月.手术切除组与RFA组的1、3、5年无瘤生存率分别为85.4%、40.9%、29.2%与 82.6%、27.7%、16.4%,平均无瘤生存时间32.78个月与29.39个月(P=0.51);总累积生存率分别为96.0%、73.2%、63.1%与98.3%、67.1%、51.0%,平均总累积生存时间46.91个月与46.68个月(P=0.67).肿瘤长径≤3 cm的手术切除组与RFA组患者1、3、5年无瘤生存率分别为85.7%、62.5%、37.5%与85.0%、37.4%、29.9%(P=0.50),累积生存率分别为97.1%、70.9%、64.2% 与100.0%、69.3%、59.9% (P=0.87).肿瘤长径
3~5 cm的手术切除组与RFA组患者1、3、5年无瘤生存率分别为85.7%、30.6%、30.0% 与80.8%、21.8%、10.9%(P=0.58),累积生存率分别为97.1%、74.9%、50.1%与96.9%、64.1%、47.2%(P=0.41).Cox多因素分析显示,消除各因素可能引起的影响后,手术切除组与RFA组总体无瘤生存期和总体生存期差异均无统计学意义.结论对直径≤5 cm的小肝癌RFA安全、疗效确切,近远期疗效与手术切除相近,可以考虑作为小肝癌的首选治疗手段之一.%Objective: To compare clinical results of surgical resection (SR) and radiofrequency ablation (RFA) for small primary liver carcinoma(≤5 cm) . Methods: The follow-up results of 116 small primary liver carcinoma cases treated with surgical resection and 110 small primary liver carcinoma cases treated with radio frequency ablation were analyzed. Results:The mean follow-up time was up to 34. 36( 1 -72) months. The 1,3 ,5-year disease free survival rates in SR and RFA
group were 85. 4% ,40. 9% ,29. 2% and 82. 6% , 27. 7% , 16. 4% and the mean disease free survival time were 32. 78 - 29. 39 months ( P = 0. 51) , and the mean cumulative survival time were 46. 91 and 46. 68 months ( P = 0. 67 ) respectively. The 1,3,5-year disease free survival rates in SR and RF A group with tumor diameter ≤3 cm were 85. 7% ,62. 5% ,37. 5% and 85.0%,37.4%,29. 9% (P = 0. 50) and the mean cumulative survival time were 97. 1% ,70.9% ,64.2% and 100.0% ,69.3% ,59.9% (P = 0. 87) respectively,but for the cases with tumor diameter in 3 - 5 cm,these data were 85.7% ,30. 6% ,30. 0% and 80. 8% ,21. 8% , 10. 9% (P = 0. 58) , and 97. 1% ,74. 9% ,50. 1% and 96. 9% , 64. 1 % ,47. 2% ( P = 0.41 ) respectively. Cox results without multiple factors showed no significant difference in disease free survival rate and cumulative survival rate of SR and RFA group. Conclusions: Radio freqency ablation is a safe and satisfactory treatment for small liver carcinoma( ≤5 cm) ,and its immediate and long-term outcomes is similar to surgical resection, which can be selected the first choice of treatment for small lliver carcinoma.
【期刊名称】《蚌埠医学院学报》
【年(卷),期】2012(037)005
【总页数】4页(P531-534)
【关键词】肝肿瘤;肝切除;射频消融;生存
【作者】刘会春;单二波;周磊;金浩;崔培元;谈燚;李宗狂;鲁贻民
【作者单位】蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,
蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,
蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,蚌埠,233004;蚌埠医学院第一附属医院,肝胆外科,安徽,蚌埠,233004
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
最新研究［1］表明，全世界每年新发肝癌74 万例，病死69 万例，其中发病与
病死的50%以上均在中国，肝癌已成为我国第2 位恶性肿瘤致死原因。

寻求有效
的肝癌治疗方法一直是研究的热点。

近年来，应用射频消融(radiofrequency ablation，RFA) 治疗肝癌越来越广泛，并取得了良好的临床效果［2-3］。

随着
诊断技术的进步，小肝癌(≤5 cm) 的检出率日益提高，由于小肝癌治疗可获得较
好的临床疗效，是肝癌临床研究的重点。

手术、肝移植及RFA 是目前公认的三大
根治性手段。

本研究分析我院经RFA与手术切除治疗原发性小肝癌的临床资料及
其随访结果，比较二者的疗效，以期为临床小肝癌的诊治选择提供参考依据。

1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年 12月至 2011年 6月，我科对261例最大径≤5 cm 的肝癌患者分别进行RFA和外科手术治疗。

(1) RFA 治疗125例，其中110例资料完整，男 86例，女 24例;年龄(53.7 ± 13.3)岁。

单个病灶68例，2 个病灶26例，3 个病灶 6例，共128 个瘤体;合并肝硬化者78例(70.9%) ;肝功能 Child-pugh A 级46例，B 级 49例，C 级 15例;瘤体长径≤3 cm 者 70例，3 ～ 5 cm 者 40例。

RFA组入选标准:不能、不宜或不愿意接受手术治疗的小肝癌患者;均经血清学、影像学检查或穿刺活检诊断为原发性肝癌，未经其他治疗。

术前均行血常规、肝肾功能、甲胎蛋白(AFP) 、胸部 X 线片、心电图等检查。

(2) 手术切除治疗136例，其中116例资料完整，男101例，女15例;年龄(57.4 ±14.6) 岁。

其中单个病灶
101例，2 个病灶 13例，3 个病灶 4例，共139 个瘤体; 合并肝硬化者 88例(75.9%) ; Childpugh A 级 93例，B 级 23例。

手术切除组为 RFA组同期的最大
直径≤5 cm 的肝癌手术治疗患者。

2组术后随访1 ～72 个月。

1.2 方法
1.2.1 RFA组使用 LDRF-120S 型射频治疗仪(四川绵阳立德) ，工作频率400 kHz，配套 LDRF-120S 多极 RFA 电极针。

术前患者空腹 4 ～6 h，取适当体位，在B
超引导下，选择最佳的穿刺点并标记。

常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻
醉后，超声引导下将多极电极针定位穿刺至肿瘤，注意避开肝内较大血管及胆管; 展开超过肿瘤最大径1 cm 的安全边界后开始射频治疗。

电脑自动模式治疗中心温度可达90 ～110 ℃，作用范围直径可达到电极展开直径，随着能量的加大及治疗时间的延长阻抗升高，计算机控制功率自动降低，阻抗升至最高后功率降至最低，此时射频治疗仪停止工作，收回子电极，旋转约30°，再次打开子电极至原直径，再次自动模式消融治疗，即完成1 次治疗。

对直径≤3 cm 的结节采用单针穿刺单
点消融，＞3 cm 的采用多极针多点单次或多次消融; 消融功率设定为30 W，温度设定为105 ℃。

治疗的时间选择主要根据肿瘤的大小来考虑: 瘤体长径≤3 cm 者，消融治疗时间为5 ～10 min;瘤体长径＞3 cm 以上者，每次治疗时间为15 min，因每个位点消融治疗有效范围为3 ～5 cm。

对于病灶较大者，行多位点重复消融
治疗，并使消融范围超过病变区延伸至正常组织1 ～2 cm，以保证瘤灶被完全包
括在消融电极作用范围内，达到肿瘤组织充分坏死的目的。

治疗时用超声仪监测治疗区域回声的改变，以B 超强回声团大小作为治疗点的范围估计，必要时调整电
极位置做多点治疗，直至整个肿瘤回声均增强。

最后烧灼针道以止血并防止针道种植转移。

1.2.2 手术切除组手术常规采用气管插管静脉复合麻醉，根据肿瘤部位选择规则性肝切除、肝段切除或肿瘤切除术。

1.3 术后观察及辅助治疗通过查阅病历、实验室和影像学检查结果以及随访患者采集数据，评价疗效。

261例患者在治疗后的前3 个月内，每月经超声或CT 影像检查判断局部消融程度。

1.4 RAF 疗效标准［4］ (1) 完全消融:对单发小肝癌(长径≤5 cm) 完全消融，消融范围达到肿瘤根治原则要求的 0.5 ～1 cm 消融边缘(一般情况要求1 cm，靠近大血管侧0.5 cm) ;(2) 基本完全消融:单发肿瘤或3 个病灶以下，最大5 cm，全部肿瘤获得消融，但消融范围达不到0.5 cm 消融边缘; (3) 消融不全:上述2 类病灶的情况，大部分肿瘤获得消融，但有明确的肿瘤边缘残留;或多于3 个病灶的肝癌，无论如何消融; 或任何类型的肝癌已伴有转移灶、癌栓。

在RFA 后4 周后复查肝功能、血常规、AFP、肝脏彩超，必要时行增强CT 等检查，RFA 术前AFP 阳性者在术后1 个月较术前下降一半以上，增强CT 或超声造影检查显示病灶无强化;3 个月后AFP ＜20 ng/ml，CT 显示肿块明显缩小固化者，认为完全消融。

对怀疑肿瘤残留或复发可能较大者建议行1 ～2 次预防性肝动脉栓塞化疗(TACE) 治疗，确定复发或局部肿瘤进展者均行TACE 或肝动脉灌注化疗(TAI) 和(或) 再次射频治疗。

1.5 随访以门诊定期复查为主，以电话或短信等方式进行随访，了解近期和远期疗效。

随访截止日期为 2011年 7月 31 日，随访时间 1 ～ 72 个月。

1.6 统计学方法应用Kaplan-Meier 法计算累积生存率，Cox 比例风险模型分析治疗方法对生存的影响，采用χ2 检验比较组间疗效。

2 结果
RFA组的 110例患者，完全消融 90例(81.82%) ，5例在 6 个月后局部肿瘤进展，15例在12 个月后肿瘤复发。

6例再次接受RFA 治疗，其中2例于再次治疗后3
月局部肿瘤进展，接受第3、4次治疗。

辅助TACE 治疗者69例，占62.73%。

住院时间4 ～10 d，平均7 d。

并发症:多数患者出现不同程度右上腹痛和发热，
多能耐受，对症处理后2 ～5 d 症状明显缓解或消失。

肿瘤长径≤3 cm 的患者70例，平均生存时间为46.89 个月，中位生存时间62.02 个月，1年后有 10例复发，术后复发率为15.0%; 1、3、5年生存率为 100.0%、69.3%、59.9%。

肿瘤最
大径＞3 ～5 cm 的 40例，平均生存时间为46.71 个月，中位生存时间 58.0 个月，术后1年复发 10例，复发率为 25%;1、3、5年生存率为96.9%、64.1%、47.2%。

手术切除组116例，手术均获成功，肿瘤长径＜3 cm 者 76例，平均生存时间为49.82 个月，中位生存时间 60.0 个月，1年后有 11例复发，复发率9.21%;1、3、5年生存率 97.1%、70.9%、64.2%。

肿瘤长径＞3 ～5 cm 者 40例，平均生存
时间为48.58 个月，中位生存时间 60.0 个月，1年后复发 5例，复发率 12.5%。

1、3、5年生存率 97.1 %、74.9%、50.1%。

复发病例中6例行 RFA 治疗。

辅助TACE 治疗者 79例，占 71.82%。

住院时间为12 ～42 d，平均住院时间21.78 d。

总体平均生存时间为49.68 个月，中位生存时间 60.0 个月。

手术切除组与RFA组辅助治疗比例及术后复发率差异无统计学意义(P ＞0.05) 。

以治疗方法为变量对术后生存期进行Cox 模型分析显示: 回归系数 0.212，标准误0.281，95% 可信区间为 0.713 ～2.142，P=0.451，RFA 与手术切除术后生存期无明显差异(见图1 ～6) 。

3 讨论
目前，原发性肝癌的治疗仍首选手术切除。

随着RFA 技术的广泛应用，以及一些
患者不能、不宜或不愿接受手术，RFA 在小肝癌的治疗中显示出了其操作简单、
微创的优势，且比其他消融方法有更好的效果［5］，但是，消融后肿瘤残余的缺陷难以避免。

因此，肿瘤的手术治疗与RFA 的比较仍以术后长期的预后观察为主
要判断。

陈敏山等［6］比较经皮RFA 与手术切除治疗小肝癌的疗效，认为2 种方法疗效
相近，特别是对肿瘤直径≤3 cm 的Ⅰa 期小肝癌，近期疗效优于手术切除，达到
了根治性效果;在条件许可和技术上有保证的情况下，RFA 可部分代替开腹手术切
除治疗。

步向阳等［7］认为，RFA 治疗≤3 cm 的肿瘤的疗效等同于手术切除，
且其治疗费用与手术切除相当。

Crocetti 等［8］认为提高质量，增加成功率降低并发症的关键在于患者的选择、执行程序和监测患者。

Machi 等［9］认为，有多种因素可以影响肝癌 RFA 的疗效，如:(1) 肿瘤较大，有效的射频杀伤范围难以完
全覆盖肿瘤;(2) 定位不准确遗留肿瘤边缘区，达不到消融范围超过肿瘤边缘0.5 ～1 cm 的要求;(3) 肿瘤靠近主要大血管，血流降温作用使射频疗效降低;(4) 肿瘤已
经侵犯大血管或有癌栓已达肿瘤外区域的血管;(5) 靠近肝脏周边的肿瘤，贴近胆囊、结肠、胃和膈肌等其他脏器，限制了超声或CT影像引导下经皮穿刺RFA 的程度等。

我们认为，TACE 能控制RFA 后的残余病灶和微小病灶，可以作为RFA 的补充治疗。

Hong 等［10］通过非随机实验比较显示，虽然RFA 治疗后局部复发率较高，但是RFA 和手术的远处病灶转移率和总生存率无差别。

而 Ikeda 等［11］发现，RFA 治疗小肝癌的成本效益优于手术，RFA 治疗后的补充治疗能显著降低
复发率。

不过，Vivarelli 等［12］比较了4年间手术和 RFA治疗肝细胞癌，显示手术切除组总的生存率和无瘤生存率明显高，对于肝功能Child A 级以及直径＜3 cm 的单发肿瘤手术治疗的优势更明显。

本研究结果显示，RFA组的复发率高于手术切除组，1、3、5年的无瘤生存率和
无瘤生存期显示手术切除组略优于RFA组，Cox 回归分析也显示2 种治疗方式无
明显不同。

RFA组与手术切除组的远期生存率相近，还可能与射频可以反复操作
有关。

本组患者长期生存中大部分接受多次射频治疗控制了肿瘤的进展，其35例再次接受RFA 治疗，5例接受3 次治疗，4例接受4 次治疗，2例接受5 次治疗。

在消除各因素可能引起的影响后，手术和射频2组总体生存率差异无统计学意义。

RFA 与手术切除治疗小肝癌的疗效孰优孰劣，相信经过长期大宗的研究报道会有
一个相对客观的评价。

但是，RFA 治疗肝癌作为一项新兴的微创技术，具有安全、简便的特点，能迅速灭活肿瘤组织，疗效确切，为临床医生面对不同病情的肝癌患者时提供了一个新的有效的治疗方案。

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