高等学校学生及家庭情况调查表模板
高校学生家庭情况调查表(完整版)
陈述来由
评议小组组长签字：年代日
B.家庭经济特别坚苦□
C.家庭经济突发事件特殊坚苦□
□
认定决议
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见.
□分歧意评议小组意见.调整为.
工作组组长签字：
年代日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见.
高等学校学生及家庭情况调查表之袁州冬雪创作
学校：院（系）：专业：年级：
学生自己基本情况
姓名
性别
出生年代
平易近族
身份证号码
政治面孔
入学前
户口
□城镇□乡村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
义士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
接洽电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
春秋
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况
.
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：.
家庭成员因残疾、年老而休息才能衰情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
签章
学生自己
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道平易近政部分
经办人签字：
单位称号：
（加盖公章）
年代日
平易近政部分信息
详细通讯地址
邮政编码
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族身份证号码政源自面貌入学前户口□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：申请家庭经济困难学生资格认定的学生，必须认真填写此表并加盖家庭所在地民政部门公章。通过了认定的学生，才有资格申请国家助学贷款、国家助学金、校内勤工助学等。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生最近一学年获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高校学生家庭情况调查表完整版
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。
高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
为了更好地了解高等院校学生及其家庭的情况，我们设计了以下问卷调查表，请您将问题如实填写并提交。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
感谢您的合作！
基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.所在院校和专业：
家庭情况
5.是否是家庭中的独生子女？是/否
6.父亲姓名：
7.父亲职业：
8.母亲姓名：
9.母亲职业：
10.家庭住址：
经济情况
11.家庭月收入范围（选择一个）：
A。
5000元以下
B。
5000-元
C。
-元
D。
元以上
12.家庭是否享受低保或其他补助？是/否
研究状况
13.第几年级？
14.是否享受过学校或政府的奖助学金？是/否
15.是否有兼职工作？是/否
家庭成员教育背景
请填写家庭成员的教育背景（包括父母、兄弟姐妹等）
家庭成员 | 最高学历 | 就读或毕业院校
父亲 |。
|
母亲 |。
|
兄弟姐妹 |。
|
心理健康状况
16.是否曾接受过心理咨询和辅导？是/否
感谢您的参与！您的回答对我们的研究具有重要意义。
如有进一步需要，我们可能会与您联系。
祝您学业有成！
注意：该问卷调查表仅用于调查目的，所收集的信息将严格保密，不会被用于其他用途。
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
高校学生家庭情况调查表模板
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：
专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族Байду номын сангаас
身份证号
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
家庭情况调查表【范本模板】
高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表学校：--—-—-————————院（系)：-————-—--——-——专业：——--——————-—--年级：———---————-—-—贫困生申请表格范例学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院（系）: 专业：年级：授权人（以下简称“授权人”):身份证号码:被授权人(以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同"）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和2。
经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限:本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证:授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）:被授权人（签字、捺印):见证人: 重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
高等学校学生及家庭情况调查表
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
难证明；正反面打印。
温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
备注：
1.患病须有病历（附复印件），残疾须有残疾证（附复印件并查看原件）。
2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民政部门书面证明。
3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容后打√。
高校学生家庭情况调查表模板
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证号
码
政治面
貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人口
数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生家长
或监护人
学生家庭所在
地乡镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：O
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O
其他情况:O
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生攵基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
口城镇口农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
口是□否单亲
口是口否
烈士或优抚对象子女
口是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
量成蓿况
姓名
年龄
与学生关系
工作பைடு நூலகம்学习）单位
职业
年收入（元）
年一月一日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名性别Βιβλιοθήκη 出生年月民族身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
1. 学生信息：
- 学生姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 年级：
- 学校名称：
- 是否是本地生（是/否）：
2. 家庭信息：
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲手机号码：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲手机号码：
- 家庭住址：
- 家庭人口数量：
- 家庭居住条件（自有住房、租房等）：
3. 经济状况：
- 家庭月收入：
- 家庭年收入：
- 家庭是否有其他经济来源（是/否）：- 如果是，具体是什么来源：
4. 学生是否享受以下政府政策（是/否）：- 国家助学金：
- 地方助学金：
- 免费午餐：
- 免费教材：
5. 学生是否有兼职工作（是/否）：
- 如果有，具体是什么工作和工作时间：
6. 学生的学习情况：
- 学习成绩排名：
- 是否经常参加课外辅导（是/否）：
- 是否经常做课外阅读（是/否）：
- 学生最喜欢的科目：
- 学生最不喜欢的科目：
7. 学生的兴趣爱好：
- 兴趣爱好1：
- 兴趣爱好2：
- 兴趣爱好3：
以上是一份高等学生及家庭情况调查表的样本，您可以根据需要进行调整和修改。
高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
调查背景
本调查旨在了解高等院校学生及其家庭的情况，以便为教育部门和学校制定更有针对性的政策和措施。
请您填写以下问题，所有信息将被严格保密。
学生信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 年级：
5. 学校：
6. 专业：
7. 所在院系：
8. 联系
9. 电子邮箱：
家庭信息
10. 家庭住址：
11. 父亲姓名：
12. 母亲姓名：
13. 家庭
14. 父亲职业：
15. 母亲职业：
16. 家庭人口数：
17. 家庭年收入：
18. 是否独生子女：
学费和奖助学金
19. 学费总额：
20. 是否获得奖助学金：
21. 如果是，奖助学金金额：
22. 是否需要额外的经济援助：
23. 如果需要，具体金额和用途：
学生生活状态
24. 是否独自在外地上学：
25. 如果是，您所在城市：
26. 是否参加校内外工作：
27. 如果参加工作，每周工作时间：
家庭教育背景
28. 父亲教育程度：
29. 母亲教育程度：
30. 学生目前的学业表现：
31. 学生目前的生活状态：
其他问题
32. 请您补充其他您认为有必要说明的情况：提交方式
请将填写完整的调查表以电子邮件形式发送至 [邮箱地址]，感谢您的参与！
注：填写本表的目的是为了统计分析，所有信息均将保密。
高等学校学生及家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家பைடு நூலகம்通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
高等学校学生及家庭情况调查表(在校生使用)
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否Байду номын сангаас
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校（请提供一式两份）。
2.《高等学校学生资助政策简介》内容可登录“西安科技大学主页（）—组织机构—学生工作部—学生资助”查阅。
高等学校学生及家庭情况调查表(含填写须知)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
《高等学校学生及家庭情况调查表》
填写须知
一、基本注意事项：
表格为一页，不得随意增加页数。
表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改数据。
二、具体注意事项：
1．学校、院（系）、专业、年级：均要求填写完整的名称、不得有错别字，如：学校：重庆青年职业技术学院院（系）：机电工程系专业：机电一体化技术年级：2014级
2．出生年月：XXXX年X月。
3．民族：X族。
4．政治面貌：填写“中共党员、中共预备党员、共青团员或群众”。
5．个人特长：简略填写，若无特长，则填写“无”。
6．家庭通讯信息：不得为空。
7．家庭成员情况：只需填写户口本上存在的家庭成员的信息（已转户的，不影响），且各项不得为空。
8．影响家庭经济状况有关信息：如实填写，若该项不存在，则填“无”。
9．签章、民政部门信息：各项不得为空。
注意：若无学生家长或监护人、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门的签章或民政部门信息不全的，则该调查表无效。
盖章必须是学生家庭所在地乡镇或街道民政部门的签章，村委会的盖章无效。
高等学校学生及家庭情况调查表模板
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
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学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：