个人健康体检表
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体检日期： 年 联系电话
民族
婚否
出生地
既往病史
眼
眼疾
左
右
色觉
签名:
耳、鼻、喉
听力
左
右
耳疾
鼻及鼻窦
内科
呼吸
分/次
脉搏
分/次
血压
/ mmHg
签名:
发育及营养
心肝功能
肝、脾、双肾
腹部检查
签名:
辅助检查结果
体检结果
结果:(请在以下项目序列号前面打"√"表示选定该项体检结果)
① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
民族
婚否
出生地
既往病史
眼
眼疾
左
右
色觉
签名:
耳、鼻、喉
听力
左
右
耳疾
鼻及鼻窦
内科
呼吸
分/次
脉搏
分/次
血压
/ mmHg
签名:
发育及营养
心肝功能
肝、脾、双肾
腹部检查
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辅助检查结果
体检结果
结果:(请在以下项目序列号前面打"√"表示选定该项体检结果)
① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病