PICC导管头端定位与并发症处理

左侧入路PICC导管的头端位置
经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁， 所以，应该留有足够的长度
PICC导管头端位置异常
左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉
PICC导管头端位置异常
左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的骨下静脉
PICC导管头端位置异常
MATERIALS AND METHODS The catheters were inserted in the brachial or basilic veins under ultrasonographic guidance with the upper extremity in a 90° abducted position. A flexible, radiopaque ruler wasthen placed on the anterior chest and digital images were obtained with the arm abducted and adducted in a similar phase of quiet respiration. Catheter tip movement was measured with use of the radiopaque ruler and fixed, bony anatomic landmarks.
PICC 导管脱落至肺动脉
PICC 导管脱落至心脏，介入方法取出
临床研究
上肢的内收和外展对PICC影响
目的：研究患者上肢由外展(abduction)变为内收 (adduction)时，PICC导管头端的位置是否发生显著的移 位
材料与方法：患者上肢成90度外展，在超声导引下，PICC 导管从肱静脉或贵要静脉置入。患者前胸放置一根不透x线 的标尺，患者在平静呼吸下，摄取数字式正位胸片，患者 上肢从外展到内收后，拍摄另一张胸片。利用不透x线标尺 和固定的骨性标志，测量导管头端的移位情况
1) clavicle (2) rib, (3) aortic knuckle, (4) right atrium, (5) right ventricle, (6) left ventricle, (7) left atrium, (8) carina, (9) right bronchus, (10) left bronchus, (11) diaphragm, (12) trachea, (13) lungs.
静脉血栓形成的部位
Table 1. Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central catheters in 51 patients
PICC 导管置入后的间隔时间
Figure 1. Interval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upper extremity venous thrombosis for all case patients.
注册护士PICC team 3-4Fr Bard 单腔 PICC导管 严格的无菌操作和置入后胸片检查确定导管头端的位置
上肢静脉血栓( UEVT)
上肢表浅静脉血栓
血栓累及：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉
上肢深静脉血栓
血栓累及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉
治疗措施
肝素静脉输注，继而口服华法林 口服华法林 皮下注射肝素 溶栓或血栓切除 腔静脉滤器植入 观察
Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA; et al. Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters: A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience. Clin Infect Dis 2002.
PICC导管头端定位与并发症处理
杨正强 江苏省人民医院 介入放射科
PICC导管的影像学评估内容
PICC导管技术的相关解剖
上腔静脉 气管隆突 右心房
静脉投影与X线骨性标记
导管走行 导管头端位置
PICC导管技术的相关解剖
前臂正中静脉 头静脉 贵要静脉 肱静脉 腋静脉 锁骨下静 脉
在儿童和青年人群中，气管隆突 下方2个椎体是CAJ 的位置
－J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 –365
PICC 经左 侧入路， 导管头端 位置偏高
PICC导管头端位置位于RA
肝癌患者，PICC导管头端位于RA内，随血流钟摆运动
熟悉心血管在胸片上的投射影像
RESULTS Sixty-one consecutive PICCs were placed and evaluated during the study period (eight patients were excluded). Thirtythree catheters were placed from the right arm and 20 from the left. Overall, 43 moved caudally, seven moved cephalad, and three did not move with movement of the arm from abduction to
A skilled-nursing facility（高级保健所）
We speculate that these patients, who usually required help with their daily activities and with antibiotic administration, had decreased mobility in their upper extremities, which predisposed them to develop VT
右肋间后静脉 食管静脉 支气管静脉 半奇静脉 副半奇静脉 奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一
Azygos vein
正位胸片上的常用标记
(1) 锁骨 (2) 肋骨 (3) 主动脉球 (4) 右心房 (5) 右心室 (6) 左心室 (7) 左心房 (8) 隆突 (9) 右主支气管 (10) 左主支气管 (11) 横膈 (12) 气管 (13) 肺
上肢的内收和外展对PICC影响
结果：研究期间，61例患者接受了PICC导管置入，8例不包 括在最终的研究之列。33例从右侧上肢，20例从左侧上肢 置入PICC。最后，当上肢从外展位置回到内收位置时候， 43例向足侧移动，7例向头侧移位，3例没有发生移动。对 于那些向足侧移位的患者，平均移动的距离21mm（2－ 53mm)。右侧上肢比左侧上肢更倾向与移位。但是，没有获 得统计学上的支持（p=0.29)
中心静脉解剖示意图
颈内静脉 颈外静脉 右侧头臂干 上腔静脉
右心房与右心耳
Right atrium and Right atrial appendage
右心耳
下腔静脉（ICV），下 位峡部（CTI）室上嵴 （SVC),主动脉（AO),以及 右室流出道（ROVT）
可见房室交界区水平的右心 耳 （ R A A ) 和 左 右 心 房 （ RA
picc导管置入的导向方法透视导引放置导管头端能够随时调整到位性价比差床边picc后胸片blindly再胸片简便whichmoreadvantageous床边picc插管成功率完全没有picc放置后线点片检查材料与方法14monthperiod20002001698例患者843picc导管置入男463682次静脉抗生素给药114静脉补液和抗高血压药物45例肠道外营养例化疗picc头端位于上腔静脉任何地方都为中心静脉导管头端位于上23者也认为是中心静脉但是需要调整到下13为理想svc上界右侧气管支气管角下界为心脏右侧缘稍凹陷处14右心房2614颈静脉13锁骨下静脉9腋静脉8贵要静脉头静脉其他11不成功5whichaccesswheretipwhichaccesswheretip结果儿童的picc导管放置采用床边置管方式858753843需要进行重新调整在间断透视导引picc导管到位率更高讨论文献报道成人中床边方式picc导管到位率4499儿童的静脉管径小文章对中心静脉的严格定义smilebetterlifethankyouyourattention
正位胸片上的心血管投射影像
中心静脉导管头端的理想位置
British Journal of Anaesthesia,96 (3): 335–40 (2006)
SVC,Cavoartial Junction ，略低于气管隆突，高于心影轮廓？
右侧入路PICC 导管的头端位置
经右侧置入的PICC导管， 导管容易达到与上腔静脉平行
PICC 静脉血栓形成低相关因素
导管头端的位置
高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞
静脉炎（手术操作、化疗药物）
两性霉素B 在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性 渗透压与静脉炎的风险
<450 mOsm/L 低风险 450-600m Osm/L 中等风险 >600mOsm/L 高风险
上肢的内收和外展对PICC影响
结论：在置入PICC导管时，当上肢从外展到内收时，导管 头端更容易向足侧移位。58％以上的患者PICC导管移位20 mm以上，这种改变需要在最终导管头端定位时候考虑到
上肢的内收和外展对PICC影响
PURPOSE This study examines whether the tip of peripherally inserted central catheters (PICCs) moves significantly with changes in arm position from abduction to adduction.
and LA)
右前斜位
左前斜位
Right atrial appendage
右心耳
界嵴（TC）把上腔静脉（SCV） 与右心耳(RAA）分开 界嵴还把右心房分为后方的平 滑壁和前方的梳状肌部
－J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 –365
Cavoatrial Junction
胸片上SVC的边界不易明确 骨性标记
第5和6 胸椎
锁骨下界
第3、4肋骨、肋间隙
气道标记
右侧气管主支气管角 气管隆突
PICC 导管的头端位置
气管隆突做为标记更方便
PICC的相关并发症
穿刺部位的血肿 右心房血栓与肺动脉栓塞 导管断裂，游离 感染
PICC相关的静脉血栓
基本资料
1994-1996年，34个月期间，2063例PICC 置入
Indications for PICC placement included soft-tissue and bone infections (for 35% of placements), endocarditis and bloodstream infections (for 15% of placements), intraabdominal infections (for 9% of placements), and cytomegalovirus prophylaxis or viremia (for 8% of placements)
PICC导管头端进入内乳静脉
文献中外置中央型导管的头端位置
CVC 导管头端的位置
On a plain chest radiograph, a point two vertebral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults, irrespective of patient age, sex, height, weight, or body surface area.
出现血栓后的处理
Table 2. Therapy administered to 51 patients with 52 peripherally inserted central catheter (PICC)–related venous thromboses
PICC静脉血栓形成的相关因素
Table 3. Univariate logistic regression analysis of the demographic characteristics and risk factors of patients with peripherally inserted central catheter–related venous thromboses.
腔静脉与心房交界（CAJ)
SVC 的起源 气管隆突 右心缘 右侧主支气管 腔静脉心房交界
－J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 –365
奇静脉
肺门上方汇入上腔静脉
在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸 主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕 右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：