原发性胆汁性肝硬化合并血吸虫性肝硬化1例报道

原发性胆汁性肝硬化合并血吸虫性肝硬化1例报道
文韵玲;牛俊坤;吴静;缪应雷
【摘要】通过对1例原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)合并血吸虫性肝硬化复杂病例的诊治过程进行分析,旨在拓宽临床医师对难治病例的诊断思路.
【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》
【年(卷),期】2016(025)012
【总页数】3页(P1379-1381)
【关键词】原发性胆汁性肝硬化;血吸虫性肝硬化;诊断;发病机制
【作者】文韵玲;牛俊坤;吴静;缪应雷
【作者单位】昆明医科大学第一附属医院消化内科云南省消化疾病研究所昆明市消化疾病诊治工程技术研究中心,云南昆明650032;昆明医科大学第一附属医院消化内科云南省消化疾病研究所昆明市消化疾病诊治工程技术研究中心,云南昆明650032;昆明医科大学第一附属医院消化内科云南省消化疾病研究所昆明市消化疾病诊治工程技术研究中心,云南昆明650032;昆明医科大学第一附属医院消化内科云南省消化疾病研究所昆明市消化疾病诊治工程技术研究中心,云南昆明650032【正文语种】中文
【中图分类】R575.2
病例患者，女，71岁，因全身水肿20 d，腹胀7 d入院。

患者20 d前出现双下肢水肿，随即出现颜面及全身水肿，近7 d出现腹胀，伴腹痛、厌油。

患者2010
年于外院诊断为“肝硬化”（原因不明），长期口服“熊去氧胆酸”治疗，肝功能未监测；2012年于外院诊断为“干燥综合征”，长期口服“白芍总苷”治疗；1998年因“肠息肉”行“肠息肉切除术”。

曾于上海、浙江及云南居住。

入院查体：双眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，巩膜皮肤无黄染，腹膨隆，下腹部可见一长约6 cm陈旧性手术疤痕，全腹轻压痛，以中上腹明显，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阳性，肝肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：WBC
2.26×109／L，RBC
3.36× 1012／L，Hb 103.0 g／L，PLT 72×109／L，球蛋
白35.7 g／L，ALP 167.1 IU／L，γ⁃谷氨酰转移酶316.0 IU／L，HBsAb 167.60 mIU／ml，HBeAb＞2.5 PEI U／ml，促甲状腺激素5.66 μIU／ml，抗线粒体抗
体（AMA⁃M2）阳性，抗gp⁃210抗体阳性，抗核抗体谱：ANA滴度1∶80，ANA核型：胞浆型，着丝点型，抗着丝点抗体阳性，SSA⁃RO 52KD阳性，大便
潜血阳性，ALT、AST、胆红素、AFP无异常。

CT检查：肝脾肿大，胆囊增大；
少量腹水；升结肠起始部壁明显增厚。

因患者拒绝，未行结肠镜检查。

诊断为原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），予熊去氧胆酸、泼尼松、
还原性谷胱甘肽及异甘草酸镁治疗5 d，无明显好转。

考虑患者是否存在其他并发症，为明确病因行肝脏穿刺。

肝穿活检示：汇管区重度炎症，纤维组织增生并包裹钙化虫卵（见图1），肝细胞水样变性及坏死（见图2），小胆管增生（见图3）。

特殊染色示汇管区周围纤维化，局灶纤维间隔形成，见早期假小叶（见图4）。

追问患者病史，自述为上海市青浦区人，幼年时有血吸虫接触史。

诊断为PBC合并
血吸虫性肝硬化失代偿期，加吡喹酮治疗，后好转出院。

院外继续服用熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱，3个月后随访，患者ALP及γ⁃谷氨酰转移酶均下降至正常范围。

讨论 PBC是由免疫介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病，其病理特征为肝内进行性
非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化，最终进展为肝硬化和肝衰竭。

该病主要发生于40～60岁的中老年女性，研究［1］报道其发病率为0.33／10万～
5.8／10万，其中北美和北欧国家发病率最高。

血清生化指标可见ALP、γ⁃谷氨酰转移酶显著升高，ALT和AST通常为正常或轻至中度升高，95%以上患者AMA
阳性，其中M2型最具诊断意义。

除AMA外，约50%的PBC患者ANA阳性，
对PBC较特异的ANA包括：抗Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受体。

ANA对疾病预测有一定作用，研究［2］表明抗Gp210抗体是发展为肝功能衰竭的危险因素，而抗着丝点抗体与门静脉高压的发生相关。

该病可合并其他自身免疫性疾病，以干燥综合征最常见，研究［3］显示56.1%的PBC患者合并干燥综合征。

符合下列3个标准中的两项即可诊断为PBC：（1）反映胆汁淤积的生物化学指标如ALP升高；
（2）血清AMA或AMA⁃M2阳性；（3）肝脏组织病理学符合PBC。

本例患者ALP、γ⁃谷氨酰转移酶升高，AMA⁃M2阳性，病检见小胆管增生，符合PBC诊断。

熊去氧胆酸可显著改善PBC患者肝脏生物化学指标，改善肝组织学特征，提高患
者的远期生存率，是目前唯一被国际指南均推荐治疗PBC的药物［4］。

血吸虫病由血吸虫寄生于人体门静脉系统引起，常通过人皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。

上海市青浦区曾是全国10个血吸虫病严重流行区（县）之一，该患者幼年时在此地居住，有疫水接触史。

随着我国预防措施的开展，血吸虫病疫区逐渐缩小，发病率显著降低，至2014年我国推算血吸虫患者115 614例，现存晚期血吸虫
病30 880例［5］。

血吸虫尾蚴感染机体后，在宿主门脉－肠系膜静脉系统中发
育为成虫，雌虫所产虫卵大部分沉积于肝、肠等组织中，因此该病病变主要累及肝脏和结肠。

血吸虫性肝硬化见于血吸虫病晚期，晚期肝脏内血管周围与门脉区纤维组织增生，由于虫卵较大不能进入肝窦，门静脉阻塞发生在肝窦前，引起较为显著的窦前性门静脉高压症，出现腹水、巨脾、食管－胃底静脉曲张及出血等表现［6］。

此外，晚期血吸虫病肠道症状较为突出，结肠镜检可见黏膜增厚、粗糙、息肉形成或肠腔狭窄，有并发结肠癌可能。

结合患者有疫水接触史、穿刺病理虫卵
沉着，符合血吸虫性肝硬化诊断。

患者曾行“肠息肉切除术”，因缺乏病理资料，未能证实其息肉中是否存在血吸虫卵沉积。

本例患者入院时诊断为PBC，予熊去氧胆酸及激素治疗后效果欠佳，考虑到PBC
常合并其他自身免疫性疾病及重叠综合征等，行肝脏穿刺术，病检示合并血吸虫性肝硬化。

目前，这两种疾病合并极其罕见，全球仅于1974年瑞士学者报道了1例PBC合并血吸虫性肝硬化的病例［7］。

然而，双诊断又使该患者的发病机制复杂化。

一方面，血吸虫病有诱发PBC的可能。

血吸虫进入机体后可暴露出数以百计
的抗原，引发机体产生多种细胞免疫和体液免疫，增加了机体对其他病原体的易感性［8］。

此外，感染是PBC发病的重要因素，目前认为与PBC有关的感染因素
包括细菌、病毒、衣原体、寄生虫等。

病原体在特定情况下通过分子模拟，表达与自身抗原表位结构相似的抗原，导致机体免疫耐受缺失，引起机体的交叉免疫反应，在自身免疫性疾病发病中尤为重要。

丙酮酸脱氢酶复合物（pyruvate dehydrogenase com⁃plex，PDC）的PDC⁃E2是人类自身主要的抗线粒体抗原，它在不同物种中广泛存在，其序列具有高度保守性，易引起交叉反应，它们能刺激人体产生AMA，成为PBC潜在诱因［9］。

另一方面，PBC患者有感染血吸虫病的可能。

PBC患者受到异物入侵时，异常的免疫系统影响机体自身对异物的清除，过度的免疫反应更易诱发抗原－抗体复合物形成及异物包裹体沉积，破坏机体组织，引发新的疾病。

PBC和血吸虫病晚期均能引起肝硬化，二者重叠则会加重病情。

PBC病理分为4期，Ⅰ期小胆管炎症期，Ⅱ期小胆管增生期，Ⅲ期瘢痕形成期，
Ⅳ期硬化期。

本例病理示小胆管增生，处于PBCⅡ期；而肝硬化常发生于PBC的Ⅳ期，该期伴小胆管消失。

因此，该患者肝硬化的形成不能完全归因于PBC。

综
上所述，本例PBC与血吸虫性肝硬化的发生是否存在联系、其发病的先后顺序及
在推进肝脏纤维化进程中扮演的主次角色，尚待进一步证实。

本例提示，临床医师遇到PBC患者行正规治疗无效时，应考虑是否存在合并症，
必要时行肝穿活检探索病因。

【相关文献】
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