陕西高校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表(国家奖助学金、贷款)
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院系：专业：年级：
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用..可复印..请如实填写;到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后;交到学校..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代章..
填表说明：
高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的
证明材料..请学生如实填写该表;到家庭所在地的乡镇或街道民政
部门核实、盖章..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代
章..申报家庭经济困难时;向学校提交一张盖章的调查表原件；申请
校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时;向学校或经办银行
提交另一张盖章的调查表原件..
本表可复印使用;也可登录全国学生资助管理中心网站下载..。
高校学生家庭情况调查表
附表:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业： _____________ 年级:学生本人签名: 学生家长或监护人签需:
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门
核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另
一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部分信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生自己基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年月日
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受Biblioteka 然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生自己
学生家长或监护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□分歧意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部分公章）
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
高校学生家庭情况调查表模板
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实，盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名Байду номын сангаас
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高校学生及家庭情况调查表模板
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：系部：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是 □否
低保家庭子女
□是 □否
烈士或优抚对象子女
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
档案编号：
高校学生家庭情况调查表完整版
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。
高校学生及其家庭情况调查表模板
高校学生及其家庭情况调查表
高校：院/系:专业：班级：班
学生基本情况姓名性别出生日期民族
身份
证号
政治
面貌
入学前
户口类别
□农村□城镇家庭
人数
毕业
学校
个人
专长
单亲
家庭
□是□否孤残□是□否烈士子女□是☐否
家庭联络信息详细家庭地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄称谓工作或学习单位职业
年收入
（元）
健康
状况
家庭经济状况影响信息家庭人均收入（元/年）。
学生本学年已获资助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员劳动能力虚弱情况：。
家庭负债情况：。
家庭成员失业情况：。
其他状况：。
签名盖章学
生
签
字
学生
家长
或监
护人
签字
学生家庭
所在乡镇
或街道民
政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细办公地址
邮政编码联系电话
注：请学生如实填写本表，否则后果自负。
陕西省高校学生及家庭情况调查表
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。签Leabharlann 章学生本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
高校学生家庭情况调查表完整版
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校学生及家庭情况调查表(空白表格)
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
1、因物价上涨等因素，建档线定为家庭人均年收入在6000元及以下者；
2、各二级学院建档学生比例原则不超过50%，特困学生比例不高于建档人数的20%，一般困难学生比例不低于建档人数的20%。
3、建档的资料报送时间为第十四周。
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
填写说明
11级、12级、13级的学生建立14--15学年度的贫困生建档注意事项：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：二级学院：专业：
年级：学号：汇总表序号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残□是□否单亲Fra bibliotek□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
高校学生家庭情况调查表模板
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证号
码
政治面
貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人口
数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生家长
或监护人
学生家庭所在
地乡镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高校学生家庭情况调查表完整版
学生
庭所在
单位名称：
签
生
家长
地乡镇
（加盖公章）
早
本
或监
或街道
年月
人
护人
民政部
日
门
民
详细通讯地
政
址
部
门
联系电
邮政编码
（区号）-
信
话
息
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性另
出生年
月
民族
身份证号码
政治面
貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电
话
学生陈述申请认定理由
字
签
生
学
O
□不同意评议小组意
学生
调整为：
院
见。调整
资助
（系）
为。
管理
意见
0
工作组组长签字：
机构
负责人签字：
年月
意见
年月
日
日
（加盖部门公章）
日W
月 历
年ft:
民主评议
推荐档次
困 济
经 庭口
家
A难
陈述理由
月
年
严 日
特 济口
经 隹 庭H家别
B
突困 济殊 经特 庭件口
家 事
G发难
不 济 经 庭
家 难
D困□
经评议小组推荐、本院
经学生所在院（系）提请，本机构认
（系）认真审核后，
真核实，口。
见。
学校
□不同意工作组和评议小组意见。
年龄
高等学校学生及家庭情况调查表(电子版)
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
姓名性别出生年月民族学生身份证政治入学前本城镇农村人号码面貌户口基家庭人毕业个人本情口数学校特长况孤残是否单亲是否烈士子女是否家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码联系电话区号与学生年收入姓名年龄工作学习单位职业健康状况关系元家庭成员情况家庭人均年收入元
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
高等学校学生及家庭情况调查表【模板】
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政
Hale Waihona Puke 部门信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请表家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：O
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O
其他情况:O
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生攵基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
口城镇口农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
口是□否单亲
口是口否
烈士或优抚对象子女
口是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
量成蓿况
姓名
年龄
与学生关系
工作பைடு நூலகம்学习）单位
职业
年收入（元）
年一月一日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高校学生家庭情况调查表完整版
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
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定
决定院(来自)意见经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
主管学生工作的党委（副）书记签字
和学院公章必须完备
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
学生签字：(手签)年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难 □
陈
述
理
由
内容参考：经班级认定评议小组认真评议，同意上报XXX同学为一般//特别/特级家庭经济困难学生。
评议小组组长签字：辅导员老师（手签）
年月日
B．家庭经济特别困难 □
C．家庭经济特级困难 □
D．家庭经济不困难 □
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表(模板)
学校：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
如：1995年9月
民族
如：汉族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
内容应该全面翔实，能够如实反映学生家庭经济情况，详细写出致贫原点及因家庭经济状况所带来的困难。（注意要符合基本排版规则，字号行距间距要适中，以美观大方为原则）。
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位