应用品管圈缩短急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间的效果

护理研究2019年8月第33卷第15期（总第635期）
应用品管圈缩短急性缺血性脑卒中
病人入院至静脉溶栓时间的效果
唐珊，曹静，王洁，牛小媛
Effect of applying quality control circle on shortening door to needle time in patients with acute ischemic stroke
TANG Shan,CAO Jing,WANG Jie,NIU Xiaoyuan(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi030001China)
摘要：［目的］探讨应用品管圈缩短急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间的效果。

［方法］通过品管圈活动步骤，运用品管手法及科学统计工具对急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓过程中存在的问题进行改进，并将改进前后状况进行比较。

［结果］我院急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓平均时间由最初的60min下降至36min，从急诊就诊到开始静脉溶栓时间达标率由现况值的35.48%提升到60.00%，目标达成率为105.33%，进步率为69.10%。

［结论］应用品管圈管理工具可有效缩短急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间。

关键词：品管圈；缺血性脑卒中；静脉溶栓；原因分析；急诊；头脑风暴
中图分类号：R473.5文献标识码：B doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2019.15.038
急性缺血性脑卒中是指由于各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，是脑卒中最常见的类型，占60%~80%[1]。

其致残率高达80%，其中15%的病人日常生活不能自理，严重影响病人的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担[2]。

最新的循证医学提示重组组织型纤溶酶原激活剂（rt⁃PA）超早期静脉溶栓治疗是改善急性缺血性脑卒中预后最有效的治疗方法[3]。

美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始静脉溶栓时间（door to needle time，DNT）应控制在60min以内[4]。

我院作为综合卒中中心，为急性缺血性脑卒中病人开通了绿色通道，致力于缩短DNT，使更多的病人能在时间窗内接受静脉溶栓治疗。

针对造成DNT延长的各种原因，我院由神经内科牵头，多科室联合成立品管圈小组，运用品管圈的手法加以分析、改善，取得了良好的效果。

现将具体做法及效果汇报如下。

1资料与方法
1.1一般资料收集2016年7月─10月在我院就诊的50例急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人作为改善前组，统计出DNT的平均时间。

目前病人通过绿色通道从急诊就诊至开始静脉溶栓大致包括行心电图检查、抽血化验、行CT检查、等待检验检查报告、签署知情同意书、准备溶栓用物、转运病人、处理高血压合并症、药房买药、护士给药10个环节。

将每个环节所使用的时间分别统计后得出所用平均时间。

改进及成果总结阶段从2017年的3月─6月同样收集50例病人作为改善后组。

1.2方法品管圈活动包括以下10个步骤：组圈召开圈会、主题选定、制定活动计划表、现状把握及要因分析、目标设定、对策拟定、对策实施与评价、效果确认、制定标准化、持续改进等。

采用常用的鱼骨图、柏拉图、雷达图等工具进行统计分析。

1.2.1组织召开圈会以神经内科为主，医院内联合急诊科、检验科、影像科、药学部、心内科等多科室联合成立小组，选出圈长。

通过头脑风暴的方式，决定本次活动的圈名为“飞梭圈”，并绘制出有象征意义的圈徽。

急性缺血性脑卒中病人的救治体现了“时间就是大脑，时间就是生命”，“飞梭圈”寓意着全体圈员与时间赛跑。

圈徽中，大脑代表着脑卒中病人，表盘寓意着分秒必争，绿色的外环象征着绿色通道。

1.2.2主题选定圈员将工作中发现的问题一一列出，从上级政策、迫切性、可行性、圈能力四个方面，采用“5、3、1”的评分法对表中问题进行了打分评比，其中，“提高急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间的达标率”得分最高，确定为本次活动的主题。

2013年的一项多中心大样本研究结果显示，每1000例缺血性卒中病人中，rt⁃PA给药每提前15min，院内死亡可减少4例，出院时行走能力改善的病人增加18例[5]。

因此，本次品管圈将我院的急性缺血性脑卒中病人DNT的标准时间定为≤45min。

1.2.3制定活动计划表根据品管圈活动步骤，计划活动时间及圈员工作分配，制定了本次的活动计划表，活动时间为2016年6月─10月，按照计划绘制甘特图，并详细设定了各阶段的查核点。

1.2.4现状把握及要因分析收集2016年7月─10月50例急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人的资料显示：DNT平均时间为60min，现况值为35.48%。

重新梳理了脑卒中病人静脉溶栓的工作流程，整理了病人从急诊就诊至开始静脉溶栓每个环节所用的平均时间。

了解现状后，为寻找DNT延长时间的原因，采用头脑风暴法对管理环节中的人、机、物、法、环节等方面进行特性要因分析，绘制了鱼骨图（见图1）。

根据二八法则，将签署知情同意书、CT检查时间、准备溶栓用物、处理合并症作为改善的重点。

基金项目山西省软科学研究一般项目，编号：2017041039⁃5。

作者简介唐珊，主管护师，硕士，单位：030001，山西医科大学第一医院；曹静、王洁、牛小媛单位：030001，山西医科大学第一医院。

引用信息唐珊,曹静,王洁,等.应用品管圈缩短急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间的效果[J].护理研究
,2019,33(15):2709⁃2711.
··2709
CHINESE NURSING RESEARCH August,2019Vol.33No.15
1.2.5目标设定明确重点内容后，拟定改善目标。

目标值＝现况值＋现况值×改善重点×圈能力，其中改善重点是现状把握中需要改善项目的累计百分比，数值可根据柏拉图得到（见图2），圈能力由全体圈员共同制定。

经计算，本研究将DNT≤45min 的合格率定为58.76%。

1.2.6真因验证对所选要因进一步分析之后，进行真因验证，根据二八原则，从柏拉图得出：沟通中使用专业术语过多、溶栓物品分布较散、行CT 检查等待时间长、控制高血压的用药方式和剂量不统一为本次活动的真因。

1.2.7对策拟定根据二八法则和5W1H 原则，详细拟定对策，依据可行性、经济性、效益性等各种因素，采用优5分、良3分、差1分的评分方式进行评分，圈员共8人，总分120分，以80/20法则，96分以上的作为可实施对策。

即分享沟通经验，加强沟通技巧，科室进行情景演练；设立溶栓专用箱，整合所有溶栓用物；设立脑卒中病人绿色通道，制定优先诊疗制度；多科室讨论，
制定规范的紧急降压方案。

1.2.8对策实施与评价本次活动拍摄了脑卒中病人从识别发病就医到静脉溶栓全过程的宣传视频，在急诊醒目位置设立了脑卒中溶栓病人疾病健康知识宣传栏，张贴了图文并茂的海报，同时培训医生常规化沟通方式，减少专业术语，使用更加通俗易懂的语言进行交流，并以角色扮演的方式在科室内进行医生与病人及家属签署知情同意书谈话的情景演练；积极联系相关科室及药学部，建立神经内科卒中病人溶栓用物专用箱，配有适合转运的溶栓专用注射泵，除将价格近万元的溶栓药放入专用箱外，还放置了常用口服药和降压药物等，逐步完善了溶栓箱内的药物储备，大大减少了因家属排队买药而延误的时间；在急诊建立脑卒中专属绿色通道，配备溶栓病人转运专用推车，严禁占用；CT 室建立了绿色通道病人优先诊疗规章制度，对脑卒中病人采取不等位或只等台上病人的优先检查政策；针对控制脑卒中病人高血压的用药方式和剂量不统一导致因血压超标造成时间延误的问题，联合心内科专家多次讨论，制定了适合溶栓病人的紧急降压方案，并组织科室全体医师学习和考核。

1.2.9效果评价为了验证对策的有效性，在2017年3月─6月进行了改善后的查检。

将实施后的效果与目标值比较，确认此次活动的有形成果和无形成果。

目标达标率＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%；进步率＝（改善后-改善前）/改善前×100%。

1.2.10制定标准化、持续改进为继续保持改善后的成效，将改善的操作方法标准化，制定了急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗的流程图和急性缺血性脑卒中病人血压控制方案，制作了静脉溶栓指导手册。

但是病人从发病到静脉溶栓，要经历院前急救和院内救治两个过程，目前关注的是院内救治阶段，下一步研究
图1DNT
时间延长原因分析鱼骨图
图2改善前柏拉图
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护理研究2019年8月第33卷第15期（总第635期）将关注脑卒中病人的院前急救。

2结果
开展品管圈活动，以提高急性缺血性脑卒中病人入院至静脉溶栓时间的达标率为主题，通过简化改进病人从入院就诊至静脉溶栓的工作流程，落实溶栓专用箱的日检管理，培训医师谈话沟通能力，制定规范的紧急降压方案等多种举措，我院急性缺血性脑卒中病人DNT 平均时间达到了36min 。

经计算，DNT≤45min 的达标率由35.48%提升到了60.00%，目标达成率为105.33%，进步率为69.10%。

此次活动效果显著，同时确认间接的或衍生的有形成果和无形成果，分别以柏拉图（图3）和雷达图（图4）表示。

3讨论
3.1多学科、多部门协作是缩短急性缺血性脑卒中病人DNT 的保障急性缺血性脑卒中病人从入院就诊到静脉溶栓，整个过程涉及院内多部门组织管理。

尽早地给予溶栓治疗与改善疾病的转归有密切的关系，缩短溶栓前等待时间可以将病人纳入时间窗，改善其发病早期和发病后3个月的神经功能恢复情况[6]。

DNT 是评价病人院内延误的指标，同时也体现了多部门的合作能力。

快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效减少院内延误[7]。

急诊分诊护士的早期识别、设立急诊绿色通道、CT 室的优先诊疗制度、先检查后缴费、先用药再付费的政策等，都是缩短DNT 的关键。

3.2形成规范化流程，因地制宜推广随着我国老龄化进程的发展，未来几十年内脑卒中的发病人数将由现在的200多万增加到500多万[8]，DNT 每延误1min 就会增加190万个神经元、14000万个神经突触和12000m
有髓神经纤维的死亡[9]。

因此，只有将这种低成本、高
效率的溶栓流程推广出去，才能帮助提升各级医院对
急性缺血性脑卒中病人的静脉溶栓救治能力，惠及更多的病人。

但是，应根据医院的临床实际情况，因地制宜借鉴推广，形成更适合本院的规范化流程。

3.3开展品管圈活动，有助于增强团队凝聚力本次品管圈活动由医生、护士、技师、药师等多部门人员参与，激发了全员参与管理的意识，充分调动了积极性。

尤其是在现状分析和对策拟定阶段，圈员通过头脑风暴法分析原因，集思广益寻找解决的办法，使各项措施能有效实施。

另外各种图表的绘制，数据的统计，使圈员之间相互学习，相互交流，提高了圈员学习的自主性，也提高了其创新能力和科研思维能力，增强了团队的凝聚力。

3.4定期数据分析，不断完善、优化院内卒中应急流程在现有的规范化静脉溶栓流程实践过程中，需要不断进行数据的回顾分析。

科室每周二进行溶栓病例和超时间窗病例的数据分析，发现管理上存在问题，查找原因，对流程进行反复评价、修改和完善，进一步改良和优化诊疗、护理程序，持续改进，提高急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓的效率和质量。

4小结
品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具。

应用品管圈能有效缩短急性缺血性脑卒中病人DNT ，在降低病人致残率、减少家庭和社会经济负担方面具有重要意义。

在今后的工作中，应以太原市发布溶栓地图为契机，进行全民卒中症状早期识别的健康教育，同时加强与急救中心的联系以及急救人员相关知识的培训，提高急性缺血性脑卒中病人超早期溶栓率，扩大溶栓治疗的获益人群。

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（收稿日期：2018-08-29；修回日期：2019-07-03）
（本文编辑
崔晓芳）
图3
改善后柏拉图
图4雷达图
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