利什曼病(一)

利什曼病(一)
摘要:利什曼病是由利什曼原虫引起的人畜共患病，可引起人类皮肤及内脏黑热病。

介绍利什曼病的发病机理，宿主与寄生虫相互作用，临床表现及其治疗预防等。

利什曼病是由利什曼原虫引起的人畜共患病，在节肢动物及哺乳动物之间传播。

该病发生于80多个国家，估计患者数超过1500万，每年新发病例为40多万。

对于HIV感染者来说，利什曼原虫可能是一种条件致病的寄生虫。

病原体分类
利什曼原虫是细胞内寄生原虫，属于锥虫科动基体目。

该属中许多种均可感染哺乳动物。

利什曼原虫分类最常用的方法之一是作同工酶免疫电泳。

利什曼原虫的形态学
利什曼原虫为异种寄生，一生需要两个宿主。

它有3种不同形态：无鞭毛体，前鞭毛体，副鞭毛体。

无鞭毛体多在脊椎动物宿主细胞中，含有动基粒。

前鞭毛体和副鞭毛体多存在于蛉肠道及培养基。

前鞭毛体在无脊椎动物媒介中最为常见。

呈梭形，前端有一根鞭毛。

副鞭毛体是前两者的过渡形式。

媒介
白蛉是公认的利什曼原虫传染的媒介。

白蛉在夜间活动，通过叮咬哺乳动物吸血生存。

只有雌性白蛉吸血，利于产卵。

白蛉在温暖的季节
较为常见。

在适宜的条件下，它的生命周期为41～58天。

雌虫可产卵100个左右，需1～2周孵出。

幼虫需要适宜的温度，避光，以及有机物及发育成熟。

利什曼原虫的生活史
白蛉叮咬已感染的脊柱动物，无鞭毛体进入白蛉体内，从无鞭毛体转变为前鞭毛体，这个过程需要24～48小时。

利什曼原虫多寄生在白蛉肠道内。

在肠内繁殖后，前鞭毛体迁移至白蛉的食道和咽内。

白蛉再次叮咬后，前鞭毛体进入脊椎动物体内。

它们停留于细胞外环境，并激活补体导致中性粒细胞及巨噬细胞聚集。

多数前鞭毛体被中性粒细胞吞噬破坏，部分前鞭毛体被吞噬细胞吞噬后，脱去鞭毛，在细胞内形成无鞭毛体，以两分裂增殖，导致巨噬细胞破裂。

流行病学
利什曼病是人畜共患病。

在大多数情况下，某特定种类的利什曼原虫不止感染一种动物宿主，很难确定一个特定的宿主。

在地中海盆地，多是由婴儿利什曼原虫引起的，狗为主要宿主。

狗中感染的流行高于人的流行。

在北美，为数众多的野生和家养动物，包括狗、猫、马、驴等，均可做为宿主。

在得克萨斯州，皮肤利什曼病呈地方性流行。

免疫学
宿主对利什曼原虫的易感性取决于T淋巴细胞及巨噬细胞的反应、T辅助性细胞（Th）发挥决定性作用。

在有抵抗力的宿主中，Th1的增多及其产生的白介素-2及γ-干扰素，可使感染趋于消退；而在敏感宿主中，
Th2的增多及其产生的白介素-4，可促使感染扩散。

狗对该病的易感性是由于缺乏一种特定的T细胞反应及体液免疫反应无效而导致的。

抑制性细胞免疫调节与利什曼病也有联系。

利什曼病和免疫抑制
自80年代中期以来，HIV感染者中的利什曼病例急剧增加。

前鞭毛体促进α肿瘤坏死因子的合成，后者可促进HIV的复制。

南欧3%～7%的HIV感染者患内脏利什曼病。

在这些地区，80%的成人内脏利什曼病与HIV感染有关。

HIV感染者不仅易患利什曼病，而且即使感染亲皮肤的利什曼原虫，也易发展为内脏利什曼病。

说明机体免疫状态在很大程度上影响原虫的趋向性。

HIV血清阳性向艾滋病进展及内脏利什曼病的发生过程中，Th1反应向Th2反应转变。

这也可解释为什么无症状的HIV血清阳性者也可能发生亲皮肤的利什曼原虫向内脏播散。

临床表现
感染利什曼原虫后可以无临床症状，也可以表现为一系列临床症状。

这与患者的免疫状态，遗传因素，营养状况以及寄生虫的数量和致病力有关。

利什曼病临床分为皮肤利什曼病、粘膜利什曼病及内脏利什曼病。

皮肤利什曼病包括限局性的和弥漫性的，主要表现为单发的丘疹、结节，一般不形成溃疡。

粘膜利什曼病少见，多在皮肤限局性病变后出现，为鼻咽粘膜部位的结节。

内脏利什曼病可涉及多个系统及发热。

侵犯单核巨噬细胞系统表现为肝脾肿大。

胃肠道受累表现为腹泻、呕吐、恶病质、胃溃疡等。

HIV感染者呼吸系统累及可发生胸腔积
液。

此外还可能表现为腹部膨隆，肾小球肾炎等。

可伴发疟原虫，结核杆菌感染。

实验室检查可见贫血，血小板减少，白球蛋白比例倒置，肝酶升高等。

这种贫血主要是由于长期炎性炎症造成的。

病理学
利什曼原虫的无鞭毛体可寄生于巨噬细胞及其它吞噬细胞。

如单核细胞，中性粒细胞等。

免疫系统不全的狗，在组织中形成慢性弥漫性细胞性（包括巨噬细胞，淋巴细胞，浆细胞）浸润或有结构不完整的微内芽肿形成。

对感染有抵抗的无症状的感染动物可能形成上皮样肉芽肿，提示存在有效的细胞免疫。

诊断
（一）病原体诊断：组织吸取物涂片后作姬姆萨染色可见到无鞭毛体。

一般根据细胞学或组织病理学见到无鞭毛体而作出确定诊断。

以免疫过氧化物酶染色来鉴定感染组织中无鞭毛体更为敏感。

聚合酶链反应技术可以从多种标本中鉴别利什曼原虫，敏感性更高。

（二）免疫学诊断：包括利什曼原虫抗体的测定及细胞免疫的测定。

细胞免疫的测定包括周围血淋巴细胞针对利什曼原虫抗原的细胞因子产生或增殖反应情况等。

利什曼原虫抗体测定有几种方法，如间接免疫荧光抗体试验，酶联免疫吸附试验等。

这些方法均较为敏感，但与锥虫属，巴贝虫属之间存在交叉反应。

血清学反应也可固定，艾滋病患者往往阴性，需做直接镜检，培养及PCR等。

局限性皮肤利什曼病必须做直接检查。

免疫学检查也适宜用于流行病学调查。

治疗
目前，对于利什曼病尚无普遍有效的治疗方法。

犬利什曼病预后较差，且经常复发。

目前常用的药物为锑剂，如葡萄糖酸锑钠，成人给予20mg～60mg/kg/d，肌注。

其它还可应用抗微生物药，如氨苯砜、利福平、甲硝唑等药物。

嘌呤氧化酶抑制剂如别嘌呤醇，抗真菌剂如酮康唑、九曲康唑等。

还可应用物理疗法如局部热疗，冷冻治疗等。

对于遗留的瘢痕，可用外科切除等方法治疗。

目前，还有一些新疗法，如应用细胞因子，植物浸出膏等。

预防
利什曼病的预防主要针对寄生虫及控制宿主。

彻底消灭哺乳动物宿主是不切实际的，且可能导致利什曼原虫对宿主适应性的提高。

控制媒介物是更为可靠的策略。

昆虫的活动范围很局限，在居住区控制白蛉，可使用杀虫剂海尔地斯。

某些植物可以抑制白蛉体内的利什曼原虫，减少感染发生。

目前，无有效的商业化的疫苗可以预防利什曼原虫感染。

结语
在世界上许多地区，利什曼病仍是一个严重的公共卫生问题。

控制利什曼病的长期的目标是研制疫苗及安全、口服、短期即可治愈的药物。