腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素

腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素
目的筛选腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素。

方法择期全身麻醉下行腹膜腔镜手术患者350例，年龄≥18岁，ASA分级1级或Ⅱ级，手术类型为普外科或妇科腹腔镜手术。

根据患者术毕或术后第1w是否发生，将其分为血栓组和非血栓组。

记录患者年龄、体重指数、性别、合并疾病、手术体位、气腹针穿刺次数、手术时间、气腹压。

采用Logistic回归分析法筛选的危险因素。

结果350例患者中8例因手术原因中转开腹手术，术后13例发生下肢深静脉血栓，发生率为3.2%。

Logistic回归分析结果显示：手术时间≥4 h、气腹压≥20mmHg、头高脚低位为腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素（P ＜0.05）。

结论手术时间≥4 h、气腹压≥20mmHg、头高脚低位为腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素。

标签：腹腔镜；并发症；危险因素
腹腔镜手术因其出血少、创伤小、术后康复快等原因，越来越多的普外科或妇科手术在腹腔镜下完成，下肢深静脉血栓是其术后严重并发症之一，一旦发生其可能导致肺栓塞，致死率极高。

研究腹腔镜手术患者术后深静脉血栓形成具有积极的临床意义。

其发生机制目前尚不明确，筛选筛选腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素为临床预防提供重要的理论依据。

本研究拟筛选腹腔镜手術患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素。

1资料与方法
1.1 一般资料本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

择期全身麻醉下行腹腔镜手术患者350例，年龄≥18岁，ASA分级1级或Ⅱ级，性别不限，肝肾和神经系统功能未见异常，无药物过敏史，术前无下肢深静脉血栓形成。

1.2 方法患者无术前用药。

入室后监测ECG、BIS、SpO2、HR和BP，开放外周静脉。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg，插入气管导管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，I：E 1：2，FiO2100%，维持PETCO2 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

开放右颈内静脉通路，行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。

麻醉维持：静脉输注异丙酚4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·h-1、间断注射维库溴铵，维持BIS值为45～60。

术中维持血流动力学稳定（降低超过基础值20%，给予去氧肾上腺素，升高超过基础值20%加深麻醉），术中Hb<7 g/L，输注悬浮红细胞液，根据术中凝血指标指导输注血浆。

手术结束后患者清醒拔除气管导管。

术后采取常规措施预防下肢深静脉血栓形成：卧床时抬高下肢，多做下肢的主动或被动运动，尽早下床活动，多做深呼吸和咳嗽动作等。

1.3 人工气腹的建立建立气腹方法为腹膜腔隙内冲入CO2，根据手术要求
调整充气压力，最高为25mmHg。

1.4 不良反应的观察术毕及术后第1w内每天由超声科医师行双下肢深静脉扫描。

记录围术期可疑危险因素：年龄、体重指数、性别、合并疾病、手术体位、气腹针穿刺次数、手术时间、气腹压。

1.5 统计学资料采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s），组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验，组间比较差异有统计学意义的因素进行Logistic多元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
350例患者中8例因手术原因中转开腹手术，术后13例发生，发生率为3.2%。

与非血栓组比较，血栓组年龄、体重指数、性别构成情况、气腹针穿刺次数、手术时间、手术体位、气腹压差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论
本研究结果表明，手术时间≥4 h、气腹压≥20mmHg、头高脚低位为腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素。

正常人体下腔静脉压为2～5mmHg，腹腔镜手术由于腹内压的增加，腔静脉回流受阻，从而使下肢静脉管腔增大，血流速度减慢。

研究表明，气腹压为11～15 mmHg时股静脉直径增大至11mm，压力增至15.5 mmHg，股静脉血流速度峰值减至8.5mm/s[1]。

LDO等[2]研究表明术中由平卧位改为头高脚低位后，股静脉截面积和血流速度减慢较平卧位更为明显。

NGUYEN等[3]实验研究表明，气腹可引起股静脉截面积增加，股静脉血流速度峰值下降。

长时间的手术过程中，气腹可引起血液凝固性改变也是导致下肢深静脉血栓的形成的危险因素。

腹腔镜手术可引起血液凝血、纤溶的变化。

Caprini等[4]报道腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高。

Nguyen等[5]的研究认为，腹腔镜手术和开腹手术后均存在血液高凝状态，但开腹手术后的血液凝固性更高。

Prisco等[6]报道腹腔镜胆囊切除术后凝血因子I、II水平显著增高，但低于开腹手术。

Dexter等[7]认为两种手术间无区别，术后凝血因子I、II及D一二聚体增高水平相同。

肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而引发凝血过程高碳酸血症、酸中毒，也可能使内皮功能紊乱，使血栓危险性增大，这种血液凝固性的改变与手术时间呈正相关。

综上所述，手术时间≥4 h、气腹压≥20mmHg、头高脚低位为腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓形成的危险因素，腹腔镜手术应降低气腹压，尽量缩短手术时间，减少头高脚低的持续时间，避免腹腔镜手术患者术后下肢深静脉血栓的形成。

参考文献：
[1]Christen Y，Reymond MA，V ogel JJ，et al. Hemodynamic effects of intermittent pneumatic compression of the lower limbs during laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1995，173（4）：395-398.[2]Ido K，Suzuki T，Kimura K，et al. Lower-extremity venous stasis during laparoscopicc holecystectomy as assessed using color Doppler ultrasound.Surg Endosc，1995，9：310-313.
[3]Nguyen NT，Cronan M，Braley S，et al. Duplex ultrasound assessment o
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[4]Caprini JA，Arcelus JI，Laubach M，et al. Postoperative hypercoagulability and deep -veint hrombosis after laparoscopic cholecystectomy .Surg Endosc，1995，9 （3）：304-309.
[5]Nguyen NT，Luketich JD，Shurin MR，et al. Coagulation modifications after la paroscopic and open cholecystectomy in a swine mode1.Surg Endosc，1998，2 ：973-978.
[6]Prisco O，De Gaudio AR，Carla R，et al. Videolaparoscopic cholecystectomy induces a hemostasis activation of lower grade than does open surgery.Surg Endosc，2001，1 4（4）：170-174.
[7]Dexter SP，Griffith JP，Grant PJ，et al. Activation of coagulation and fibrinolysis in open and laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，1996，10：1 069-1074.
編辑/王海静。