椎体成形术的进展

椎体成形术的进展

【关键词】椎体成形术

椎体成形术经过数十年的临床研究与实践，已从传统手术发展到当今的微创手术，特别是经皮椎体成形术及经皮后凸成形术，已取得了很好的临床疗效，并成为治疗疼痛性椎体损害的一种常用方法。其手术方法、器械、定位设备、灌注材料等也一直处于改进完善中。

经皮椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty，PVP)，和经皮后凸成形术(pereutaneous kyphonplasty，PKP)是近年来发展起来的脊柱微创技术，目前该技术已广泛用于治疗椎体的多种良恶性病变。

1 概况

椎体成形术(vertebroplasty，VP)即向病椎内注入骨水泥或其它骨材料，以达到止痛和增加病椎力学强度的目的。

最初椎体成形术被用于脊柱骨折的开放性手术中，骨浆作为填充材料，但其并不能立即重建椎体的强度与稳定性，后逐渐被骨水泥所替代。目前如椎体严重爆裂骨折或伴随脊髓神经根损伤压迫等情况，仍需在开放手术中行椎体成形[1]。

1987年，第1例经皮椎体成形术(PVP)被报道用于治疗椎体血管瘤。随后其逐步用于脊柱肿瘤、骨质疏松等引起的顽固性疼痛，并取得较好的临床效果。PVP即在影像设备监视下，经皮穿刺，将一定内径的套管针通过椎弓根或根外刺入椎体，并注入骨水泥等材料，达到增强椎体强度和稳定性，缓解疼痛，部分恢复椎体高度的目的。

尽管PVP临床效果满意，但存在注射困难、骨水泥渗漏高、后凸

畸形改善差等缺点。20世纪末期，一种可膨胀性球囊被用于PVP中，即最初的经皮后凸成形术(PKP)。为进一步减低并很好控制注射压力，VP引用螺杆系统注射。最早用于PKP的是Kyphon球囊，但其扩张定向性较差、操作复杂、价格昂贵。2004年，以色列Disc O Tech公司研制的SKY椎体成形器(Sky Bone Expender system)一定程度上克服了上述的一些缺点，但并不能完全取代Kyphon球囊。PKP即通过骨扩张器在椎内膨胀，矫正病椎畸形后，再注射骨水泥等来稳定椎体。

2 手术指针及操作

2.1 适应证和禁忌证

随着技术的进步，椎体成形术的适应证在逐渐扩大，现主要用于骨质疏松、肿瘤浸润、外伤等引起疼痛性椎体压缩骨折。以下情况禁用或慎用：(1)严重压缩骨折程度>75%者，但也有学者[2]报道对压缩超过75%的病椎行Sky手术取得较好的效果;(2)椎弓根、小关节或后柱骨折，Eyheremendy等[3]报道了一种经皮椎弓根成形术(percutaneous pediculoplasty，PP)治疗伴有椎弓根骨折的骨质疏松性的椎体压缩骨折，即将PMMA注入椎弓根内以稳定椎弓根;(3)严重的爆裂骨折;(4)椎体骨折合并神经脊髓损伤;(5)内科疾病如造影剂过敏，严重心肺疾病等。

2.2 技术操作

2.2.1 经皮椎体成形术透视下，经椎弓根或根外穿刺入椎体，针尖达椎体前1/3。单侧穿刺时，尽量使针尖接近或越过椎体中线，骨水泥可在椎体对侧填充。当对侧充满欠佳时，可再行对侧椎弓根穿刺。

定位针尖位置准确后，根据椎体病损和脊柱水平注入适当(约2～10 ml)显影的糊状骨水泥，直到整个椎体充满骨水泥或注射阻力增大时停止。Kaufmann等[4]认为疼痛缓解与骨水泥量无明显相关。

2.2.2 经皮后凸成形术操作与PVP基本相同。穿刺进入椎体后，建立直径约5 mm中空通道，确认位置准确后，经通道将骨扩张器送入病椎内，扩张恢复椎体高度后，回缩骨扩张器并抽出，注入骨水泥，观察充满后停止注入。术中避免过度扩张，以免椎体爆裂。

(1)球囊扩张器：通过球囊加压系统在椎体内膨胀，使椎体局部复位并恢复椎体高度。术中将球囊放置于塌陷终板下方，抬高终板同时减少对两侧及后方的挤压，加压过程要密切注意刻度表上的读数、骨折复位和球囊与椎体的接触情况。

球囊扩张相比PVP更有利于椎体的复位，减少注射压力，降低骨水泥渗漏[5]，但①可控性差、手术时间长及适应证较PVP窄;②球囊可能破裂且价格昂贵;③矫正后凸畸形仍有限;④扩张相当于造成一次骨折，疼痛程度较大，有时需全麻。

(2)Sky骨扩张器：通过围绕轴心的高分子聚合物皱襞叠出达到扩张的作用，然后回旋装置使皱褶叠出恢复原状。术中操作即旋转其手柄使其内置的成形器膨胀后，回旋手柄使之回缩并取出。

Sky相比球囊扩张有以下优点[2，6]：①价格便宜、操作简单、可控性强;②主要在椎体垂直方向膨胀，对椎体侧壁压力小，可减少骨水泥注入对神经血管的损伤和压迫;③由远端至近端逐段膨胀的，在膨胀第一段后仍可调整其膨胀位置;④机械回复椎体前中柱的力量更大，