瑞氏综合征一例并文献复习

Hainan Med J,Jul.2019,Vol.30,No.14海南医学2019年7月第30卷第14期
瑞氏综合征一例并文献复习
罗永田，孙慧
贵州医科大学附属医院儿童重症监护病房，贵州贵阳550000
【关键词】瑞氏综合征；抽搐；意识障碍；肝功能损害；脑膜炎
【中图分类号】R442.8【文献标识码】D 【文章编号】1003—6350（2019）14—1893—02
·病例报道·
doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2019.14.038
通讯作者：孙慧，E-mail：514581665@
瑞氏综合征(Reye syndrome ，Rs)[1-2]又称脑病合并
内脏脂肪变性，是急性进行性脑病。

多发生在4~12岁的小儿，平均年龄6岁，亦可见于任何年龄段，罕见于成年人，秋冬季发病，无性别差异，农村多于城市[3]。

瑞氏综合征临床较少见，起病快，病死率高，易被误诊为感冒、脑炎、脑膜炎等。

本文就我院收治的一例疑似瑞氏综合征的临床资料结合文献进行回顾性分析，报道如下：
1病例简介1.1病史女，8岁，因“咳嗽半个月，呕吐4d ，2h 内抽搐2次”于2018年12月19日2:25入院。

半个月前患儿无明显诱因出现阵发性单声咳嗽，期间发热1次，体温为38.0℃，曾肌注及口服药物治疗(具体不详)；4d 前出现呕吐，共呕吐6次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物，未予处理；2h 前出现抽搐，共两次，表现为双拳紧握，四肢强直抖动，持续约数十秒至1min 后缓解，无口吐白沫、大小便失禁等，两次抽搐间隔时间大于30min 且中间无意识清醒期，余无特殊不适，就诊于我院，以“(1)癫痫持续状态；(2)抽搐原因？”收入我院PICU 。

既往史、个人史、家族史均无特殊。

转入时患儿再次出现抽搐，表现同前。

1.2体格检查体温(T)36.3℃，脉搏(P)95次/min ，呼吸(R)30次/min ，血压(BP)116/76mmHg (1mmHg=0.133kPa)，体质量(Wt)22kg ，意识模糊，全身皮肤未见花斑，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm ，对光反射灵敏，三凹征(-)，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，腹软，肝脾未扪及，肢端暖，双侧巴氏征阳性。

末梢血糖：4.4mmol/L 。

1.3辅助辅查12月19日血常规：白细胞(WBC)26.05g/L ，中性粒细胞百分比(Neut%)88.50%；血氨9
2.20μmol/L ；电解质：钠(Na)12
3.59mmol/L ，钾(K)3.227mmol/L ，碳酸氢根(HCO 3-)13.20mmol/L ；血气分析：pH 7.473，二氧化碳分压(PCO 2)20.00mmHg ，氧分压(PO 2)75.50mmHg ，乳酸(cLac)2.80；二便常规、肝肾功、DIC 全套均无特殊。

胸部CT ：(1)考虑左肺感染；(2)右肺中叶纤维化灶；颅脑CT 未见明显异常；心电图：窦性心动过速。

12月19日08：40电解质Na
126.66mmol/L ，HCO 3-19.30mmol/L ，K 3.300mmol/L 。

外送乙脑病毒抗体检测：IgM 阴性，IgG 阳性；外送流脑病毒抗体未见异常。

12月21日肝肾功：丙氨酸氨基转移酶(ALT)4530.90U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)
10952.00U/L ，总胆红素(TBiL)60.00μmol/L ，直接胆红
素(DBiL)30.40μmol/L ，间接胆红素(IBil)29.60μmol/L ，尿素(Urea)7.90mmol/L ，肌酐(Crea)157.00μmol/L ，葡萄糖(GLu)2.42mmol/L ；12月21日14：00肝肾功能电解质：ALT 4954.40U/L ，AST 14097.00U/L ，TBiL 53.60μmol/L ，DBiL 28.50μmol/L ，IBil 25.10μmol/L ，Urea 8.60mmol/L ，Crea 169.00μmol/L ，HCO 3-10.30mmol/L ；血氨286.00μmol/L ；DIC 全套：凝血酶原时间(PT-SEC)108.30s ，活化部分凝血酶原时间(APTT-SEC)136.8s ，Fib 0.96g/L ，凝血酶时间(TT-SEC)24.2s ，抗凝血酶-Ⅲ活性(A T Ⅲ)32.0%，D-D 19.88μg/mL ，FDP 50.77μg/mL 。

1.4转入诊断(1)癫痫持续状态；(2)抽搐原因：①颅内感染?①癫痫?③中毒性脑病?(3)支气管肺炎；(4)急性胃肠炎。

1.5治疗经过转入后予气管插管，有创呼吸机辅助通气，扩容、升压，美罗培南联合阿昔洛韦、阿奇霉素抗感染，镇痛、镇静，降颅压、强心、营养心肌、护胃、补钠、补钾、纠酸等处理。

当日患儿出现心跳骤停，立即予心肺复苏术处理。

病程中患儿意识障碍进行性加重。

入院第3天，患儿呈浅昏迷状，查体全身皮肤轻度黄染，双巩膜黄染，双瞳孔散大，直径约5mm ，对光反射消失，肝脏增大，于肋下4cm 处扪及，肢端凉，毛细血管再充盈时间5s ，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

结合患儿临床表现，肝功进行性受损，肝脏进行性增大，意识障碍进行性加重，考虑瑞氏综合征，拟行血浆置换、血液透析及人工肝置换术治疗，但家属拒绝，放弃治疗。

于2018年12月21日13:13非医嘱离院，出院当日15:35患儿死亡。

2讨论
本病例以咳嗽、发热、呕吐、抽搐起病，以呼吸系统(咳嗽)、神经系统(呕吐、抽搐)表现为首发，伴进行性加重的意识障碍，皮肤黄染，肝酶、血氨升高，肝脏增大，肝功损害，易与颅内感染性疾病相混淆导致误诊及误治，但临床中以神经系统表现为首发的颅内感染性疾病一般不会引起皮肤黄疸，肝酶、血氨进行性升高，肝功损害。

依据患儿年龄、临床表现及相关实验室检查结果，考虑诊断为Reye 综合征可能性大。

Rs 综合征是以皮肤黄疸、肝功损害和脑水肿为表现的一组症候群[4]。

病理改变主要是脑水肿和肝、肾、心脏等器官的脂肪变性，主要超微结构是线粒体的异常。

以往该病病死率高达26%~43%，近年来由
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于对本病认识及诊治水平的提高，患病率及死亡率均下降[5-6]。

病因尚不明确，但普遍认为病毒(如水痘病毒、EB病毒、流感病毒等)、药物(如阿司匹林)[7]、有机农药、黄曲霉素，代谢性疾病等与Reye综合征的发病有关[8-9]。

Rs综合征突出临床表现为急性非炎症性脑病、严重肝功能损害及代谢紊乱(代谢性酸中毒、高乳酸、高血氨等)[10]。

典型的Rs综合征多见于平素健康的小儿[11]。

本病一般表现为两个阶段：开始常为病毒感染(如消化道感染或呼吸道感染)，随后出现急性非炎症性脑病表现(如突发意识障碍、顽固性呕吐)。

意识障碍可从轻度健忘、嗜睡，模糊、昏睡、浅昏迷，并迅速进入深昏迷状态，表现为对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无自发活动，惊厥，双眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，甚至呼吸停止、心律紊乱等[12]。

早期诊断和及时支持性护理是治疗的关键。

目前诊断Rs综合征缺乏金标准，临床考虑诊断Rs综合征时应首先除外Rs样表现的疾病。

如中枢神经系统疾病(脑膜炎、脑炎)、代谢性疾病及中毒等[13-14]。

参照美国疾病控制中心的诊断标准[15]：(1)急性非炎症性脑病，临床诊断包括两个方面：①意识改变；②脑脊液白细胞数≤8×106/L或脑组织学样本显示脑水肿而无脑膜及脑血管周围炎表现；(2)急性肝病，临床包括：肝活检提示瑞氏综合征，或ALT、AST或血氨水平升高3倍以上；(3)无其他可解释的脑及肝脏异常的原因。

Rs综合征并发症常有水电解质酸碱平衡紊乱、低血压、胃肠道出血、尿崩症、心律失常、抗利尿激素异常分泌综合征、呼吸功能不全甚至中枢性呼吸衰竭或脑疝等。

本病例大多数并发症均出现。

治疗主要是采取综合措施，积极纠正代谢紊乱、维持水电解质酸碱平衡，控制脑水肿、降低颅内压、防治脑疝发生(甘露醇)、止痉(咪达唑仑)、降低血氨(血液透析等)、保肝、保证能量供给及加强护理、做好各种对症处理等[16-18]。

其中RS综合征患者多死于严重的颅高压或脑疝，因而成功治疗的关键是控制细胞性脑水肿及颅内压，维持合适的脑灌注。

对于难以控制的颅内高压患者，有文献报道，可给予3%高渗盐水持续静滴[19]，使用亚低温疗法或苯巴比妥疗法等措施。

严重肝功能损害导致皮肤黄染、凝血功能障碍时，除需保肝对症治疗外，需补充维生素K(有助于凝血酶原合成)、新鲜冷冻血浆及血小板，其中控制血氨除了减少肠道吸收外，有学者报道采用血液透析、血浆置换等措施治疗取得一定的疗效[20-21]。

Rs综合征患者病情轻重不一，不同患者可能会出现不同脏器受损，应依据患者不同情况具体治疗。

本病预后可有语言障碍、智力低下、癫痫等后遗症。

瑞氏综合征的预后与病情轻重、进展速度以及治疗早晚有关[22]。

发病年龄越小、早期出现昏迷、反复惊厥、血氨在176µmmol/L以上、高血钾者，提示预后不良[23]。

所有Rs综合征患者后期加用康复治疗，对减轻神经系统后遗症均有积极意义。

该病目前能做到的最高预防是不要给孩子服用阿司匹林，预防药物性因素引起的Rs综合征。

作为临床医师，应加强对Rs综合征的学习及临床判断，做到早日诊断、早日治疗，最终改善患者预后[24]。

综上所述，以神经系统表现(如发热、呕吐、抽搐)为首发的疾病，若病程中出现意识障碍进行性加重，伴肝酶、血氨进行性升高，肝功严重损害，需警惕Rs综合征发生可能。

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