ICU常用评估工具(疼痛、镇静、谵妄)(徐智会)
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一、疼痛级别评估法 二、镇静评估 三、谵妄评估 四、 Glasgow昏迷评分 五、压疮风险评估 六、 APACHE评分 七、治疗干预评分
2013指南 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常 见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者 因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病 床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声 、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的 抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及 其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运 的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
面部表情疼痛量表
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分 ）
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快 ，无疼痛
有一点疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受 有轻微的疼 影响睡眠， ，影响食欲 痛，能忍受 尚能忍受 ，影响睡眠
剧烈疼痛 ，哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值
面部表情 1 2 3 4 上肢 1 2
2013指南躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
2013指南躁动与镇静
对于未昏迷且未接受肌松治疗 的成年危重病患者，反对采用脑 功能的客观评估指标（如听觉诱 发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、 仍不建议使用客观评估 麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数 指标，包括BIS等， [PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深 有关镇静的客观评估指标仅 度的主要监测方法，这是由于这 用于无法进行主观镇静评估的 些监测手段尚不足以替代主观镇 情况，如使用神经肌肉阻滞剂后 静评分系统(-1B)。
2013指南躁动与镇静
对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚[propofol]或右美托 无论镇静时间长短，新 咪定[dexmedetomidine]）而不是 指南不再推荐使用苯二 苯二氮卓类(benzodiazepine)药物 氮卓类药物，转而推荐 （咪达唑仑[midazolam]或劳拉西 异丙酚或右美托咪啶 泮[lorazepam]），以改善临床预 后(+1A)。
仍推荐使用CAM-ICU评价
量表
临床实践中对成年ICU患者常规进行谵 妄监测是可行的(B)。
2013指南谵妄
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治 疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类 药物相比，输注右美托咪定可能减少谵 妄的罹患率(B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早 推荐采用非药物治疗措施预 期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续 防谵妄 时间(+1B)。 由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方 暂不推荐药物措施预防谵妄 案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄 持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中， 70%以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究 显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失 眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧 感以及身体其他部位的各种管道限制等。
2013指南躁动与镇静 躁动：
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义 ，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的 处理 (2013年指南)：
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观 察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测 疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用 这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效 度尚需证实(B)。
2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理 策略
推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光 线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周 期(+1C)。
对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模 式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制 定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以 促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
2．描述性疼痛的程度分级法（ Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
• 免除疼痛，是患者的基本权利。 • 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
疼痛评估
疼痛是患者的主观感受
病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉
采用有效评估方法
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
• 基本概念 • 我们需要适度的镇痛镇静治疗 镇痛镇静是 ICU的基本治疗 • 疼痛评估 • 镇静评估 我们的镇痛镇静谵妄评估 • 谵妄的评估
一、疼痛评估
• 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括 ：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素） 和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。
2013指南躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改 镇静目标明确为轻度镇静， 善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU 而之前的指南仅提出需要根据 住院日）(B)。 患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院
ICU常用评估量表 （疼痛、镇静、谵妄）
2
应用评估量表的意义
• 为临床提供量化，公平的指证
• 评价疾病严重程度
• 预测疾病风险及预后 • 查找病人风险因素，有针对性给予预防 • 护理措施的有效性评价 • 进行质量控制，资源分配
ICU常用评估量表
2013指南谵妄
若患者的谵妄与酒精或苯二氮 卓类药物戒断无关，建议采用持 仍然推荐右美托咪啶 续IV输注右美托咪定而非苯二氮 而非 苯二氮卓 卓类药物进行镇静治疗，以缩短 谵妄持续时间(+2B)。
2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理 策略
每日中断镇静与维持轻度镇 对于接受机械通气的成年ICU患者， 静目标两者可以相互替代，即 推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度 如维持轻度镇静则无需每日中 镇静目标(+1B)。 断镇静 对于接受机械通气的成年ICU患者， 建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。
2013指南谵妄
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
2013指南谵妄CU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAMICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的 评估工具(A)。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期
对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
镇痛镇静治疗的ABCDE
• Awakening （神智）可唤醒 • Breathing 主动呼吸 适度（浅而有效 • Coordination，Choice ） 合作抉择能力 • Delirium monitoring/management 监测并处理谵妄 • Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
2 0
防卫活动 躁动不安
1 2
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏 感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表 达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能 回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理 。
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
5、重症监护疼痛观察工具(CriticalCare Pain Observation Tool，CPOT)
观察指标 面部表情 观察不到肌肉的紧张 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收 缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流 泪） 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张 口或紧咬气管插管） 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不 指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体 位 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获 取别人注意 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医 护人员，试图爬离病床 描 述 放松、中性的表情 表情紧张 评分 0 1
2013指南镇静镇痛策略
分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治 疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。
基础治疗:
患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）
减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音
不再推荐采用NRS（数字评分法）评估
不再根据生理指标评估疼痛
2013指南疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
2013指南躁动与镇静 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
2013指南 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常 见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者 因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病 床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声 、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的 抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及 其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运 的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
面部表情疼痛量表
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分 ）
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快 ，无疼痛
有一点疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受 有轻微的疼 影响睡眠， ，影响食欲 痛，能忍受 尚能忍受 ，影响睡眠
剧烈疼痛 ，哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值
面部表情 1 2 3 4 上肢 1 2
2013指南躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
2013指南躁动与镇静
对于未昏迷且未接受肌松治疗 的成年危重病患者，反对采用脑 功能的客观评估指标（如听觉诱 发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、 仍不建议使用客观评估 麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数 指标，包括BIS等， [PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深 有关镇静的客观评估指标仅 度的主要监测方法，这是由于这 用于无法进行主观镇静评估的 些监测手段尚不足以替代主观镇 情况，如使用神经肌肉阻滞剂后 静评分系统(-1B)。
2013指南躁动与镇静
对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚[propofol]或右美托 无论镇静时间长短，新 咪定[dexmedetomidine]）而不是 指南不再推荐使用苯二 苯二氮卓类(benzodiazepine)药物 氮卓类药物，转而推荐 （咪达唑仑[midazolam]或劳拉西 异丙酚或右美托咪啶 泮[lorazepam]），以改善临床预 后(+1A)。
仍推荐使用CAM-ICU评价
量表
临床实践中对成年ICU患者常规进行谵 妄监测是可行的(B)。
2013指南谵妄
对于有发生谵妄危险的接受机械通气治 疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类 药物相比，输注右美托咪定可能减少谵 妄的罹患率(B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早 推荐采用非药物治疗措施预 期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续 防谵妄 时间(+1B)。 由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方 暂不推荐药物措施预防谵妄 案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄 持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中， 70%以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究 显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失 眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧 感以及身体其他部位的各种管道限制等。
2013指南躁动与镇静 躁动：
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义 ，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的 处理 (2013年指南)：
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观 察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测 疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用 这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效 度尚需证实(B)。
2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理 策略
推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光 线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周 期(+1C)。
对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模 式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制 定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以 促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
2．描述性疼痛的程度分级法（ Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
• 免除疼痛，是患者的基本权利。 • 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
疼痛评估
疼痛是患者的主观感受
病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉
采用有效评估方法
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
• 基本概念 • 我们需要适度的镇痛镇静治疗 镇痛镇静是 ICU的基本治疗 • 疼痛评估 • 镇静评估 我们的镇痛镇静谵妄评估 • 谵妄的评估
一、疼痛评估
• 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括 ：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素） 和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。
2013指南躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改 镇静目标明确为轻度镇静， 善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU 而之前的指南仅提出需要根据 住院日）(B)。 患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院
ICU常用评估量表 （疼痛、镇静、谵妄）
2
应用评估量表的意义
• 为临床提供量化，公平的指证
• 评价疾病严重程度
• 预测疾病风险及预后 • 查找病人风险因素，有针对性给予预防 • 护理措施的有效性评价 • 进行质量控制，资源分配
ICU常用评估量表
2013指南谵妄
若患者的谵妄与酒精或苯二氮 卓类药物戒断无关，建议采用持 仍然推荐右美托咪啶 续IV输注右美托咪定而非苯二氮 而非 苯二氮卓 卓类药物进行镇静治疗，以缩短 谵妄持续时间(+2B)。
2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理 策略
每日中断镇静与维持轻度镇 对于接受机械通气的成年ICU患者， 静目标两者可以相互替代，即 推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度 如维持轻度镇静则无需每日中 镇静目标(+1B)。 断镇静 对于接受机械通气的成年ICU患者， 建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。
2013指南谵妄
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
2013指南谵妄CU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAMICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) 是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的 评估工具(A)。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期
对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
镇痛镇静治疗的ABCDE
• Awakening （神智）可唤醒 • Breathing 主动呼吸 适度（浅而有效 • Coordination，Choice ） 合作抉择能力 • Delirium monitoring/management 监测并处理谵妄 • Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
2 0
防卫活动 躁动不安
1 2
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏 感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表 达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能 回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理 。
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
5、重症监护疼痛观察工具(CriticalCare Pain Observation Tool，CPOT)
观察指标 面部表情 观察不到肌肉的紧张 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收 缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流 泪） 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张 口或紧咬气管插管） 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不 指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体 位 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获 取别人注意 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医 护人员，试图爬离病床 描 述 放松、中性的表情 表情紧张 评分 0 1
2013指南镇静镇痛策略
分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治 疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。
基础治疗:
患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）
减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音
不再推荐采用NRS（数字评分法）评估
不再根据生理指标评估疼痛
2013指南疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
2013指南躁动与镇静 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一