登高作业申请单
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登高作业类型：□临边□攀登□悬空□预留洞口□交叉作业
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□已配置作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
登高作业类型：□临边□攀登□悬空□预留洞口□交叉作业
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施□个人防护装备齐全
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
特种作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
特种作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
登高作业类型：□临边□攀登□悬空□预留洞口□交叉作业
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施□个人防护装备齐全
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□已配置作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
登高作业类型：□临边□攀登□悬空□预留洞口□交叉作业
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施□个人防护装备齐全
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
特种作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证
□登咼用具结构构造牢固可靠□已铺设脚手板的支架
□已告知了高空作业时的注意事项□其他
监护人
申请人
特种作业申请单
申请单位
申请时间
作业部位
登高作业级别：□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
登高作业类型：□临边□攀登□悬空□预留洞口□交叉作业
可能产生的危害：
□高处坠落□坍塌□机械伤害□物体打击□车辆伤害口
触电□雷击□中毒和窒息□其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害）
安全措施：
□按规定设置好防护设施□防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固
□已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施□个人防护装备齐全
□戴好安全带、安全帽□塔吊的钢丝绳完好无损
□梯子的上端有固定措施□特种作业人员持证