《紧张症的护理查房》PPT课件

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3-16 1:00 患者继约束，一直未睡。接触不合作，自语
乱讲，时大声喊叫，表现紧张，全身发抖，大 汗淋漓。19:00测脉搏112次/分，余正常， 23:00测脉搏112次/分，血压140/90mmHg。 本班协助小便四次，尿床一次。
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3-16 17:23
患者行MECT治疗，于9:50安返病房，测体 温37.1℃，余正常。约束于气垫床，接触欠 合作，时自语，表现紧张，全身发抖。本班 协助小便数次，尿床一次。15:00测体温 37.1℃，脉搏110次/分，血压160/80mmHg。 中餐拒食，晚餐进食1/3份面条及200ml牛奶。
P6 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关；
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P7 生活自理缺陷：与认知受损有关；
P8 个人应对无效：与自知力丧失、缺乏相 关知识有关；
P9 潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡
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P1
1、提供安全和安静的病房环境，减少诱发因素，减 少环境的刺激作用
2、管理好病室内的危险物品，去除环境中的安全隐 患
P3
1、监测体温，对高热病人应每隔4小时一次并记录； 注意观察发热的临床过程、伴随症状及治疗效果等， 如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征， 一旦发现生命体征有异常及时告知医生
2、为病人提供温度适宜、安静舒适的室内环境，嘱 病人卧床休息以减少能量消耗
3、保暖：体温Leabharlann 升期，病人如伴寒战，应及时调节 室温，注意保暖
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三、护理问题及措施
P1 有暴力行为的危险：与情绪的不稳定、 易激惹，失去正常的社会控制能力有关；
P2 有皮肤完整性受损的危险：与出汗多及 长期卧床有关；
P3 体温过高：与炎性感染有关；
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P4 营养失调 低于机体需要量：与摄入食物 困难有关；
P5 睡眠形态紊乱：与紧张、害怕有关；
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P4
1、提高饭菜质量，根据患者的喜好提供食物，刺激 患者的食欲，并耐心劝解患者帮助其进食
2、协助病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进 代谢产物的排出
3、对拒绝进食或进食差的病人，遵医嘱给予补液支 持治疗，以补充水分、电解质和营养物质
要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。 ②对易出汗的 部位，可用滑石粉和爽身粉涂抹 3、避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次， 有条件可使用气垫床 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：为患者更换床单 和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动 作 5、定时为患者按摩受压处整理部课件位ppt：用50%酒精或红花 21 酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流
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体格检查及辅助检查
首测P112次/分，余各项生命体征平稳
白细胞计数:22.57×*10^9/L↑;中性粒细胞绝对 值:19.57×*10^9/L↑
谷丙转氨酶:56U/L↑;谷草转氨酶:138U/L↑;葡萄 糖:8.2mmol/L↑；阴离子隙:21mmol/L↑;尿 酸:825umol/L↑;钙:2.71mmol/L↑
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总病程四年余，近1月无明显诱因下，表现 过份闲暇母亲，时常称“妈妈，我爱你！”、 “妈妈很漂亮”等，并时常搂抱母亲。昨夜， 患者无故突发冲动，突然冲向厨房欲拿取菜刀， 家人因担心出现意外情况而及时制止；一会称 要杀死父亲，一会又说“我爱你，爸爸！”、 “我要好好学习”、“我错了”等；一夜未眠， 不停自语，有时言语内容含糊不清。于 2016.3.15至今住我院治疗。
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3-17 7:50
患者夜间继约束于气垫床上，时睡时醒， 约2小时，醒时自语乱讲，全身发抖，大汗淋 漓。3:00测体温37.2℃，血压150/70mmHg。 7:00测脉搏104次/分，血压140/90mmHg，。 本班协助小便四次。
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3-17 17:23 患者今晨行MECT治疗，于9:25安返病房，
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1、 紧迫感 2 、负担感 3、 效率下降感 4 、精神功能下降感
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5 、自控失灵感
6 、缺乏轻松愉快的体验
7、感到过敏 常表现为不冷静，容易着急、 急躁和生气，常常因为一点小事而情绪久久 不能平息，或由于情绪反应过于强烈而后悔 会伤了和气。
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精神科检查
意识清晰，饮食可、夜眠差，接触不合作，数 问一答，思维内容不暴露，时有自语，表现紧 张不安，大汗淋漓，病史提供存在冲动紊乱行 为，情感不协调，自知力缺乏。
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初步诊断为： 1、精神分裂症；2、紧张状态。
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2016-3-15 17:30
患者今由家属送入病房，表现乱语，紧张， 大汗淋漓，下巴不停抖动，问答不切题，接触 不合作并存在冲动行为，遵医嘱给予四根保护 带约束于床，并给予急查血常规、生化。遵医 嘱给予补液保肝对症治疗。中餐进食1/2份，晚 餐拒进。遵医嘱明晨行MECT治疗。
紧张状态的护理
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夏雯娟
2016.3.18
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一、病史回顾
二、相关知识
三、护理诊断及措施
四、健康教育
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一、病史回顾
姓名：丁冠华 床号：096
性别：男
年龄：18岁
因情感冷淡，多疑眠差，冲动毁物，自 伤等4年余，突发冲动1天于2016年3月 15日由家属第三次送至我院治疗
3、加强与病人的沟通，与病人建立信任的护患关系， 做好心理护理分散冲动意念，允许病人有哭泣、纠 缠等情绪的发泄行为
4、置于工作人员的视线内，遵医嘱及时调整治疗方 案，加强精神症状的控制，必要时专人看护或予保 护性约束。
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P2 1、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑 2、保持皮肤清洁干燥：①出汗较多及大小便污染后
继约束于床，表现尚安静，接触欠合作，表现 紧张，全身发抖，偶额头出汗。本班协助小便 数次，尿床一次。15:00测体温37.7℃，余正 常。中餐拒食，晚餐进食两口米饭，饮牛奶 500ml。
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定义：
二、相关知识
紧张状态为张弛自调节障碍，是一种症 状或病 理状态，是病因造成的结果，而不是 患病的原因。