临床药师干预神经内科598条不合理用药医嘱的帕累托图分析

Strait Pharmaceutical Journal Vol33No52021
临床药师干预神经内科598条不合理用药医嘱的帕累托图分析
邓惠容，常惠礼,成凤英，邓欣，江晟，麦露丝，张莹（广州医科大学附属第六医院清远市人民医院药学部，广东清远911518）
摘要：目的基于帕累托图分析，了解临床药师干预神经内科不合理用药医嘱的情况，为临床合理用药提供参考。

方法临床药师通过参与临床查房、临床医生工作站、审方系统及合理用药管理系统对神经内科医嘱进行当面、电话或系统反馈的事前、事中及事后干预。

结果2215年1月至2219年12月临床药师共干预神经内科598条医嘱。

其中562条干预成功，干预成功率为93.65%。

帕累托图分析结果显示，14项不合理用药医嘱类型中，给药方案不适宜、重复用药、给药频次不当、用药禁忌症、溶媒及配置浓度不适宜、药物相互作用及给药剂量不当为主要因素；疗程不适宜、联合用药不适宜为次要因素；适应症不适宜、超说明书用药、配伍禁忌、剂型及给药途径不适、不良反应为一般因素。

38条医嘱干预不成功，原因包括:①医生未引起重视;②电话干预，医生未及时修改医嘱或事后忘记修改医嘱；③医生坚持医嘱，不修改医嘱。

结论采用帕累托图分析不合理用药医嘱情况，可直接发现主次要因素,便于有效针对性地进行干预，临床药师多参与临床查房，对医生进行面对面沟通干预不合理用药医嘱，并及时全科反馈不合理用药医嘱，增加合理用药培训次数，能有效提高合理用药水平。

关键词：临床药师；神经内科；不合理用药；医嘱；帕累托图
中图分类号:R999.6文献标识码:B文章编号：1505-3769（2221）-09-0159-03
医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的一种有力手段,可以及时纠正和杜绝临床已发生或潜在的不合理用药现象⑴。

本文就临床药师参与神经内科医嘱审核，干预不合理用药医嘱进行分析，为神经内科临床合理用药提供参考。

1资料与方法
临床药师根据药品说明书、《新编药物学》（17版）、《抗菌药物临床应用指导原则（2215年版）》和相关临床指南等参考文献结合患者基础疾病、肝肾功能等具体情况，通过参与临床查房、临床医生工作站、审方系统及合理用药管理系统对神经内科医嘱进行当面、电话或系统反馈的事前、事中及事后干预。

将干预的不合理用药医嘱按项目进行分类，共5项，并按构成比降序排列。

以不合理用药项目为横坐标，分别以不合理医嘱例次为纵坐标做直方图，以累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图相结合，绘制帕累托图。

2结果
2.1干预结果2015年5月至2015年12月临床药师共干预神经内科598条医嘱。

其中569条干预成功，干预成功率为9
3.65%。

2.2不合理医嘱类型不合理用药医嘱类型分布（见表
帕累托图分析结果显示，不合理用药医嘱类型中，给药方案不适宜、重复用药、给药频次不当、用药禁忌症、溶媒及配置浓度不适宜、药物相互作用及给药剂量不当的累计构成比在0~ 80%区间，为主要因素，记为A类;疗程不适宜、联合用药不适宜的累计构成比在80%-90%区间，为次要因素，记为B 类;适应症不适宜、超说明书用药、配伍禁忌、剂型及给药途径不适、不良反应的累计构成比在90%-100%，为一般因素，记为C类（见图5。

3讨论
3.1干预成功不合理用药医嘱分析
3.1.1给药方案不适宜:例如帕金森患者出现幻觉,使用奥氮平6mg,p u,q a治疗，《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍表5不合理用药医嘱类型分布
编号不合理用药类型
例次
数
构成比
（%）
累计
构成比
（%）
因素
类型5给药方案不适宜m2662626626A 2重复用药96KU45646A 3给药频次不当866360600A 4用药禁忌症49865968659A 6溶媒及配置浓度不适宜48860399622A
9药物相互作用46668964608A
6给药剂量不当38963680643A 8疗程不适宜32663686669B 9联合用药不适宜26466290630B 50适应症不适宜29463694696C 55超说明书用药152********C 52配伍禁忌8563498649C 53剂型、给药途径不适宜6068499633C 54不良反应40696500600C
的诊断标准及治疗指南》⑴及《中国帕金森病治疗指南（第三版）》均不推荐奥氮平用于帕金森病的精神病性障碍，会加重帕金森运动症状，且对幻觉作用较差，临床药师建议改为喹
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海峡药学2921年第33卷第5期
硫平或氯氮平。

另外如脑梗死患者，肝肾功能均正常,肠外营养氨基酸选用复方氨基酸注射液(9AA)、复方氨基酸注射液(1AA)或复方氨基酸注射液(20AA)，临床药师建议选用复方氨基酸注射液(1AA)。

癫痫患者合并肺部感染,初始经验治疗选用喹诺酮类如左氧氟沙星注射液，喹诺酮类抗菌药物会增加癫痫发作，应慎用。

脑梗死合并肾功能不全,肌酐清除率小于34mL•mid7的患者，他汀类药物选择瑞舒伐他汀等。

3.I i2重复用药:例如脑梗死患者同时使用注射用血栓通和脑栓通胶囊，二者均为活血化瘀药物,药理作用相似，重复用药。

又如头痛患者，医嘱同时开具塞来昔布胶囊及双氯芬酸双释放肠溶胶囊,二者均属于非甾体类解热镇痛药物,重复用药。

癫痫患者合并肝功能损害，同时使用异甘草酸镁注射液和甘草酸二胺肠溶胶囊，两种均为甘草酸类抗炎保肝药，重复用药。

3.7.3给药频次不当:例如用药频次过少，特发性面神经麻痹患者使用注射用阿昔洛韦05gpvgt U qd,阿昔洛韦半衰期短为6.57应q8h给药才能维持有效的浓度。

用药频次过多,例如脑出血、高血压患者,使用左旋氨氯地平片6.5mg, po,bid,左旋氨氯地平半衰期长，为35~547)日-次即可。

缓控释制剂如丙戊酸钠缓释片504mg,po,tid,应、日1~2次给药，硝苯地平控释片34mg,po,tid,应1日1次给药。

3i X4用药禁忌症:例如癫痫全面强直阵挛发作患者使用曲克芦丁脑蛋白水解物注射液4mL,ogt U qd,癫痫大发作或癫痫持续状态患者禁用曲克芦丁脑蛋白水解物注射液,会增加癫痫发作的次数。

帕金森患者有前列腺肥大，使用苯海索抗震颤。

苯海索会加重前列腺肥大患者尿潴留，前列腺肥大患者禁用。

偏头痛患者合并抑郁症，使用氟桂利嗪胶囊5mg, po,q/预防偏头痛发作，抑郁症患者禁用氟桂利嗪，可能加重抑郁症状。

3.7.5溶媒及配置浓度不适宜:例如溶媒量不足，脑梗死患者使用纤溶酶降纤维蛋白治疗，予NS250mL+注射用纤溶酶200iu,ivgtt,qd,纤溶酶200in应加到540mL的NS或5% GS中。

溶媒量过多,如急性脑梗死患者使用依达拉奉注射液清除自由基，用法用量为NS250mL+依达拉奉注射液34 mg,ivgt u bid。

说明书提示依达拉奉注射液1次34mg,1日6次，加入适量的生理盐水中稀释后静脉滴注,34mo内滴完，2501L溶媒量过多,34min内不能滴完，54mL即可。

配置浓度不适宜，如脑梗死患者使用复方氨基酸注射液(18AA) 200mL+丙氨酰谷氨酰注射液54mL,ivgtuqd肠外营养治疗,1体积的丙氨酰谷氨酰注射液应溶于至少5体积的载体溶液，该患者使用的配置比例为、：4,浓度过高。

3i1.2药物相互作用:例如急性脑梗死患者,使用氯毗格雷抗血小板聚集，同时使用奥美拉唑肠溶胶囊或注射用艾司奥美拉唑钠预防应激性溃疡，奥美拉唑及艾司奥美拉唑为CYP6C17强抑制剂，抑制氯毗格雷代谢为活性产物，降低其抗血小板作用，建议改为泮托拉唑。

另外如帕金森患者使用了司来吉兰抗帕金森治疗,入院后考虑患者抑郁状态,医生予艾司西酞普兰片4mg,po,qd抗抑郁治疗，司来吉兰不能与SSRI类药物合用,会发生5-羟色胺综合征，建议医生改为普拉克索4i15mg,po,tid抗抑郁治疗。

3.X2给药剂量不当：给药剂量过大,如脑梗死合并肺部感染、慢性肾功能不全CKD3期患者使用亚胺培南西司他丁1 g,ogtt,q8h抗感染，临床药师计算患者肌酐清除率为46i93 mL•mid、，患者使用亚胺培南西司他丁最大剂量为4i75g, ivgk,q87干预后医生改为亚胺培南西司他丁05g,ivgtt,q8 7剂量过小,如腔隙性脑梗死患者合并社区获得性肺炎，肾功能正常,予左氧氟沙星注射液4i3g,ivgteqd抗感染治疗,左氧氟沙星注射液用于治疗社区获得性肺炎推荐剂量为4i5 g,2gtt,qd,
4.3g剂量过小”
3.7.3疗程不适宜:例如疗程过长，急性脑梗死患者使用依达拉奉注射液达1天，依达拉奉注射液1个疗程为1天以内，患者使用了1天仍未停药。

医院获得性肺炎患者，使用头抱哌酮舒巴坦抗感染,患者已7天无发热、咳嗽、咳痰等，感染指标均正常，仅肺部CT见双下肺少许炎症未吸收,使用头抱哌酮舒巴坦已达25天，疗程过长”
3i1.2联合用药不适宜:无指征联合用药，例如急性脑梗死患者，入院NIHSS评分为8分，予阿司匹林肠溶片44mg,po, qd联合氯毗格雷片75mg,po,qd抗血小板治疗，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南201》推荐未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分W3分、，在发病20h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯毗格雷)并维持aid,有益于降低发病90d内卒中复发风险,但应密切观察出血风险((级推荐,A级证据、5〕”该患者NIHSS评分为3分，为中度卒中，使用双联抗血小板治疗不适宜。

联合用药品种不适宜，例如脑梗死、高血压3级很高危组患者，使用贝那普利片4mg,po,qd、缬沙坦胶囊84mg,po,q d降压治疗，《高血压合理用药指南》目前不推荐ACEI+ARB类降压药物联合治疗,有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用5〕。

临床药师建议停一种降压药物，改为其他类型如钙离子拮抗剂氨氯地平等降压治疗。

医生采纳,停贝那普利片,改为氨氯地平片5i O'P o,/、降压治疗。

3.I.74适应症不适宜:例如脑梗死后遗症患者使用依达拉奉注射液治疗，依达拉奉注射液适用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能改善，患者为脑梗死后遗症期，适应症不适宜。

癫痫全面强直阵挛发作患者使用丁苯酞软胶囊，丁苯酞软胶囊用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中，该癫痫患者使用无适应症。

3.7.71超说明书用药:超剂量给药，例如54岁的躯体化障碍、睡眠障碍患者，使用右佐匹克隆片4i5mg,po,q/改善睡眠治疗，右佐匹克隆片成人日剂量最大为3mg。

78岁焦虑抑郁患者服用氟哌噻吨美利曲辛片，早、中午各-片，说明书推荐老年人早上服用、片即可。

3.7.76配伍禁忌:例如右侧丘脑出血并破入脑室患者血钾低，予4%GS504mL+4%氯化钾注射液4mL+水溶性维生素粉针1瓶ogt/qd补钾治疗，水溶性维生素不能与电解质配伍，易形成不溶微粒，医生采纳干预建议，改为4% GS504iL+14%氯化钾注射液14mL治疗。

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Strait Phaubcepticaf Jonmal Vol33No52221
3.7.13剂型、给药途径不适宜:例如剂型不适宜，低钾血症患者，予02%氯化钠注射液504mL+氯化钾溶液1mL, Ogttpt补钾治疗，氯化钾溶液为口服制剂，干预后改为14%氯化钾注射液1mL。

给药途径错误，如Wernoke脑病患者予维生素B-注射液54mg,po,tid治疗,维生素B-注射液应肌注，及时干预后予改为维生素B-注射液54mgpm,tid治疗。

3.I.1不良反应:例如视神经脊髓炎患者，入院后查肝功能不全,予加用注射用复方甘草酸苷3瓶ogt/qd护肝后患者出现全身瘙痒,无皮疹，临床药师考虑不排除注射用复方甘草酸苷不良反应,建议停用,改为其他护肝药物，医生采纳，予改为注射用还原型谷胱甘肽X3g,ogt u qd护肝后，患者未再出现瘙痒不适。

癫痫部分性发作患者既往服用阿米替林有过敏史,表现为全身皮疹,医生拟用卡马西平
4.I g,yo,Od抗癫痫治疗，临床药师考虑卡马西平与阿米替林结构类似，可能有交叉过敏,建议医生予患者行HLA-P*106基因检测，预判患者使用卡马西平后发生毒副作用StevevRohvon综合征和中毒性表皮松解症的风险，结果提示为HLA-B*106基因(+、，发生毒副作用StevexsEohvox综合征和中毒性表皮松解症的风险较高，医生改为左乙拉西坦片4i5g,po,bO抗癫痫治疗，患者癫痫控制可，未发生不良反应。

3.2干预不成功不合理用药医嘱分析598条不合理用药医嘱中有38条医嘱干预不成功,例如重复用药，脑梗死合并肺部感染患者，同时使用NS44mL+注射用氨漠索34mg, ivgttpd及氨漠索片60mg,po,tid化痰治疗。

给药剂量不当，如74岁偏头痛患者，使用氟桂利嗪胶囊4mg,po,q/预防治疗，说明书推荐65岁以上患者每晚-粒(5mg),患者使用剂量过大。

联合用药不适宜，如43岁脑梗死合并社区获得性肺炎的患者，初始经验治疗予头抱咲辛X5g,ivgt U q1h联合左氧氟沙星注射液4i5g,ogt U qd抗感染治疗,社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，初始经验用药单用头抱咲辛即可，联合使用左氧氟沙星无指征。

干预不成功的原因包括:①系统弹框提醒干预，医生未引起重视;②电话干预,医生未及时修改医嘱，或事后忘记修改医嘱；③医生坚持医嘱,不修改医嘱。

333总结与体会医嘱审核是临床药师工作的重要内容之一，也是保障患者用药安全、有效的具体体现。

医嘱审核中发现医生不合理用药医嘱的原因，主要与医生对部分药物适应症、用法用量、配伍禁忌、溶媒选择、禁忌症、相互作用、不良反应及联合用药指征等不熟悉，或开具医嘱时药物剂型选择错误、忘记已开具的医嘱导致重复医嘱等有关。

临床药师作为医疗团队的一员，可以发挥自身专业优势，及时干预医生不合理用药医嘱，临床医生对临床药师的接纳程度较高，基本都能接受临床药师的干预意见,及时修改医嘱。

但部分医嘱未干预成功，可能与临床药师的干预方式相关，如用系统干预或电话干预后未追踪及随访医嘱的情况，或临床药师干预的理由及依据不充分，或沟通能力如语言表达不适当有关。

实践中证明与医生当面沟通是最有效的方式，临床药师应更多的时间参与到临床查房中，发现不合理医嘱及时和医生当面沟通,确保干预有效。

另外在干预的不合理医嘱中，较多同样的问题反复出现，考虑与临床药师对发现的问题未及时在全科进行反馈及缺少合理用药培训有关。

因此，临床药师应增加在临床科室中进行合理用药培训及问题反馈的次数，减少或避免同样的不合理用药现象的发生，提高临床合理用药水平。

参考文献
〔4刘朋朋，赵环宇,宋智慧.临床药师参与医嘱审核及分析4〕.中国医药导报,294,62(2)：15E38.
5〕中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南4〕.中华神经科杂志, 2215,06(1：5632i
3〕中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第三版)5〕.中华神经科杂志，224,(6)：428-435.
4〕中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组・中国急性缺血性脑卒中诊治指南2715〕.中华神经科杂志,0618,319)：666382i
3〕国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会・高血压合理用药指南4〕中国医学前沿杂志(电子版),0615,16):2234.
生物电阻抗分析法在全身浮肿患者中的药学实践
刘培培、，冯赵慧子2*(X赣南医学院第一附属医院药学部，江西赣州371006；2.赣州市人民医院康复医学科，江西赣州371006)
摘要：目的探讨生物电阻抗分析法在浮肿患者中的作用，体现营养支持药师在个体化营养治疗中的作用。

方法营养支持药师参与综合营养风险评估及个体化营养支持治疗过程。

该患者由于胰十二指肠切除术后腹胀、全身浮肿，营养支持药师根据其病情，通过生物电阻抗分析法的两次测定结果，确定该患者存在营养风险，需要进行营养支持治疗，营养支持药师通过多次调整营养药物，制定个体化的营养支持治疗方案。

结果临床医师采纳了营养支持药师的建议，患者临床症状改善、营养状况良好、康复出院。

结论在临床实践中，患者的营养状况变化远比正常人复杂，浮肿患者亦是如此，营养支持药师作为医疗团队中的一员，发挥自身专业优势，通过生物电阻抗分析法，对患者营养状况进行综合
通讯作者:冯赵慧子。

职称:主治中医师
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